一、前言演講人醫(yī)學(xué)人文與溝通：臨終患者心理疏導(dǎo)溝通課件01前言前言站在護士站的窗前，望著深秋的梧桐葉打著旋兒落在醫(yī)院的青石板上，我又想起三年前那個下午——3床的張爺爺握著我的手，用嘶啞的聲音說：“閨女，我不怕疼，就是怕閉眼時，孩子們還在外地趕不回來?！蹦且豢?，心電監(jiān)護儀的滴答聲混著走廊里若有若無的消毒水味，突然讓我明白：醫(yī)學(xué)的溫度，不僅在輸液管的流速、止痛藥的劑量里，更在與患者目光交匯時的理解、傾聽里。作為從業(yè)12年的腫瘤內(nèi)科護士，我參與過近百位臨終患者的照護。這些年見過太多：有人因恐懼反復(fù)追問“還能活多久”，有人用暴躁掩蓋對生命的眷戀，有人在清醒時反復(fù)整理老照片，有人直到最后一刻仍在等待一句“對不起”或“我愛你”。當現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“治愈”逐漸退居二線，“照護”便成了最核心的命題——而照護的本質(zhì)，是用人文的溫度接住患者破碎的情緒，用溝通的藝術(shù)幫他們走完人生最后一段路。今天，我想以一個真實案例為線索，和大家聊聊臨終患者心理疏導(dǎo)溝通的實踐與思考。02病例介紹病例介紹故事的主角是68歲的李阿姨，我們科的“老熟人”。2022年3月，她因“胃癌晚期肝轉(zhuǎn)移”第三次入院，腫瘤標志物指數(shù)遠超正常范圍，CT顯示肝臟多發(fā)占位，腹腔大量積液。李阿姨是退休教師，性格要強，從前總說“我這輩子沒怕過什么”，可這次住院時，她女兒悄悄告訴我：“我媽最近總在半夜翻相冊，念叨‘當年帶畢業(yè)班時，那幾個調(diào)皮孩子現(xiàn)在該有孫子了吧’?！比朐撼跗冢畎⒁叹芙^和醫(yī)生討論治療方案，輸液時盯著天花板掉眼淚，家屬喂飯她會突然推開碗：“吃這么多，最后還不是得拉出來？”有次我給她測血壓，她突然抓住我的手腕：“小周，你說人走了之后，真的能見到先走的人嗎？”那雙手瘦得只剩骨頭，卻像要抓住最后一根浮木。病例介紹這是典型的臨終患者心理波動期。根據(jù)庫布勒-羅斯的“臨終五階段理論”，她正從“否認”（初期拒絕承認病情）過渡到“憤怒”（對治療、對命運的抵觸），而那句關(guān)于“見先走的人”的追問，已經(jīng)露出了“討價還價”的苗頭——她在用這種方式，試圖為生命尋找延續(xù)的意義。03護理評估護理評估對李阿姨的評估，我們從“生物-心理-社會”三個維度展開，歷時72小時，記錄了12條關(guān)鍵信息：生理評估030201疼痛：NRS（數(shù)字評分法）6-7分，夜間加重，口服奧施康定10mgq12h，效果一般；軀體功能：KPS（卡氏功能狀態(tài)評分）40分（生活需幫助，偶可自理），因腹腔積液導(dǎo)致呼吸困難（靜息狀態(tài)下呼吸頻率28次/分）；癥狀困擾：惡心（每日嘔吐1-2次）、乏力（持續(xù)臥床）、睡眠障礙（每晚入睡時間＞1小時，易醒）。心理評估情緒狀態(tài)：焦慮（SAS量表評分65分，中度焦慮）、抑郁（SDS量表評分58分，輕度抑郁）；核心訴求：通過3次有效溝通（每次30分鐘），發(fā)現(xiàn)李阿姨最在意兩件事：一是“希望兒子能原諒我當年為工作忽略他”（其子因童年缺失母愛，近年關(guān)系疏遠）；二是“想再給學(xué)生上最后一課”（她保存著30年前的教案，封皮都磨破了）；死亡認知：對死亡有恐懼，但更恐懼“帶著遺憾離開”。社會支持評估家庭系統(tǒng)：配偶（70歲，高血壓，情緒易激動）、兒子（38歲，IT工程師，因工作長期在外地，近1周請假陪護）；社會關(guān)系：退休前帶過的學(xué)生自發(fā)組織探病，其中3人每周固定來陪李阿姨1小時；經(jīng)濟狀況：醫(yī)保覆蓋大部分治療費用，家庭無經(jīng)濟壓力，但兒子因請假陪護產(chǎn)生收入損失。這些評估不是冷冰冰的數(shù)字，而是拼出李阿姨“生命地圖”的碎片——她的疼痛不僅在腹部，更在未說出口的遺憾里；她的憤怒不是針對家人，而是對“未完成人生”的不甘。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：預(yù)感性悲哀與感知生命即將終結(jié)、未完成心愿有關(guān)依據(jù)：李阿姨反復(fù)提及“遺憾”，睡眠障礙，情緒低落。慢性疼痛與腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢有關(guān)依據(jù)：NRS評分6-7分，止痛藥效果未達預(yù)期。無效性呼吸型態(tài)與腹腔積液壓迫膈肌有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率28次/分，主訴“胸口像壓了塊石頭”。社交孤立與軀體功能下降、對家屬表達需求障礙有關(guān)依據(jù)：拒絕家屬主動聊天，僅與學(xué)生探病時短暫交流。家庭應(yīng)對無效與家屬（配偶）情緒管理能力不足有關(guān)依據(jù)：李叔叔常因李阿姨拒絕進食而爭吵，兒子因不知如何溝通選擇沉默。這五個診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛和呼吸困難加劇了她的悲哀，社交孤立讓她的情緒無處宣泄，而家屬的應(yīng)對方式又反過來加重了她的孤獨感。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：幫助李阿姨“在有限的時間里，減少身體痛苦，緩解心理焦慮，完成重要心愿，獲得尊嚴感”。具體分短期（3-7天）和長期（至臨終）目標，措施則圍繞“心理疏導(dǎo)”與“癥狀管理”雙軌展開。短期目標（3-7天）目標1：疼痛評分降至4分以下，呼吸困難緩解（呼吸頻率≤24次/分）措施：疼痛管理：聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整止痛藥方案（奧施康定增至15mgq12h，夜間加用即釋嗎啡2.5mg），同時配合經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛（TENS），每日2次，每次30分鐘；呼吸支持：協(xié)助半臥位（床頭抬高30），間斷低流量吸氧（2L/min），指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次5分鐘），聯(lián)系超聲科行腹腔穿刺引流（首次放液800ml，緩解壓迫）。目標2：建立有效溝通渠道，引導(dǎo)李阿姨表達內(nèi)心需求措施：短期目標（3-7天）創(chuàng)造“無壓力對話”場景：選擇每日15:00-16:00（李阿姨狀態(tài)較平穩(wěn)時段），關(guān)閉電視，拉上隔簾，搬一把椅子坐在她床旁（而非站著），說：“阿姨，今天想和我聊聊什么？不想說也沒關(guān)系，我陪您看會兒云?！保皇褂谩伴_放式提問+共情回應(yīng)”：當她提到“兒子小時候總等我回家吃飯”，我問：“那時候您趕去學(xué)校，心里是不是也特別牽掛他？”（開放式提問）；她點頭后，我說：“換作是我，肯定也會又急又心疼——既想把學(xué)生教好，又怕委屈了自己孩子?！保ü睬榛貞?yīng)）。06目標1：完成兩項重要心愿（與兒子和解、“最后一課”）目標1：完成兩項重要心愿（與兒子和解、“最后一課”）措施：家庭溝通橋梁：單獨和李阿姨兒子溝通：“您媽媽現(xiàn)在最在意的，是您能聽聽她當年的無奈。她不需要‘原諒’，她需要的是‘被理解’?！币龑?dǎo)兒子主動說：“媽，我小時候不懂，現(xiàn)在當爸爸了，才知道您有多難?！边@句話說出口時，李阿姨握著兒子的手哭了20分鐘，那是她入院后第一次哭得這么“痛快”；“最后一課”實現(xiàn)：聯(lián)系李阿姨從前的學(xué)生，在病房布置黑板（用KT板代替），她躺著給“學(xué)生”們講《背影》，說到“父親的背影”時，兒子悄悄站到黑板旁，成了她“課文里的主角”。目標2：幫助家屬建立“臨終照護能力”措施：目標1：完成兩項重要心愿（與兒子和解、“最后一課”）教李叔叔“非語言安撫技巧”：比如李阿姨疼痛時，輕輕摩挲她的手背（而非反復(fù)問“還疼嗎”）；01教兒子“回憶療法”：整理李阿姨的老照片，按時間順序貼成“生命時間軸”，陪她一起回憶“帶學(xué)生春游”“兒子周歲抓周”等溫暖場景；02組織“家屬支持小組”：每周三下午，讓陪臨終患者的家屬聚在一起，分享“如何說再見”“如何接受‘無能為力’”。03這些措施的關(guān)鍵，是讓李阿姨從“被動接受照護”變成“主動參與生命敘事”——她不再是“等待死亡的病人”，而是“正在整理人生故事的講述者”。0407并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理臨終患者的并發(fā)癥，往往既是生理問題，也是心理問題。以李阿姨為例，我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥，并針對性地融入心理疏導(dǎo)：癌性疼痛觀察要點：疼痛部位（是否擴散至腰背部）、發(fā)作時間（夜間是否加重）、伴隨癥狀（是否有惡心、冷汗）、疼痛對情緒的影響（是否因疼痛拒絕溝通）。護理重點：除了調(diào)整止痛藥，更要關(guān)注“疼痛日記”里的心理線索。李阿姨曾在日記中寫：“后半夜疼醒時，覺得全世界都睡了，只剩我和疼挨著?！蔽覀儽阏{(diào)整了夜班護士的巡視頻率（每2小時輕敲房門，問一句“阿姨，需要幫忙嗎？”），讓她知道“疼痛時，有人和她一起醒著”。壓瘡風險觀察要點：骶尾部、髖部皮膚顏色（是否發(fā)紅）、溫度（是否發(fā)熱）、患者主訴（是否有刺痛感）。護理重點：翻身時和李阿姨聊天：“阿姨，咱們翻個身，就當是做個‘身體按摩’——您看，左邊躺累了，右邊肯定想‘輪到我啦’！”這種“擬人化”的溝通，讓她從“被動翻身”變成“主動配合”，也減少了因軀體暴露產(chǎn)生的羞恥感。終末呼吸困難（“瀕死喉鳴”）觀察要點：呼吸節(jié)律（是否出現(xiàn)陳-施呼吸）、痰液性狀（是否粘稠）、患者表情（是否有恐懼）。護理重點：李阿姨臨終前3天出現(xiàn)喉鳴，我們做了3件事：一是用棉簽蘸溫水濕潤她的嘴唇（避免因干燥加重不適）；二是握住她的手，貼在耳邊說：“您呼吸的時候，我跟著您一起數(shù)——呼...吸...呼...吸...”（用同步呼吸法緩解她的恐慌）；三是讓兒子輕聲說：“媽，我在這兒，您累了就睡，我陪著?！弊罱K她在兒子的歌聲里平靜離世，沒有掙扎。08健康教育健康教育臨終患者的健康教育，對象不僅是患者，更是家屬——他們需要學(xué)會“如何愛”“如何告別”。我們針對李阿姨家庭，做了3方面教育：“有效傾聽”技巧教家屬：當患者說“活著真累”，不要急著反駁“別這么想”，而是問“您覺得哪兒最累？”；當患者重復(fù)講同一件事，不要打斷“您都說過了”，而是說“我愿意再聽一遍”。李阿姨的兒子后來告訴我：“以前覺得我媽嘮叨，現(xiàn)在才明白，她是想把沒說夠的話，都留給我。”“死亡教育”普及和家屬一起看《生命的最后時刻》紀錄片，討論“死亡是生命的自然部分”“臨終患者可能出現(xiàn)的意識模糊不是‘不認人’，而是大腦在‘整理記憶’”。李叔叔起初因李阿姨“糊涂”時喊“媽媽”而難過，我們解釋：“這是她潛意識里回到了最安全的童年，是好事?！彼髞韺W(xué)會了回應(yīng)：“媽在這兒，您別怕?！薄斑z愿清單”支持幫家屬梳理患者的“微心愿”：李阿姨想再吃一次年輕時的“糖油餅”，我們聯(lián)系她常去的早餐店，讓兒子買了熱乎的送來；她想給孫子織件毛衣（雖然后來手顫得織不動了），我們便把毛線球放在她床頭，告訴她：“您摸一摸，也算織了。”這些教育不是“上課”，而是“陪伴家屬一起成長”——他們從“手足無措的照護者”，變成了“有力量的愛傳遞者”。09總結(jié)總結(jié)No.3李阿姨離開那天，窗外的陽光特別好。她兒子把“生命時間軸”照片貼在病房墻上，學(xué)生們捧著她當年批改過的作業(yè)說：“您教我們的‘人要活得有溫度’，我們一直記得?！边@讓我更