202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：脾損傷CT課件01前言前言我在急診與創(chuàng)傷外科輪轉(zhuǎn)的那三年，最常遇到的腹部閉合性損傷病例里，脾損傷占了近40%。記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“脾臟是腹腔最脆弱的實(shí)質(zhì)性器官，像個(gè)‘血囊’，外傷后10分鐘就能讓患者從清醒變成休克?！边@句話至今刻在我腦子里。脾損傷的診斷，CT是“金標(biāo)準(zhǔn)”。我曾見(jiàn)過(guò)一位28歲的摩托車事故患者，急診初診時(shí)僅主訴左上腹隱痛，血壓110/70mmHg，若僅憑觸診和血常規(guī)，很容易漏診；但CT平掃+增強(qiáng)后，包膜下一條3cm的裂隙狀低密度影，配合實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀強(qiáng)化缺損區(qū)，立刻鎖定了脾裂傷——這就是CT的“火眼金睛”。對(duì)我們護(hù)理人員而言，理解脾損傷的CT表現(xiàn)不只是為了配合醫(yī)生，更是為了在患者入院的第一時(shí)間，從影像報(bào)告中預(yù)判病情風(fēng)險(xiǎn)：比如CT提示“脾門血管損傷”，意味著可能短時(shí)間內(nèi)大出血；“包膜下血腫>50%脾體積”，提示隨時(shí)可能破裂。這些信息能指導(dǎo)我們提前備好搶救物品，調(diào)整護(hù)理觀察頻率，甚至在患者尚未出現(xiàn)典型癥狀時(shí)，就拉響“警報(bào)”。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，我接診了24歲的小周。他是外賣騎手，下午5點(diǎn)被私家車撞倒，當(dāng)時(shí)“左腰撞在路沿上”，自覺(jué)“有點(diǎn)疼但能忍”，繼續(xù)送了2單后，晚上7點(diǎn)突然頭暈、惡心，被同事送來(lái)急診。查體時(shí)，他面色蒼白，四肢濕冷，血壓85/50mmHg，心率115次/分，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）。急診血常規(guī)：血紅蛋白92g/L（入院時(shí)125g/L），提示進(jìn)行性失血。最關(guān)鍵的是急診CT——平掃見(jiàn)脾臟體積增大，輪廓不光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)條片狀低密度區(qū)（CT值35HU），包膜下見(jiàn)新月形高密度影（CT值68HU），增強(qiáng)掃描后脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均，裂傷區(qū)無(wú)強(qiáng)化，周圍可見(jiàn)造影劑外溢。CT診斷：脾破裂（Ⅲ級(jí)，根據(jù)AAST分級(jí)），腹腔積血約500ml。病例介紹我們立刻啟動(dòng)創(chuàng)傷急救流程：開(kāi)放兩路靜脈，快速輸注平衡鹽+紅細(xì)胞懸液，備血4U，同時(shí)聯(lián)系外科會(huì)診。術(shù)中證實(shí)脾上極裂傷深達(dá)髓質(zhì)，伴活動(dòng)性出血，最終行脾部分切除術(shù)。術(shù)后小周在ICU觀察24小時(shí)，轉(zhuǎn)回普通病房后，我們的護(hù)理重點(diǎn)從“救命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估小周的案例讓我深刻體會(huì)到：脾損傷的護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”，從接觸患者的第一秒開(kāi)始，就要像“掃描機(jī)”一樣收集信息。病史評(píng)估“怎么受傷的？”“受傷到現(xiàn)在多久了？”“疼痛有沒(méi)有加重？”這些問(wèn)題不是閑聊。小周受傷后繼續(xù)活動(dòng)2小時(shí)，正是包膜下血腫逐漸增大、最終突破包膜的“關(guān)鍵期”。還要問(wèn)是否有凝血功能障礙（如長(zhǎng)期服用阿司匹林）、是否既往脾大（如肝硬化患者脾更脆弱）——這些都影響后續(xù)治療方案。身體評(píng)估生命體征：血壓下降、心率增快是失血的“信號(hào)燈”，但要注意“代償期”：有些患者早期血壓正常，卻心率>100次/分，這可能是出血的早期預(yù)警。小周入院時(shí)血壓85/50mmHg，已屬失代償。01腹部體征：左上腹壓痛是脾損傷的“定位標(biāo)”，但腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張）的出現(xiàn)提示血液刺激腹膜，可能已突破包膜。小周的反跳痛不明顯，與他年輕、痛閾較高有關(guān)。02其他部位：脾損傷常合并肋骨骨折（左9-11肋），小周的胸部CT提示左側(cè)第10肋骨折，這也是受傷機(jī)制的佐證。03輔助檢查評(píng)估CT是核心，但不能只看報(bào)告結(jié)論，要學(xué)會(huì)“讀片”：增強(qiáng)：裂傷區(qū)無(wú)強(qiáng)化，若見(jiàn)造影劑外溢（“斑點(diǎn)征”），提示活動(dòng)性出血，需緊急手術(shù)；0103平掃：脾實(shí)質(zhì)密度不均（正常脾CT值40-60HU），包膜下血腫呈高密度（新鮮血）或等低密度（陳舊血）；02腹腔積血：盆腔或結(jié)腸旁溝的液性密度影，量>500ml提示中重度出血。04心理社會(huì)評(píng)估小周是家里的頂梁柱，住院后反復(fù)問(wèn)“什么時(shí)候能上班？”“脾切了影響大嗎？”——焦慮源于對(duì)疾病的未知。他的女朋友全程陪護(hù)，但經(jīng)濟(jì)壓力大（外賣沒(méi)有固定工資），這些都需要在護(hù)理中關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，小周的護(hù)理診斷可以歸納為以下幾點(diǎn)，每一條都對(duì)應(yīng)著具體的風(fēng)險(xiǎn)：體液不足與脾破裂致腹腔內(nèi)出血有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率115次/分，血紅蛋白進(jìn)行性下降（92g/L），尿量30ml/h（正常>0.5ml/kg/h）。急性疼痛與脾包膜牽拉、腹腔血液刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左上腹持續(xù)脹痛，評(píng)分6分（NRS）”，體位改變時(shí)加重。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)1依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“手術(shù)費(fèi)能不能報(bào)銷？”，入睡困難，家屬頻繁查看繳費(fèi)單。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容24.潛在并發(fā)癥：失血性休克、腹腔感染、脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染（OPSI）依據(jù)：脾裂傷伴活動(dòng)性出血（CT見(jiàn)造影劑外溢），術(shù)后腹腔置管引流（有感染風(fēng)險(xiǎn)），脾部分切除后免疫功能暫時(shí)下降。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可操作”，措施則需“分階段、個(gè)性化”。以小周為例，我們的目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分），疼痛評(píng)分≤3分，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。體液不足的護(hù)理快速補(bǔ)液：建立中心靜脈通路（CVC），根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度（小周CVP4cmH?O，予快速輸注平衡鹽1000ml/小時(shí)，后改維持）；01輸血管理：輸注紅細(xì)胞懸液時(shí)嚴(yán)格“三查八對(duì)”，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（小周未出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱）；02監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘測(cè)血壓、心率，每小時(shí)記尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)（小周術(shù)后6小時(shí)血紅蛋白升至105g/L）。03急性疼痛的護(hù)理非藥物干預(yù)：指導(dǎo)半臥位（減少腹肌緊張），用枕頭支撐腹部（降低活動(dòng)時(shí)牽拉痛），播放輕音樂(lè)分散注意力。03藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制，小周呼吸18次/分，無(wú)異常）；02評(píng)估疼痛：用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄（小周術(shù)后6小時(shí)評(píng)分5分，12小時(shí)降至3分）；01焦慮的護(hù)理信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋CT結(jié)果（“脾上有個(gè)小裂口，醫(yī)生已經(jīng)修補(bǔ)好了”），展示術(shù)后引流液（“顏色變淺說(shuō)明出血在減少”）；01心理支持：聯(lián)系醫(yī)院社工評(píng)估經(jīng)濟(jì)狀況（小周符合外傷救助政策，減免部分費(fèi)用），鼓勵(lì)女友參與護(hù)理（教她如何觀察傷口滲液）；02放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），術(shù)后第二天教他做床上肢體伸展操（轉(zhuǎn)移注意力）。03并發(fā)癥的預(yù)防失血性休克：重點(diǎn)觀察意識(shí)（小周從煩躁到安靜，是好轉(zhuǎn)信號(hào)）、皮膚溫度（四肢從濕冷轉(zhuǎn)溫暖）、引流液（術(shù)后2小時(shí)引流量150ml，后逐漸減少至50ml/天）；腹腔感染：保持引流管通暢（避免打折、受壓），觀察引流液性狀（小周的引流液從血性轉(zhuǎn)為淡紅色，無(wú)渾濁、異味），術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，正常范圍）；OPSI預(yù)防：脾部分切除患者免疫功能需3-6個(gè)月恢復(fù)，指導(dǎo)避免去人群密集處，術(shù)后1個(gè)月接種肺炎球菌疫苗（小周出院時(shí)已預(yù)約接種）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾損傷的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，有些在術(shù)后即刻出現(xiàn)，有些在出院后才顯現(xiàn)，護(hù)理人員必須“眼觀六路”。失血性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：意識(shí)（從清醒到嗜睡）、血壓（收縮壓<90mmHg）、心率（>120次/分）、尿量（<0.5ml/kg/h）、腹腔引流液（>100ml/h持續(xù)2小時(shí)）；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液、輸血，準(zhǔn)備急診手術(shù)（小周術(shù)后未出現(xiàn)此情況）。腹腔感染觀察要點(diǎn)：體溫（>38.5℃持續(xù)2天）、腹痛加重、引流液渾濁或有臭味、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；護(hù)理措施：保持切口干燥（小周術(shù)后第3天切口換藥，無(wú)滲液），遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢呋辛bid），指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口（減少震動(dòng)）。脾切除術(shù)后并發(fā)癥OPSI（暴發(fā)性感染）：多見(jiàn)于全脾切除患者，表現(xiàn)為突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、意識(shí)障礙，死亡率高達(dá)50%；護(hù)理重點(diǎn)：全脾切除患者需終身警惕感染（如感冒后及時(shí)就醫(yī)），建議接種流感疫苗、腦膜炎球菌疫苗，小周因是部分切除，風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需告知注意事項(xiàng)。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“反復(fù)講、個(gè)體化”。小周出院前，我們做了3次宣教，重點(diǎn)分階段：急性期（術(shù)后1-2周）活動(dòng)：絕對(duì)臥床3天（避免突然轉(zhuǎn)身、用力排便），3天后可床邊坐立，1周后室內(nèi)慢走（避免彎腰、提重物）；飲食：從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條）過(guò)渡，避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆類），小周因腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢（術(shù)后48小時(shí)排氣），前3天僅進(jìn)米湯；復(fù)診：出院后3天查血常規(guī)（看血紅蛋白是否穩(wěn)定），1周查腹部B超（看腹腔有無(wú)積液），CT復(fù)查視情況（小周術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，脾裂傷區(qū)已愈合）。恢復(fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）A活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、騎車），小周是外賣騎手，建議至少休息2個(gè)月再?gòu)?fù)工；B飲食：均衡飲食（多吃瘦肉、紅棗補(bǔ)氣血），避免酗酒（酒精損傷肝功能，間接影響脾）；C預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、腹痛、黑便（可能消化道出血）、皮膚瘀斑（凝血異常），立即就診。特殊指導(dǎo)（脾部分切除者）免疫管理：1年內(nèi)避免接觸傳染性疾病患者（如流感季戴口罩），出現(xiàn)咽痛、咳嗽及時(shí)就醫(yī)；藥物慎用：避免長(zhǎng)期使用抗凝藥（如阿司匹林），如需用需醫(yī)生評(píng)估；心理調(diào)適：小周曾擔(dān)心“脾切了身體變差”，我們用數(shù)據(jù)告訴他：部分切除患者免疫功能90%可恢復(fù)，消除他的顧慮。03020108總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我又翻出小周出院時(shí)的合影——他舉著“感謝醫(yī)護(hù)”的錦旗，臉上是劫后余生的笑容。這讓我更深刻地理解：脾損傷的診療是“影像+臨床+護(hù)理”的閉環(huán)。CT為我們“畫(huà)出”脾的損傷地圖，護(hù)理則是沿著這張地圖“排雷”“修