一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：主動脈瘤與主動脈夾層鑒別課件01前言O(shè)NE前言記得剛?cè)肼毿难芡饪票O(jiān)護室那年，值大夜班時接診了一位68歲的男性患者。他捂著胸口說“后背像被刀割一樣疼”，血壓200/120mmHg，面色蒼白直冒冷汗。當時帶教老師盯著CT報告說了句：“得趕緊區(qū)分是主動脈瘤還是夾層，這決定著接下來的搶救方向?！蹦且凰查g我才明白，對這兩種疾病的鑒別不僅是影像科醫(yī)生的任務(wù)，更是我們臨床護理人員必須掌握的“生命開關(guān)”——因為從患者入院的第一刻起，觀察、評估、干預(yù)的每一步都與鑒別診斷緊密相關(guān)。主動脈瘤與主動脈夾層同屬主動脈疾病，但病理機制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后截然不同：前者是主動脈壁局部擴張（如同氣球吹薄的部位），后者是內(nèi)膜撕裂后血液進入中膜形成假腔（如同衣服內(nèi)層撕開一道縫）。二者在急診中均可能以劇烈胸痛起病，若誤判可能導(dǎo)致保守治療延誤手術(shù)時機，或過度治療增加患者風險。前言作為臨床護理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成影像檢查，更要通過細致觀察、精準評估，為鑒別診斷提供第一手臨床資料，并針對性地實施護理干預(yù)。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗與典型病例，帶大家從“認識疾病”到“落地護理”，一步步理清這兩種疾病的鑒別要點與護理重點。02病例介紹ONE病例介紹先分享兩個讓我印象深刻的病例，它們像兩面鏡子，照出了主動脈瘤與主動脈夾層的典型差異。病例一（主動脈瘤）：患者張叔，72歲，有10年高血壓病史，未規(guī)律服藥。2023年3月因“上腹部隱痛1周”就診。門診查體：血壓165/95mmHg，腹部可觸及搏動性包塊，無壓痛。CTA（CT血管造影）顯示：腹主動脈下段局限性擴張，最大直徑5.8cm，管壁可見鈣化，未見內(nèi)膜片及雙腔結(jié)構(gòu)。追問病史，張叔近半年常覺“肚子里有個跳著的包”，但因疼痛不劇烈未重視。病例二（主動脈夾層）：患者李阿姨，58歲，有馬凡綜合征病史。2023年7月凌晨因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛2小時”急診入院。疼痛從胸骨后向腰背部放射，伴惡心、大汗。查體：血壓右上肢185/100mmHg，左上肢105/60mmHg（雙側(cè)壓差＞20mmHg），雙下肢皮溫涼，足背動脈搏動弱。急診床旁超聲提示主動脈增寬，CTA顯示：升主動脈內(nèi)膜撕裂，可見線樣內(nèi)膜片，真腔受壓，假腔累及胸主動脈至雙側(cè)髂動脈。病例介紹這兩個病例中，張叔的“隱痛”與李阿姨的“撕裂痛”、腹部搏動性包塊與雙側(cè)血壓差異、CTA中單純擴張與內(nèi)膜片形成，都是鑒別診斷的關(guān)鍵線索。而作為護理人員，我們在患者入院時的觀察記錄（如疼痛性質(zhì)、血壓差異、肢體灌注情況），往往能為醫(yī)生提供早期鑒別依據(jù)。03護理評估ONE護理評估護理評估是鑒別診斷與制定護理計劃的基礎(chǔ)，需從“病史-癥狀-體征-輔助檢查”四維度展開，尤其要關(guān)注與影像表現(xiàn)相關(guān)的細節(jié)。病史采集主動脈瘤多見于老年男性（60歲以上），常合并高血壓、動脈粥樣硬化、吸煙史；主動脈夾層則更“偏愛”高血壓控制不佳者（占70%）、馬凡綜合征等結(jié)締組織病患者，或有外傷、妊娠史（妊娠晚期女性因血容量增加易誘發(fā)）。評估時需追問：“血壓平時控制如何？最高到過多少？”“有沒有家族性遺傳??？”“最近有沒有劇烈咳嗽或搬重物？”這些信息能幫我們預(yù)判疾病傾向——比如李阿姨的馬凡綜合征病史，就是夾層的高危因素。癥狀觀察疼痛是最核心的癥狀，但二者差異顯著：主動脈瘤：多為鈍痛、隱痛（如張叔的“上腹部隱痛”），若瘤體壓迫周圍組織（如腰椎）可出現(xiàn)背部脹痛，破裂前可能無明顯加重；主動脈夾層：疼痛突發(fā)、劇烈（患者常描述為“撕裂樣”“刀割樣”），起病即達高峰，可向肩背部、腰腹部放射（李阿姨的“胸背部撕裂痛”正是典型表現(xiàn)）。體征評估血壓與脈搏：主動脈瘤患者雙側(cè)血壓、脈搏對稱（除非瘤體壓迫鎖骨下動脈）；夾層患者因假腔累及主動脈分支，可出現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg（李阿姨右上肢185mmHg，左上肢105mmHg），或下肢血壓低于上肢（正常下肢血壓比上肢高20-40mmHg），足背動脈搏動減弱/消失（李阿姨雙下肢皮溫涼、足背動脈弱）。包塊與壓痛：腹主動脈瘤患者腹部可觸及搏動性包塊（與心搏一致），按壓無明顯壓痛；夾層患者腹部無搏動性包塊，但可能因腸系膜動脈受累出現(xiàn)腹痛、血便（腸缺血表現(xiàn)）。輔助檢查解讀（重點）影像學是鑒別診斷的“金標準”，護理人員需掌握關(guān)鍵影像特征：超聲：可初步篩查，主動脈瘤表現(xiàn)為局部管腔擴張（直徑＞正常1.5倍）；夾層可見內(nèi)膜片擺動（“雙腔征”）。CTA：主動脈瘤顯示為局限性或彌漫性擴張，管壁鈣化常見，無內(nèi)膜片；夾層可見線樣內(nèi)膜片分隔真腔與假腔，真腔常受壓變窄（李阿姨的CTA報告中“內(nèi)膜撕裂、真腔受壓”就是典型表現(xiàn)）。MRI：對夾層的敏感性更高，可顯示內(nèi)膜破口位置，但急診中CTA更常用。小提示：患者做CTA時，我們需關(guān)注是否有碘過敏史（提前備好抗過敏藥），檢查后督促多飲水促進造影劑排泄，尤其腎功能不全者更要警惕造影劑腎病。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，兩種疾病的護理診斷有共性也有差異，核心圍繞“疼痛、潛在并發(fā)癥、焦慮”展開，但需結(jié)合疾病特點細化。疼痛：與主動脈壁擴張/撕裂刺激神經(jīng)有關(guān)主動脈瘤患者因瘤體增大牽拉外膜，或壓迫周圍組織出現(xiàn)鈍痛；夾層患者因內(nèi)膜撕裂、假腔擴張，疼痛劇烈且持續(xù)。李阿姨入院時NRS（數(shù)字評分法）疼痛評分為9分（10分為最痛），而張叔僅為3分。潛在并發(fā)癥：破裂出血/器官灌注不足主動脈瘤的最大風險是破裂（直徑＞5cm時年破裂率＞20%），表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、低血壓、意識喪失；夾層的并發(fā)癥更復(fù)雜：假腔壓迫冠狀動脈可致心梗，累及腎動脈可少尿/無尿，累及脊髓動脈可截癱（曾遇到一位夾層患者術(shù)后出現(xiàn)下肢無力，最終確診脊髓缺血）。焦慮：與疾病危重、治療不確定性有關(guān)兩種疾病均起病急、風險高，患者常因劇烈疼痛、陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼。張叔入院時反復(fù)問：“我這瘤子會不會突然破？”李阿姨的女兒攥著病危通知書手直抖，這些都需要我們重點關(guān)注。知識缺乏：缺乏疾病管理與預(yù)防破裂/進展的知識多數(shù)患者對“控制血壓”的重要性認識不足，比如張叔說：“我覺得血壓高點兒沒事，吃不吃藥差別不大。”這種認知偏差會直接影響預(yù)后。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標需具體、可衡量，措施要緊扣疾病特點，兼顧“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、心理支持”。目標1：患者疼痛緩解，NRS評分≤3分措施：夾層患者：疼痛是病情進展的信號，需動態(tài)評估（每30分鐘一次），遵醫(yī)囑使用嗎啡（注意呼吸抑制），避免哌替啶（可能升高血壓）；動脈瘤患者：隱痛時可采取舒適體位（如半臥位），必要時用非甾體類抗炎藥（避免影響血小板功能，增加出血風險）；關(guān)鍵：無論哪種疾病，都要避免患者因疼痛掙扎導(dǎo)致血壓驟升（李阿姨剛?cè)朐簳r因疼痛扭動身體，血壓從185升到210mmHg，我們立即安撫并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案）。目標2：住院期間不發(fā)生破裂/嚴重器官灌注不足措施（以血壓控制為核心）：主動脈瘤：目標血壓＜140/90mmHg（糖尿病/腎病患者＜130/80mmHg），首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）降低心肌收縮力，減少瘤體剪切力；避免患者用力排便（予緩瀉劑）、劇烈咳嗽（鎮(zhèn)咳藥）；主動脈夾層：需更嚴格控制血壓（目標收縮壓100-120mmHg，心率50-60次/分），首選硝普鈉（避光輸注，監(jiān)測氰化物中毒）+β受體阻滯劑（如艾司洛爾），同時絕對臥床（包括床上排便），減少活動（曾有一位夾層患者因自行如廁導(dǎo)致夾層進展，教訓深刻）；監(jiān)測要點：每15-30分鐘測血壓（雙側(cè)對比），觀察意識、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、肢體溫度/脈搏（皮溫涼、脈搏弱提示動脈受累）。目標3：患者及家屬焦慮程度減輕，能配合治療措施：用通俗語言解釋病情（如對李阿姨說：“您的血管內(nèi)層破了個小口，我們現(xiàn)在要把血壓降下來，不讓破口變大”）；允許1名家屬陪伴（疫情期間可視頻通話），示范操作前告知目的（如“現(xiàn)在要給您扎針測血壓，可能有點疼，但能幫我們更好地調(diào)整藥物”）；張叔入院時總摸肚子擔心包塊，我們拿CT圖給他看：“您看，這個包塊現(xiàn)在被血管壁裹著，只要血壓控制好，它就不容易破?！彼牶竺黠@放松了。目標4：患者掌握疾病管理要點030201措施：制作“高血壓管理卡”（記錄每日血壓、服藥時間），教張叔用電子血壓計；對李阿姨強調(diào)：“以后不能提重物、不能突然彎腰，上廁所要慢起慢蹲?！?6并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理兩種疾病的并發(fā)癥均兇險，但重點不同，需“有的放矢”觀察。主動脈瘤：警惕破裂表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛/背痛（張叔的瘤在腹部，若破裂會出現(xiàn)“板狀腹”）、面色蒼白、血壓驟降（從165降到80/50mmHg）、意識模糊；護理：立即通知醫(yī)生，建立2條靜脈通路（快速補液），準備輸血及急診手術(shù)（腹主動脈瘤破裂死亡率＞50%，分秒必爭）。主動脈夾層：關(guān)注器官灌注表現(xiàn)：腦灌注不足：意識模糊、偏癱（曾有患者入院2小時后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，復(fù)查CTA提示夾層累及頭臂干）；腎灌注不足：尿量減少（＜400ml/24h）、血肌酐升高；腸缺血：腹痛、血便；心臟壓塞：夾層破入心包可致頸靜脈怒張、心音遙遠、血壓下降（貝克三聯(lián)征）。護理：每小時記錄尿量，觀察雙側(cè)瞳孔、肢體活動（李阿姨入院后我們每2小時檢查一次足背動脈，發(fā)現(xiàn)左足背動脈從弱到消失，立即通知醫(yī)生調(diào)整治療方案）；備齊搶救物品（如除顫儀、心包穿刺包），發(fā)現(xiàn)異常30分鐘內(nèi)完成處理。07健康教育ONE健康教育出院不是終點，而是長期管理的起點。我們的教育需“因人而異”，重點強調(diào)“防破裂、防進展”。疾病知識主動脈瘤患者：“您的血管像老化的水管鼓了個包，控制血壓能減慢它變大的速度，若直徑超過6cm（或半年增大＞1cm）要及時手術(shù)。”夾層患者：“您的血管內(nèi)層有個破口，即使做了支架，也要一輩子保護好血管，避免破口復(fù)發(fā)。”用藥指導(dǎo)強調(diào)“終身服藥”的重要性（張叔出院時說：“我回家就把降壓藥放餐桌上，每天吃飯前先吃”）；告知藥物副作用（如服用β受體阻滯劑可能心跳慢，低于50次/分要停藥就診）。生活方式飲食：低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（預(yù)防便秘）；01活動：主動脈瘤患者可散步、打太極拳，避免扛重物；夾層患者3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、游泳），6個月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整；02禁忌：戒煙（吸煙會加速動脈粥樣硬化）、限酒（酒精升高血壓）。03隨訪計劃主動脈瘤：每6-12個月復(fù)查超聲/CTA，監(jiān)測瘤體大?。粖A層：術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查CTA，觀察假腔是否血栓化（李阿姨術(shù)后3個月復(fù)查，假腔已部分血栓，我們都替她高興）。08總結(jié)ONE總結(jié)從張叔的“隱痛”到李阿姨的“撕裂痛”，從CTA的“單純擴張”到“內(nèi)膜片分隔”，這兩種疾病的鑒別不僅是影像科的“讀圖游戲”，更是我們臨床護理人員通過“觀察-評