一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

外科基本技能圖譜：整形外科移植課件01ONE前言

前言作為一名在整形外科臨床一線摸爬滾打了12年的護理工作者，我始終記得第一次參與皮瓣移植手術時的震撼——患者背部巴掌大的皮膚被精準切取，像一片帶著血管蒂的“綠葉”，被醫(yī)生輕輕覆蓋在面部燒傷創(chuàng)面上。那時我站在器械臺旁，看著監(jiān)護儀上的血流指數(shù)從波動到平穩(wěn)，聽著主刀醫(yī)生說“血管吻合成功”，突然意識到：整形外科的移植技術，不僅是修復身體的缺損，更是在重建患者的尊嚴與生活希望。這些年，隨著顯微外科技術的進步，從簡單的刃厚皮片移植到復雜的游離皮瓣移植，從自體組織移植到異體脫細胞真皮基質應用，移植技術的邊界在不斷拓展。但無論技術如何迭代，護理始終是連接手術成功與患者康復的“最后一公里”。我曾見過因術后體位不當導致皮瓣缺血壞死的遺憾，也見證過通過精準的血運觀察和心理疏導，讓患者從“不敢照鏡子”到“主動要求拍照記錄恢復”的蛻變。

前言這份課件的意義，不僅是梳理移植護理的標準化流程，更是希望通過真實病例的復盤，讓年輕護士們明白：每一次換藥時的輕手輕腳、每兩小時一次的血運觀察、每一句“您今天感覺皮瓣溫度正常嗎”的詢問，都是在為移植組織的存活“保駕護航”。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我們科收治了一位特殊的患者——32歲的張女士。她是一名烘焙師，因操作烤箱時意外失火，右手背至前臂中段被深度燒傷。入院時，創(chuàng)面呈Ⅲ度損傷，焦痂黑褐色，邊緣可見淡黃色滲液，腕關節(jié)活動受限；更讓人心疼的是，她始終低頭盯著自己纏著紗布的右手，反復呢喃：“我以后還能揉面嗎？還能給女兒做生日蛋糕嗎？”急診清創(chuàng)后，醫(yī)生評估創(chuàng)面需行自體中厚皮片移植術。供皮區(qū)選擇左側大腿（皮膚質地與手背接近，且隱蔽），受皮區(qū)經(jīng)擴創(chuàng)后可見新鮮肉芽組織，面積約15cm×10cm。術前檢查顯示，張女士血常規(guī)、凝血功能正常，無糖尿病、高血壓等基礎疾病，但焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮）。這例患者的特殊性在于：她不僅是身體創(chuàng)傷的修復需求，更承載著職業(yè)功能與心理狀態(tài)的雙重重建，這為后續(xù)護理提出了更高要求。03ONE護理評估

護理評估針對張女士的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：

身體狀況評估創(chuàng)面：受皮區(qū)（右手背）：Ⅲ度燒傷后擴創(chuàng)狀態(tài)，肉芽組織紅潤（提示血運良好），邊緣無明顯滲液；供皮區(qū)（左大腿）：取皮后創(chuàng)面覆蓋油性紗布，周圍皮膚無紅腫熱痛。血運觀察：術前觸診受皮區(qū)周圍動脈（橈動脈）搏動有力，毛細血管充盈時間＜2秒；供皮區(qū)大腿皮膚溫度與對側差異＜1℃。功能評估：右手腕關節(jié)主動活動度（背伸15、掌屈20），手指主動屈曲受限（因焦痂攣縮）。

心理狀態(tài)評估入院時，張女士存在明顯的“創(chuàng)傷后應激反應”：睡眠淺（每晚僅能入睡3-4小時），拒絕探視，對治療配合度低（如拒絕做康復訓練）。訪談中她提到：“看到自己的手，我根本不敢想象女兒看到會哭成什么樣?！边@提示她存在“體象障礙”相關的焦慮與抑郁傾向。

社會支持評估張女士丈夫是出租車司機，每日早晚來院陪護；女兒6歲，由外婆照顧。家屬對治療期望值高，但缺乏燒傷后康復知識，曾試圖自行用“蘆薈膠”涂抹供皮區(qū)（被護士及時制止）。

營養(yǎng)狀況評估入院時體重52kg（身高160cm，BMI20.3，正常范圍），但近1周因疼痛進食量減少30%，血清前白蛋白200mg/L（略低于正常下限210mg/L），提示存在潛在營養(yǎng)不良風險。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激、手術創(chuàng)傷有關（依據(jù)：患者主訴“右手灼痛評分6分/10分”，睡眠受影響）。皮膚完整性受損：與Ⅲ度燒傷創(chuàng)面及供/受皮區(qū)取皮、植皮操作有關（依據(jù)：受皮區(qū)15cm×10cm開放性創(chuàng)面，供皮區(qū)8cm×12cm取皮創(chuàng)面）。焦慮：與擔心移植皮片存活、職業(yè)功能喪失及體象改變有關（依據(jù)：SAS評分58分，反復詢問“皮片能活嗎？”“手還能工作嗎？”）。有感染的危險：與開放性創(chuàng)面、免疫反應及侵入性操作（如留置引流管）有關（依據(jù)：受皮區(qū)暴露于外界，供皮區(qū)為新鮮創(chuàng)面）。知識缺乏（特定）：缺乏植皮術后體位、創(chuàng)面護理及康復訓練相關知識（依據(jù)：家屬曾自行處理供皮區(qū)，患者拒絕早期康復訓練）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施我們將護理目標分為短期（術后1-7天）與長期（術后2-4周），措施緊扣診斷制定，強調“個體化”與“動態(tài)調整”。短期目標（術后1-7天）：患者疼痛評分≤3分/10分，睡眠質量改善；供/受皮區(qū)無感染跡象（局部無紅腫、滲液，體溫≤37.5℃）；患者能復述術后體位要求（如“右手抬高超過心臟水平”）；焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。對應措施：

護理目標與措施疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”方案。術后6小時內，每2小時評估疼痛（數(shù)字評分法），疼痛≥4分時，遵醫(yī)囑予口服塞來昔布（200mgq12h）；配合非藥物干預——右手予軟枕墊高（高于心臟15cm），減輕充血性疼痛；播放患者喜歡的烘焙類短視頻（分散注意力）；夜間睡前予耳穴壓豆（取神門、皮質下穴）輔助睡眠。創(chuàng)面護理：受皮區(qū)采用“暴露+半暴露結合法”——術后前3天，外層覆蓋無菌紗布（吸收滲液），內層用含銀離子敷料（抗菌）；3天后滲液減少，改為半暴露（僅覆蓋薄層凡士林紗布），每日換藥時觀察皮片顏色（應為淡紅色）、溫度（與周圍皮膚溫差≤1℃）、毛細血管反應（輕壓皮片，1-2秒內恢復紅潤）。供皮區(qū)用彈力繃帶加壓包扎（壓力20-30mmHg），減少滲血，同時指導患者“避免左側大腿過度屈曲”（防止繃帶移位）。

護理目標與措施心理干預：建立“每日3分鐘談話”機制——晨間護理時，主動詢問：“張姐，昨晚有沒有夢到給女兒做蛋糕？”；下午治療前，分享同類患者康復案例（如“上個月有位和您一樣的烘焙師，現(xiàn)在已經(jīng)能打蛋白霜了”）；晚間則讓她通過視頻看女兒畫的“媽媽的手”（外婆提前拍好）。同時，邀請心理治療師進行2次認知行為干預，幫助她糾正“手殘了就廢了”的不合理信念。感染防控：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后用氯己定洗手液搓洗15秒）；換藥時遵循“先清潔區(qū)（供皮區(qū)）后污染區(qū)（受皮區(qū)）”順序；每日監(jiān)測體溫3次，若體溫＞37.5℃，立即取創(chuàng)面滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；術后3天內，預防性使用頭孢呋辛（1.5gq8h）。長期目標（術后2-4周）：

護理目標與措施受皮區(qū)皮片存活（成活率≥90%）；右手腕關節(jié)主動活動度：背伸≥30、掌屈≥40；患者能獨立完成簡單手部操作（如握杯、捏勺）；焦慮情緒基本緩解（SAS評分≤40分）。對應措施：皮片存活促進：術后7天拆除外層固定敷料后，開始“漸進式加壓”——用彈性手套（20-30mmHg）覆蓋受皮區(qū)，每日佩戴18小時（睡眠時取下），預防皮片攣縮；指導患者“用溫水（38℃）浸泡右手10分鐘/次，每日2次”（促進血液循環(huán)）。

護理目標與措施康復訓練：術后第5天開始“被動-主動”關節(jié)活動訓練。初期由康復治療師輔助（被動背伸、掌屈各5次/組，3組/日）；術后10天，患者可自行做“手指爬墻”（用指尖沿墻面緩慢上移）、“握彈力球”（從50g阻力開始，逐漸增加）；同時，針對性設計“模擬烘焙訓練”——用硅膠面團練習“揉圓”動作（每次5分鐘，每日2次），讓患者在訓練中看到功能恢復的希望。社會支持強化：組織“烘焙師互助小組”，邀請已康復的同行來院分享經(jīng)驗；聯(lián)系張女士的女兒來院“探班”（戴口罩、洗手后），孩子撲到媽媽懷里說“媽媽的手包著紗布也好看”，那一刻張女士的眼淚直接滴在了彈力手套上——這比任何心理疏導都有效。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理整形外科移植最常見的并發(fā)癥是皮片壞死、感染和血管危象（若為皮瓣移植）。在張女士的護理中，我們重點防范前兩者：

皮片壞死觀察要點：術后3-5天是皮片血管化關鍵期，需每2小時觀察1次：皮片顏色（由淡紅變蒼白/紫黑提示血運障礙）、溫度（低于周圍皮膚2℃以上需警惕）、有無“水皰”（提示皮下積血/積液，阻礙血運）。處理措施：發(fā)現(xiàn)皮片蒼白時，立即檢查體位（是否下垂），調整右手抬高；若皮片紫黑，報告醫(yī)生行“穿刺抽液”（用10ml空針抽取積液），并局部照射紅外線（距離30cm，15分鐘/次）促進循環(huán)。張女士術后第4天，我們發(fā)現(xiàn)皮片邊緣有2cm×1cm紫斑，及時抽出血性積液2ml，配合局部按摩（從近心端向遠心端輕推），3天后紫斑消退，皮片轉紅。

感染觀察要點：創(chuàng)面滲液增多（＞5ml/日）、顏色變渾濁（呈黃綠色）、有臭味；患者體溫持續(xù)＞38℃；血常規(guī)白細胞＞10×10?/L。處理措施：一旦懷疑感染，立即做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調整抗生素（如張女士術后第6天滲液略渾濁，培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，換用萬古霉素0.5gq12h）；加強換藥（每日2次），用生理鹽水+3%過氧化氫交替沖洗創(chuàng)面（避免損傷新生組織）。07ONE健康教育

健康教育健康教育需貫穿“術前-術中-術后-出院”全程，我們采用“口頭講解+圖文手冊+示范操作”三合一模式，確?；颊呒凹覍佟奥牭枚⒂浀米　⒆龅脤Α?。術前教育（重點：消除恐懼，配合準備）：用模型演示“取皮-植皮”過程（“就像從大腿‘剪一塊布’，縫到手上”）；指導供皮區(qū)備皮（“今晚用溫水洗左腿，別搓破皮膚”）；強調禁食時間（“明早6點后不能喝水，防止麻醉嘔吐”）。術后教育（重點：體位、觀察、康復）：體位：“右手必須抬高，睡覺要墊兩個枕頭，吃飯時用左手端碗，右手放桌上”（示范正確姿勢）；

健康教育自我觀察：“每天早中晚摸摸皮片，溫度和周圍差不多就行；如果變得冰涼或發(fā)燙，馬上按呼叫鈴”；01出院教育（重點：防攣縮、防摩擦、定期復診）：03防曬：“受皮區(qū)皮膚薄，出門要涂SPF30以上防曬霜，戴防曬袖套”；05康復訓練：“手指動不了沒關系，我們先從‘想象揉面’開始，心里想著動作，大腦會記住的”（結合鏡子療法）。02彈力手套佩戴：“每天戴20小時，堅持3個月，洗澡時取下，用中性肥皂洗，晾干后再戴”；04復診計劃：“術后2周、1個月、3個月來院，我們要查皮片彈性和關節(jié)活動度”；06

健康教育心理調適：“如果看到皮片顏色不均勻（可能發(fā)黑或發(fā)白），別著急，這是正?，F(xiàn)象，6個月后會慢慢變淺”。張女士出院時，我們給她準備了“烘焙師康復禮包”——里面有硅膠烘焙手套（保護皮片）、彈力握力球（訓練手指力量），還有一張卡片，寫著：“等你能揉出完美的面包面團那天，記得給我們送一塊！”08ONE總結

總結回顧張女士的護理全程，我最深的感悟是：整形外科的移植護理，從來不是“照流程換藥”那么簡單。它需要我們像“園丁”一樣，既要精心“養(yǎng)護”移植的“組織”，更要用心“澆灌”患者的“希望”。從評估時注意到患者反復摸