202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：多學(xué)科診療感染課件01PARTONE前言前言作為在感染科工作十余年的臨床護(hù)理工作者，我常想起2018年那個(gè)暴雨夜——一位68歲的腹腔感染患者被推進(jìn)搶救室時(shí)，高熱40℃、意識(shí)模糊，血培養(yǎng)報(bào)告提示多重耐藥的肺炎克雷伯菌。當(dāng)時(shí)，我們的團(tuán)隊(duì)不僅要應(yīng)對(duì)感染本身，還要協(xié)調(diào)普外科、微生物室、藥學(xué)部甚至營(yíng)養(yǎng)科，共同制定診療方案。那一刻我深刻意識(shí)到：感染性疾病的診療早已不是“一門科、一個(gè)人”的戰(zhàn)斗，而是病原生物學(xué)、免疫學(xué)、臨床各科與護(hù)理的深度融合。近年來(lái)，隨著抗菌藥物濫用、人口老齡化及免疫抑制人群增加，感染性疾病呈現(xiàn)“病原體復(fù)雜化、耐藥性加劇、宿主免疫狀態(tài)差異化”三大特征。以我所在的三甲醫(yī)院感染科為例，近三年收治的復(fù)雜感染病例中，38%為多重耐藥菌感染，22%合并糖尿病或腫瘤等基礎(chǔ)病導(dǎo)致的免疫功能低下。面對(duì)這樣的挑戰(zhàn)，單純依賴經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們需要從病原生物的致病機(jī)制、宿主的免疫應(yīng)答規(guī)律出發(fā)，聯(lián)合微生物檢測(cè)、臨床藥學(xué)、影像診斷及護(hù)理等多學(xué)科，才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療。前言今天，我將以一例“復(fù)雜性腹腔感染合并糖尿病”的真實(shí)病例為線索，結(jié)合病原生物與免疫學(xué)知識(shí)，和大家分享多學(xué)科協(xié)作下的感染護(hù)理實(shí)踐。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年5月，我們收治了56歲的張叔。他是一名出租車司機(jī)，有10年2型糖尿病史，平時(shí)血糖控制不佳（空腹血糖常8-10mmol/L）。5天前因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性闌尾炎”，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)后第3天，他出現(xiàn)高熱（體溫39.5℃）、腹脹、切口滲液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢曲松抗感染治療無(wú)效，遂轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)，張叔蜷臥在平車上，眉頭緊蹙，主訴“肚子像被火燒，疼得睡不著”。查體：T39.8℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；全腹壓痛（+），反跳痛（+），以右下腹為著，切口可見膿性滲出，有惡臭；雙下肢皮膚可見散在抓痕（自述因皮膚瘙癢反復(fù)搔抓）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞22.3×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白186mg/L，降鈣素原（PCT）12.7ng/mL（正常＜0.5）；空腹血糖13.2mmol/L；血培養(yǎng)（24小時(shí)）回報(bào)：大腸埃希菌（ESBL陽(yáng)性）、屎腸球菌；腹腔引流液涂片見革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性球菌；免疫功能檢測(cè)：CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)380個(gè)/μL（正常500-1600），提示細(xì)胞免疫功能下降。影像檢查：腹部CT示右下腹包裹性積液（約8cm×6cm），周圍腸管水腫。這個(gè)病例的特殊性在于：混合感染（需氧菌+厭氧菌？）、多重耐藥（ESBL陽(yáng)性菌）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。?dǎo)致的免疫抑制，三者相互作用，形成“感染-高血糖-免疫損傷”的惡性循環(huán)。這也意味著，我們的護(hù)理必須跳出“單一抗感染”的局限，從病原學(xué)、免疫學(xué)、代謝管理等多維度介入。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“既見樹木，又見森林”。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開，重點(diǎn)關(guān)注感染進(jìn)展、免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)病控制及患者需求。生理評(píng)估：感染與宿主的“攻防戰(zhàn)”感染灶特征：切口滲液量約50mL/日，色黃綠、渾濁，有糞臭味（提示可能合并厭氧菌感染）；腹腔積液范圍較前擴(kuò)大（入院CT對(duì)比外院術(shù)前CT），提示感染未控制。炎癥反應(yīng)強(qiáng)度：PCT是反映細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，張叔PCT高達(dá)12.7ng/mL，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，說明機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，但CD4?T細(xì)胞降低，提示“免疫應(yīng)答失衡”——過度的炎癥反應(yīng)（可能導(dǎo)致膿毒癥）與細(xì)胞免疫功能不足（難以清除病原體）并存。代謝狀態(tài)：空腹血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%（目標(biāo)＜7%），長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能，加重感染易感性。心理評(píng)估：恐懼與無(wú)助的“雙重壓力”張叔入院時(shí)反復(fù)說：“怎么切個(gè)闌尾還切出大問題？是不是治不好了？”他的妻子陪同，眼眶泛紅，透露“家里還有80歲老母親要照顧，住院費(fèi)已經(jīng)花了兩萬(wàn)多”。我們觀察到，張叔夜間睡眠淺，常因腹痛驚醒，白天注意力不集中，對(duì)治療配合度一般（如拒絕測(cè)血糖）。這提示他存在焦慮（對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂）、恐懼（對(duì)疼痛的耐受差）、經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)的心理負(fù)擔(dān)。社會(huì)評(píng)估：支持系統(tǒng)與健康行為張叔是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，妻子無(wú)固定工作，兒子在讀大學(xué)；既往因工作性質(zhì)（長(zhǎng)期久坐、飲食不規(guī)律）未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自行調(diào)整降糖藥（“忙起來(lái)就忘了吃藥”）。這些因素可能影響后續(xù)治療依從性及康復(fù)效果。通過評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)：張叔的核心問題不僅是“控制感染”，更要“修復(fù)免疫防線”“穩(wěn)定代謝狀態(tài)”，同時(shí)關(guān)注心理支持以提高治療依從性。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、食欲下降有關(guān)（依據(jù)：近5天進(jìn)食量不足平時(shí)1/3，體重較術(shù)前下降2kg）。05焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“能不能治好”，睡眠差）。06急性疼痛與腹腔炎癥刺激、切口感染有關(guān)（依據(jù)：主訴持續(xù)性腹痛，VAS評(píng)分7分）。03潛在并發(fā)癥：膿毒癥/膿毒性休克與嚴(yán)重感染、免疫功能低下有關(guān)（依據(jù)：PCT＞10ng/mL，收縮壓98mmHg，存在感染灶擴(kuò)大）。04基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷：01體溫過高與腹腔混合感染、細(xì)菌毒素釋放有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，PCT顯著升高）。02護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接受糖尿病及感染防護(hù)教育有關(guān)（依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自行調(diào)整降糖藥）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：感染導(dǎo)致體溫升高和疼痛，疼痛加劇焦慮，焦慮影響飲食和依從性，而高血糖和營(yíng)養(yǎng)不良又進(jìn)一步削弱免疫功能，形成“負(fù)向循環(huán)”。護(hù)理的關(guān)鍵在于“阻斷循環(huán)”，從控制癥狀、改善免疫、穩(wěn)定代謝、心理支持多維度介入。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（感染科、普外科、臨床藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)科）、患者及家屬共同制定了護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，腹痛VAS評(píng)分≤4分；住院期間不發(fā)生膿毒癥休克；2周內(nèi)空腹血糖控制在7mmol/L以下；患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分；掌握糖尿病及感染防護(hù)知識(shí)。具體措施如下：控制感染與體溫：多學(xué)科協(xié)作的“精準(zhǔn)打擊”病原學(xué)引導(dǎo)的抗感染護(hù)理：配合醫(yī)生完善腹腔積液厭氧菌培養(yǎng)（初報(bào)未覆蓋）、藥物敏感試驗(yàn)。臨床藥師參與制定方案：停用頭孢曲松，換用美羅培南（覆蓋ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌）+甲硝唑（抗厭氧菌），并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量（監(jiān)測(cè)美羅培南谷濃度）。我們的任務(wù)是：嚴(yán)格按時(shí)間輸注（美羅培南需q8h，確保血藥濃度持續(xù)達(dá)標(biāo)），觀察藥物不良反應(yīng)（如美羅培南可能引起皮疹、中樞神經(jīng)興奮）。體溫動(dòng)態(tài)管理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)予冰袋物理降溫（避開腹部）、溫水擦?。ㄗ⒁獗Ｅ?；體溫＞39℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥影響免疫）。記錄降溫效果及患者反應(yīng)（如出汗后及時(shí)更換衣物，防止受涼）。緩解疼痛：“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”閉環(huán)采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）每4小時(shí)評(píng)估疼痛，動(dòng)態(tài)記錄。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕腹部張力），用枕頭支撐切口（咳嗽時(shí)按壓保護(hù)）；播放輕音樂、引導(dǎo)想象（如“想象自己在海邊散步”）分散注意力。藥物干預(yù)：疼痛＞5分時(shí)，遵醫(yī)囑予哌替啶（短期使用），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如呼吸抑制、便秘）。預(yù)防膿毒癥：“早識(shí)別、早干預(yù)”的關(guān)鍵每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)關(guān)注血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、心率（＞120次/分）、尿量（＜0.5mL/kg/h）、意識(shí)（有無(wú)煩躁或淡漠）。觀察皮膚黏膜：有無(wú)花斑、濕冷，甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒提示灌注不足）。一旦出現(xiàn)膿毒癥早期跡象（如血壓下降、尿量減少），立即配合醫(yī)生進(jìn)行液體復(fù)蘇（快速輸注晶體液）、血管活性藥物（去甲腎上腺素）及器官支持（如氧療）。代謝與營(yíng)養(yǎng)：“修復(fù)免疫的基礎(chǔ)工程”血糖管理：與內(nèi)分泌科協(xié)作制定方案：停用口服降糖藥（感染應(yīng)激期可能失效），改用胰島素泵持續(xù)輸注（目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）。我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，記錄飲食量（避免胰島素劑量與攝入不匹配）；指導(dǎo)張叔：“您現(xiàn)在的血糖就像小樹苗的水，多了少了都長(zhǎng)不好，我們一起把它調(diào)得穩(wěn)穩(wěn)的?！睜I(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)科制定“高蛋白、高維生素、低GI”飲食（如魚、蛋、綠葉菜、燕麥），少量多餐（每日6餐）；因張叔食欲差，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）補(bǔ)充，觀察有無(wú)腹脹、腹瀉（調(diào)整輸注速度）。心理護(hù)理：“從對(duì)抗到合作”的轉(zhuǎn)變建立信任：每天晨晚間護(hù)理時(shí)花5分鐘傾聽他的擔(dān)憂（“您覺得今天最難受的是什么？”），不急于打斷，而是回應(yīng)：“我理解您著急，我們團(tuán)隊(duì)都在想辦法?！碧峁罢瓶馗小保航虖埵逵檬謾C(jī)記錄體溫、血糖、疼痛評(píng)分，告訴他：“這些數(shù)字就像作戰(zhàn)地圖，我們一起看著它變好?！奔彝ブС郑?jiǎn)为?dú)與張嬸溝通，解釋“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要”，教她簡(jiǎn)單的安撫技巧（如按摩肩頸、握握手）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)部分費(fèi)用減免。32106PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理復(fù)雜性感染患者的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，需要護(hù)士有“火眼金睛”。結(jié)合張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：膿毒性休克觀察要點(diǎn)：除生命體征外，注意乳酸水平（＞2mmol/L提示組織缺氧）、意識(shí)變化（從煩躁到嗜睡）、尿量（每小時(shí)＜30mL）。護(hù)理措施：一旦發(fā)生，立即開放兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物）；協(xié)助取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20）；記錄24小時(shí)出入量（必要時(shí)留置導(dǎo)尿）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分（警惕ARDS）、血肌酐＞176.8μmol/L（急性腎損傷）、膽紅素＞34.2μmol/L（肝損傷）、血小板＜100×10?/L（DIC傾向）。護(hù)理措施：配合醫(yī)生進(jìn)行器官功能支持（如機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療CRRT）；做好氣道護(hù)理（翻身拍背、吸痰）、管路護(hù)理（防止CRRT導(dǎo)管感染）。深部真菌感染（二重感染）觀察要點(diǎn)：長(zhǎng)期使用廣譜抗生素后，注意口腔黏膜（有無(wú)白色膜狀物）、痰液（有無(wú)豆腐渣樣）、大便（有無(wú)泡沫樣稀便）；監(jiān)測(cè)G試驗(yàn)（真菌細(xì)胞壁成分）。護(hù)理措施：每日口腔護(hù)理2次（用碳酸氫鈉溶液）；指導(dǎo)張叔“飯后用溫水漱口，別讓霉菌‘搭便車’”；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)送檢。在張叔的治療中，我們?cè)诘?天發(fā)現(xiàn)他口腔頰黏膜有白色斑塊（擦之易出血），立即送檢涂片，確診為白色念珠菌感染，予制霉菌素含服，3天后好轉(zhuǎn)。這正是“早觀察、早處理”的典型案例。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“根據(jù)患者需求，分階段、個(gè)性化”的指導(dǎo)。我們?yōu)閺埵逯贫恕叭朐?治療中-出院”三階段教育計(jì)劃：入院期（第1-3天）：建立治療信心疾病知識(shí)：用圖示解釋“為什么會(huì)反復(fù)發(fā)熱？”（感染灶未控制+血糖高影響免疫力）；“我們用的抗生素有什么作用？”（針對(duì)檢測(cè)出的細(xì)菌，精準(zhǔn)打擊）。配合要點(diǎn)：示范正確咳嗽方法（“深吸氣，雙手壓肚子，咳的時(shí)候像清嗓子一樣短促有力”）；解釋“為什么要測(cè)這么多血糖？”（高血糖會(huì)“養(yǎng)”細(xì)菌，控制好才能好得快）。治療中期（第4-10天）：培養(yǎng)自我管理能力感染防護(hù)：教張叔及家屬“六步洗手法”（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)接觸切口前后）；指導(dǎo)“如何觀察切口？”（正常滲液是淡紅色，變黃、變臭要告訴我們）。糖尿病管理：用食物模型演示“一拳主食、一掌蛋白質(zhì)”的飲食原則；教他用血糖儀（“扎手指前用溫水泡手，血才好擠”）；解釋“胰島素要放冰箱，但打之前要拿出來(lái)放10分鐘，別太涼刺激皮膚”。出院期（第14天）：延續(xù)護(hù)理支持用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”（注明藥名、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“抗生素要吃完，不能自行停藥”“胰島素保存方法（2-8℃，避免冷凍）”。復(fù)診計(jì)劃：明確“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、PCT、血糖；2周復(fù)查腹部超聲”；告知緊急聯(lián)絡(luò)方式（“如果再次發(fā)熱＞38.5℃、腹痛加重，立即來(lái)醫(yī)院”）。生活方式：針對(duì)出租車司機(jī)的工作性質(zhì)，建議“每1小時(shí)下車活動(dòng)5分鐘，避免久坐；備點(diǎn)無(wú)糖餅干，別餓太久導(dǎo)致低血糖”；推薦加入“糖友互助群”，分享控糖經(jīng)驗(yàn)。出院時(shí)，張叔握著我的手說：“以前總覺得糖尿病是小問題，現(xiàn)在才知道，它和感染就像兩根繩子，一緊一松牽著命。以后我一定按時(shí)吃藥、測(cè)血糖，不給你們添麻煩。”這讓我深刻體會(huì)到：健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)掌控”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回顧張叔的治療過程，從“高熱腹痛”到“康復(fù)出院”，我們團(tuán)隊(duì)用了14天。這14天里，微生物室的老師凌晨打電話告知“厭氧菌培養(yǎng)陽(yáng)性”，臨床藥師調(diào)整抗生素劑量到小數(shù)點(diǎn)后一位，營(yíng)養(yǎng)科反復(fù)計(jì)算飲食熱量，而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)則24小時(shí)盯著體溫、血糖、疼痛……這不是某一個(gè)人的“功勞”，而是多學(xué)科協(xié)作的成果。從病原生物學(xué)角度，我們通過精準(zhǔn)檢測(cè)明確了“大腸埃希菌+屎腸球菌+擬桿菌”的混合感染，為抗感染方案提供了“靶子”；從免疫學(xué)角度，我們關(guān)注到CD4?T細(xì)胞降低提示的免疫損傷