一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：腎外傷CT課件01前言前言作為從事急診與影像護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我始終記得帶教新人時(shí)說(shuō)過(guò)的一句話：“腎外傷的救治，從CT片上的第一縷光影開(kāi)始?！蹦I臟位于腹膜后，位置隱蔽卻脆弱——它像被“軟鎧甲”（腎周脂肪囊）包裹的玻璃器，看似有保護(hù)，實(shí)則外力稍重便可能破裂。在創(chuàng)傷患者中，腎外傷占腹部損傷的10%-15%，而CT以其無(wú)創(chuàng)、快速、分辨率高的優(yōu)勢(shì)，早已成為腎外傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我曾目睹過(guò)這樣的場(chǎng)景：凌晨三點(diǎn)，120送來(lái)一位車(chē)禍患者，血壓70/40mmHg，腰部瘀青，主訴“腰背部刀割樣痛”。急診醫(yī)生邊按壓患者腰部邊喊：“快推CT！”當(dāng)時(shí)我推著平車(chē)跑過(guò)走廊，聽(tīng)見(jiàn)儀器的嗡鳴，看著CT機(jī)旋轉(zhuǎn)時(shí)的藍(lán)光，心里直揪——這臺(tái)機(jī)器里的圖像，可能藏著患者生死的答案。最終，CT片上右腎輪廓模糊、腎周高密度影（血腫）、腎實(shí)質(zhì)斷裂的影像，讓我們?cè)邳S金30分鐘內(nèi)啟動(dòng)了搶救。今天，我想用這樣的真實(shí)視角，帶大家從CT影像出發(fā)，走進(jìn)腎外傷患者的護(hù)理全程。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位典型的腎外傷患者，暫且稱(chēng)他為李師傅。52歲，貨車(chē)司機(jī)，因“車(chē)禍后腰痛、血尿4小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：李師傅駕駛貨車(chē)時(shí)與右側(cè)車(chē)輛剮蹭，車(chē)身劇烈顛簸，右側(cè)腰部撞擊到駕駛座扶手。當(dāng)時(shí)即感右側(cè)腰背部銳痛，呈持續(xù)性，伴惡心未吐，排尿時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液呈“洗肉水樣”，無(wú)暈厥。查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP95/60mmHg（入院時(shí)）；神志清，急性痛苦面容，右側(cè)腰部可見(jiàn)5cm×4cm皮下瘀斑，局部壓痛（+），叩擊痛（++）；腹軟，無(wú)反跳痛；尿道口無(wú)滲血，導(dǎo)尿見(jiàn)淡紅色尿液。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb120g/L（入院時(shí)），2小時(shí)后復(fù)查Hb105g/L；尿常規(guī)：RBC（++++）；急診平掃+增強(qiáng)CT（圖1-3）：右腎中極見(jiàn)條片狀低密度裂隙（實(shí)質(zhì)裂傷），腎周見(jiàn)環(huán)形高密度影（血腫，范圍約8cm×6cm），腎包膜連續(xù)性中斷，對(duì)比劑外滲（活動(dòng)性出血），左側(cè)腎及其他臟器未見(jiàn)明顯異常。診斷：閉合性腎外傷（按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)AAST分級(jí)為Ⅲ級(jí)）；腎周血腫；失血性貧血（輕度）。這例患者的CT影像，像一本“受傷日記”——腎實(shí)質(zhì)的裂隙、外滲的對(duì)比劑、包裹的血腫，每一處都在提示我們：他的腎臟“受傷了”，而我們的護(hù)理，要從“讀懂”這些影像開(kāi)始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“問(wèn)一句、記一筆”，而是要像拼圖一樣，把病史、癥狀、影像、檢驗(yàn)結(jié)果拼出全貌，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。病史評(píng)估致傷因素：車(chē)禍撞擊（直接暴力），撞擊部位明確（右側(cè)腰部），符合腎外傷的高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景（腰部鈍性傷占腎外傷的80%以上）。癥狀進(jìn)展：從受傷到入院4小時(shí)，血尿出現(xiàn)且加重（初始可能為鏡下血尿，4小時(shí)后肉眼血尿），提示腎損傷可能進(jìn)展。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)BP95/60mmHg（偏低），P112次/分（代償性增快），2小時(shí)后Hb下降（120→105g/L），提示存在活動(dòng)性出血。局部體征：腰部瘀斑、壓痛、叩擊痛（腎包膜張力增高或血腫刺激）；無(wú)腹膜刺激征（排除腹腔臟器損傷）。輔助檢查評(píng)估（重點(diǎn)CT影像）平掃CT：腎實(shí)質(zhì)裂傷（低密度裂隙）、腎周血腫（高密度影）、包膜中斷（提示血腫突破包膜）。增強(qiáng)CT：對(duì)比劑外滲（活動(dòng)性出血的直接證據(jù)）——這是判斷是否需要手術(shù)的關(guān)鍵（若外滲范圍大、持續(xù)，可能需介入或手術(shù)止血）。心理社會(huì)評(píng)估李師傅是家里的頂梁柱，入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我還能開(kāi)車(chē)嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”眼神里滿是焦慮。妻子陪同，情緒緊張但配合，經(jīng)濟(jì)壓力一般（有醫(yī)保）。通過(guò)評(píng)估，我們明確了：患者處于腎外傷急性期，存在活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；心理壓力大，需針對(duì)性疏導(dǎo)；護(hù)理重點(diǎn)在于控制出血、緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是“問(wèn)題清單”，每個(gè)問(wèn)題都要“有跡可循”。結(jié)合評(píng)估結(jié)果，李師傅的主要護(hù)理診斷如下：疼痛：與腎實(shí)質(zhì)損傷、腎包膜張力增高及腎周血腫刺激有關(guān)依據(jù)：主訴“右側(cè)腰背部銳痛”，VAS評(píng)分6分（10分制），活動(dòng)時(shí)加重，按壓局部痛覺(jué)敏感。2.組織灌注量改變（潛在）：與腎外傷后活動(dòng)性出血有關(guān)依據(jù)：Hb進(jìn)行性下降（2小時(shí)降15g/L），血壓偏低（95/60mmHg），心率增快（112次/分），CT提示對(duì)比劑外滲（活動(dòng)性出血）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能否恢復(fù)”“是否影響工作”，睡眠差（入院當(dāng)晚僅睡2小時(shí)），妻子表情緊張。潛在并發(fā)癥：失血性休克、感染、尿外滲依據(jù)：腎外傷Ⅲ級(jí)（AAST分級(jí)），存在活動(dòng)性出血（CT對(duì)比劑外滲）；血腫為細(xì)菌培養(yǎng)基（易繼發(fā)感染）；腎實(shí)質(zhì)裂傷可能導(dǎo)致尿液外滲至腎周。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“路線圖”，措施是“行動(dòng)力”。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕?2小時(shí)關(guān)鍵期+長(zhǎng)期管理”的分層目標(biāo)，具體如下：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分≤3分）措施：疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)（是否從銳痛轉(zhuǎn)為鈍痛）、部位（是否擴(kuò)散至腹部）。體位護(hù)理：絕對(duì)臥床（平臥位或健側(cè)臥位），腰部墊軟枕（減少腎區(qū)震動(dòng)），避免翻身時(shí)牽拉受傷腎臟。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（急性期），后改口服塞來(lái)昔布（注意觀察胃腸道反應(yīng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)控制活動(dòng)性出血，Hb穩(wěn)定（≥100g/L），血壓≥100/60mmHg措施：生命體征監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)BP、P、R（穩(wěn)定后改每2小時(shí)），記錄尿量（留置尿管，每小時(shí)≥30ml提示腎灌注尚可）。出血觀察：-尿液：觀察顏色（從淡紅→淺黃）、量（每小時(shí)尿量）、有無(wú)血塊（若出現(xiàn)大血塊，提示出血加重）。-腰部：觀察瘀斑范圍（是否擴(kuò)大）、局部張力（是否變硬，提示血腫增大）。護(hù)理目標(biāo)與措施止血治療配合：遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸靜滴，維持靜脈通路（選擇上肢粗直血管，避免下肢輸液增加腰部壓力）。輸血準(zhǔn)備：備紅細(xì)胞2U，若Hb＜90g/L或BP持續(xù)下降（＜90/50mmHg），立即聯(lián)系血庫(kù)。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降20%）措施：信息透明化：用CT圖像（打印簡(jiǎn)化版）向患者解釋病情：“您的腎臟有一道小裂縫，但沒(méi)有完全斷開(kāi)，血腫像‘創(chuàng)可貼’一樣包著它，我們會(huì)幫它慢慢愈合。”家庭支持：指導(dǎo)妻子陪伴時(shí)握住患者的手，說(shuō)“醫(yī)生護(hù)士都在盡力，我們一起等好消息”，避免在患者面前討論費(fèi)用或病情嚴(yán)重性。護(hù)理目標(biāo)與措施成功案例分享：提及“上個(gè)月有位類(lèi)似情況的患者，臥床2周后復(fù)查CT，裂縫基本長(zhǎng)好了，現(xiàn)在正常上班”（真實(shí)案例，增強(qiáng)信心）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施（詳見(jiàn)第六部分“并發(fā)癥的觀察及護(hù)理”）。這些措施不是“紙上談兵”——李師傅入院第12小時(shí)，VAS評(píng)分降到4分；24小時(shí)后Hb穩(wěn)定在102g/L，血壓105/68mmHg；第3天SAS評(píng)分從55分（中度焦慮）降到42分（輕度）。看到他能閉眼小憩，妻子也能喝口熱水，我們懸著的心才算落了一半。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎外傷的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜，稍不留意就可能“觸礁”。結(jié)合李師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：失血性休克01表現(xiàn)：BP＜90/60mmHg，P＞120次/分，面色蒼白，四肢濕冷，尿量＜30ml/h，Hb＜90g/L。02觀察：每小時(shí)記錄生命體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)（q6h），注意患者主訴（“頭暈”“心慌”可能是早期信號(hào)）。03護(hù)理：一旦出現(xiàn)，立即取中凹位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），加快補(bǔ)液（先晶體后膠體），通知醫(yī)生準(zhǔn)備介入或手術(shù)。感染（腎周膿腫、尿路感染）表現(xiàn)：T＞38.5℃，腰部疼痛加重（跳痛），尿液渾濁有異味，血常規(guī)WBC＞12×10?/L，尿常規(guī)見(jiàn)膿細(xì)胞。觀察：每日測(cè)T4次，觀察尿液顏色（是否從澄清變紅或渾濁），檢查腰部皮膚（是否發(fā)紅、皮溫升高）。護(hù)理：保持尿管通暢（避免打折、受壓），每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次。鼓勵(lì)飲水（每日2000-2500ml，無(wú)禁忌時(shí)），稀釋尿液減少細(xì)菌滋生。若發(fā)熱，物理降溫（溫水擦?。橹鳎饔镁凭ū苊獯碳てつw）。尿外滲表現(xiàn)：腰部腫脹加重（觸診有波動(dòng)感），CT示腎周低密度影（尿液聚集），血肌酐升高（提示腎功能受損）。觀察：每日測(cè)量腰部周徑（固定位置標(biāo)記），對(duì)比CT影像（復(fù)查時(shí)間：傷后3天、1周）。護(hù)理：若尿外滲量少（＜50ml），繼續(xù)保守治療，延長(zhǎng)臥床時(shí)間（至滲液吸收）。若量多（＞100ml）或合并感染，協(xié)助醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，記錄引流量（每日＜10ml可拔管）。李師傅住院第5天，體溫升至38.2℃，我們立即復(fù)查尿常規(guī)：WBC（++），尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌。遵醫(yī)囑予頭孢曲松抗感染，加強(qiáng)尿道口護(hù)理，3天后體溫降至正常。這提醒我們：并發(fā)癥可能“不期而至”，但早發(fā)現(xiàn)、早處理，就能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)康復(fù)”。我們分三階段為李師傅制定了教育內(nèi)容：1.急性期（住院1-7天）核心：絕對(duì)臥床的重要性“您現(xiàn)在的腎臟像‘結(jié)痂的傷口’，活動(dòng)可能讓痂皮裂開(kāi)再出血。必須臥床2周（從受傷日算起），包括吃飯、排便都要在床上。翻身時(shí)動(dòng)作要慢，家屬幫忙托住腰部?！保ㄓ帽扔髯尰颊呃斫猓?.恢復(fù)期（住院8天-出院）核心：逐步活動(dòng)與飲食管理“下周開(kāi)始，您可以在床邊坐5分鐘（每天2次），第3周可在室內(nèi)慢走（每次10分鐘），1個(gè)月內(nèi)禁止提重物、彎腰。飲食要‘三高一低’——高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）、高纖維（防便秘）、低鈉（每日鹽＜5g，減輕腎臟負(fù)擔(dān)）?！保ň唧w量化，避免模糊）核心：絕對(duì)臥床的重要性3.出院后（1-3個(gè)月）核心：復(fù)查與自我監(jiān)測(cè)“出院后1個(gè)月、3個(gè)月要復(fù)查CT（看腎結(jié)構(gòu)恢復(fù)）和腎功能（血肌酐、尿素氮）。如果出現(xiàn)‘血尿、腰痛、發(fā)熱’，哪怕是半夜也要立即來(lái)醫(yī)院。開(kāi)車(chē)至少等3個(gè)月后（避免腰部震動(dòng)），工作先選輕體力活?！保◤?qiáng)調(diào)“關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)”，減少患者僥幸心理）出院時(shí)，李師傅握著我的手說(shuō)：“原來(lái)臥床不是‘慣著’，是在‘養(yǎng)腎’。我一定按你們說(shuō)的做?！笨粗浦喴坞x開(kāi)的背影，我知道這顆“種子”已經(jīng)發(fā)芽。08總結(jié)總結(jié)從CT機(jī)的藍(lán)光到病房的監(jiān)護(hù)儀，從“看不懂的影像”到“能說(shuō)清的病情”，腎外傷的護(hù)理是一場(chǎng)“多維度的戰(zhàn)役”——影像科醫(yī)生用CT“畫(huà)出”損傷地圖，臨床醫(yī)生用技術(shù)“修復(fù)”損傷，而我們護(hù)士，