一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：擴張征象評估課件01前言ONE前言我從事臨床護理工作15年，在急診科、心血管內(nèi)科輪轉的經(jīng)歷讓我深刻體會到：醫(yī)學影像診斷不僅是醫(yī)生的“眼睛”，更是我們護理人員理解病情、制定護理方案的重要依據(jù)。尤其是“擴張征象評估”——這四個字聽起來專業(yè)，卻貫穿在每一次患者接診、每一份影像報告的解讀中。記得去年冬天，一位68歲的胸痛患者被推進搶救室，家屬攥著CT報告喊“主動脈擴張”，但具體擴張程度、是否有夾層可能，當時我和值班護士都有些發(fā)懵。后來跟著影像科老師反復看片、比對正常值，才明白：擴張不是簡單的“變大”，而是要結合解剖位置、擴張速率、毗鄰結構變化綜合判斷。從那以后，我經(jīng)常在護理查房時帶著護士們看影像片，討論“這個腎盂擴張是梗阻還是生理性？”“腸道擴張到多少厘米需要警惕穿孔？”前言今天，我想用一個真實的病例，和大家一起梳理“擴張征象評估”的全流程——從影像報告的“數(shù)字”到患者床頭的“溫度”，從“診斷術語”到“護理行動”。希望通過這堂課，讓大家明白：影像不是冷冰冰的片子，而是連接患者病理改變與護理干預的“橋梁”。02病例介紹ONE病例介紹先和大家分享我最近全程參與護理的一位患者——張師傅，65歲，退休貨車司機。主訴：間斷性胸背部撕裂樣疼痛1周，加重2小時?，F(xiàn)病史：患者1周前搬運重物后出現(xiàn)胸背部疼痛，休息后緩解，未重視；2小時前晨起時疼痛突然加劇，伴大汗、惡心，無嘔吐，家屬撥打120送醫(yī)。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙30年，20支/日。急診檢查：生命體征：BP175/105mmHg（右上肢），150/95mmHg（左上肢）；HR102次/分，律齊；T36.8℃。心電圖：竇性心動過速，無ST-T段明顯改變。病例介紹急診CTA（CT血管造影）：主動脈弓至胸降主動脈可見局限性擴張，最寬處直徑約5.8cm（正常主動脈直徑＜3.5cm），擴張段內(nèi)壁可見破口，考慮“主動脈夾層（StanfordB型）”。當我在急診接收到張師傅時，他蜷縮在平車上，雙手緊壓后背，呻吟著說：“疼得像有人拿刀子剜?！奔覍倥e著CT報告問：“大夫說擴張5.8cm，這到底多嚴重？會破嗎？”那一刻，我意識到：我們不僅要配合醫(yī)生搶救，更要從護理角度解讀“擴張征象”——它不僅是影像報告上的數(shù)字，更是患者體內(nèi)潛在的“定時炸彈”，是我們觀察病情、預防并發(fā)癥的關鍵線索。03護理評估ONE護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估需要從“影像擴張征象”出發(fā)，結合臨床體征、實驗室指標和心理狀態(tài)，形成立體的評估體系。身體評估：從“擴張”到“體征”的關聯(lián)疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），張師傅疼痛評分9分（10分為劇痛），定位胸背部，呈撕裂樣，與體位改變無關（區(qū)別于肌肉拉傷），這與主動脈夾層“內(nèi)膜撕裂刺激神經(jīng)”的病理機制吻合。01血壓差異：雙側上肢血壓差25mmHg（正常＜10mmHg），提示主動脈夾層可能累及鎖骨下動脈，導致血流分布異?！@是擴張段壓迫或累及分支血管的典型體征。02末梢循環(huán)：觸摸雙下肢足背動脈，右側較左側弱，皮溫低2℃，提示擴張的主動脈可能影響下肢血供，需警惕遠端缺血。03影像學資料：擴張的“量化”與“動態(tài)”拿到CTA報告后，我和責任護士一起在影像科電腦上調(diào)閱了原始圖像：擴張程度：主動脈直徑5.8cm（正?！?.5cm），擴張率（擴張直徑/正常直徑）約166%，超過50%即為“顯著擴張”（文獻參考值），破裂風險顯著增加。擴張形態(tài)：擴張段呈梭形（區(qū)別于囊狀擴張的真性動脈瘤），內(nèi)壁可見1.2cm破口，周圍可見“雙腔征”（真假腔），這是主動脈夾層的典型影像表現(xiàn)。毗鄰結構：擴張的主動脈向前推擠左肺下葉，局部肺組織受壓不張，這解釋了患者輕微活動后氣促的原因。實驗室檢查：擴張的“潛在影響”21D-二聚體：12.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL），提示體內(nèi)高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷，與夾層撕裂導致的血栓形成相關。腎功能：血肌酐135μmol/L（正常＜110μmol/L），結合雙下肢皮溫差異，考慮擴張主動脈可能壓迫腎動脈，導致腎灌注不足。肌鈣蛋白：陰性（排除急性心梗），但需動態(tài)監(jiān)測，警惕擴張段累及冠狀動脈。3心理社會評估：“擴張”帶來的焦慮張師傅反復問：“這個瘤子什么時候能手術？會不會突然破？”家屬則擔心“手術費用”“術后能不能恢復開車”。我們通過焦慮自評量表（GAD-7）評估，患者得分15分（中度焦慮），主要源于對疾病預后的未知和對家庭角色（“家里頂梁柱”）的擔憂。04護理診斷ONE護理診斷1基于以上評估，我們梳理出張師傅的主要護理診斷，這些診斷都與“擴張征象”直接相關：2急性疼痛：與主動脈夾層撕裂、擴張段壓迫周圍組織有關3依據(jù)：NRS評分9分，主訴撕裂樣疼痛，伴大汗、血壓升高。4潛在并發(fā)癥：主動脈破裂、遠端器官缺血（腦、腎、下肢）5依據(jù)：主動脈直徑5.8cm（破裂風險隨直徑增大呈指數(shù)級上升，＞5cm破裂風險約每年5%-10%），雙上肢血壓差大，下肢皮溫低。焦慮：與疾病突發(fā)、對預后擔憂有關依據(jù)：GAD-7評分15分，反復詢問病情及手術風險。知識缺乏：缺乏主動脈擴張、夾層的相關知識及自我管理技能依據(jù)：患者未規(guī)律控制血壓，對“擴張”的嚴重性認識不足（主訴“以為是老寒腿”）。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標需要緊扣“擴張征象”的核心——控制擴張進展、緩解癥狀、預防破裂，同時關注患者的心理需求。目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，生命體征平穩(wěn)措施：鎮(zhèn)痛管理：遵醫(yī)囑使用嗎啡（2-4mg靜脈推注），每15分鐘評估疼痛變化；觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需警惕），同時使用芬太尼透皮貼（12μg/h）維持鎮(zhèn)痛，避免反復靜脈用藥導致血壓波動。血壓控制：目標收縮壓100-120mmHg（既減少破裂風險，又保證重要器官灌注），使用尼卡地平靜脈泵入（起始劑量2mg/h），每5分鐘監(jiān)測雙側上肢血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（避免血壓驟降導致腦缺血）。絕對臥床：協(xié)助患者取平臥位，避免翻身、咳嗽（增加胸腹腔壓力，可能加重撕裂）；床上使用便器，必要時予緩瀉劑（乳果糖15mLbid）預防便秘。目標2：住院期間無破裂、遠端缺血等并發(fā)癥發(fā)生措施：擴張段監(jiān)測：每2小時觸診雙側足背動脈、橈動脈，對比雙側皮溫（使用電子體溫計測量）；每日復查D-二聚體（若持續(xù)升高提示夾層進展）；動態(tài)監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿量，目標尿量＞0.5mL/kg/h）。破裂預警觀察：若患者突然出現(xiàn)意識喪失、血壓測不出、腹部/背部劇痛加劇，立即考慮破裂可能，配合醫(yī)生行床旁超聲（重點看腹腔、心包積液），準備緊急手術。環(huán)境管理：保持病房安靜（噪音＜40分貝），避免情緒激動（家屬探視限制2人/次），室溫22-24℃（過冷導致血管收縮，過熱增加耗氧）。目標3：3天內(nèi)焦慮評分降至≤7分（輕度焦慮）措施：認知干預：用CTA圖像向患者及家屬解釋“擴張”的位置（指著片子說：“這里像水管鼓了個包，我們現(xiàn)在要讓這個包別繼續(xù)變大”），說明“控制血壓、安靜休息”的重要性（“就像給鼓包的水管減壓，別讓它撐破”）。情緒支持：鼓勵家屬陪伴（張師傅的女兒每天陪他聽相聲），護士每日花10分鐘傾聽他的擔憂（他說“最怕成了家里累贅”），回應：“您現(xiàn)在配合治療，就是給家人最好的支持?！狈潘捎柧殻褐笇Ц故胶粑ㄎ鼩?秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘，觀察到執(zhí)行后HR從102次/分降至85次/分。目標4：出院前掌握血壓監(jiān)測、用藥、活動禁忌等知識措施：個性化教育：用“高血壓日記”教張師傅記錄每日血壓（早晚各1次，坐位測量右上肢），重點標注“超過140/90mmHg要聯(lián)系醫(yī)生”；用實物演示降壓藥（厄貝沙坦、氨氯地平）的正確服用時間（晨起空腹）。風險場景模擬：提問：“如果明天想下樓遛彎，能去嗎？”引導回答“不能，要等醫(yī)生評估后再活動”；“如果大便干，能用力嗎？”回答“不能，要吃乳果糖”。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理主動脈擴張最危險的并發(fā)癥是破裂，其次是遠端器官缺血（腦、腎、下肢），我們需要像“哨兵”一樣嚴密觀察。破裂的觀察與護理預警信號：突發(fā)劇烈疼痛（程度超過既往）、意識模糊（腦灌注不足）、面色蒼白（失血）、血壓驟降（但早期可能因應激性升高）、腹部膨隆（腹腔積血）。應急處理：一旦懷疑破裂，立即取平臥位，快速建立2條靜脈通路（18G留置針），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽液（維持收縮壓≥90mmHg），準備輸血（配血單提前開好）；通知手術室、麻醉科緊急備臺，同時安撫患者（“我們在全力幫您，別害怕”）。遠端缺血的觀察與護理腦缺血：觀察意識（呼喚姓名反應）、雙側瞳孔（等大等圓，對光反射）、肢體活動（能否遵指令抬舉上下肢）；若出現(xiàn)一側肢體無力、言語不清，立即報告醫(yī)生（可能累及頸動脈）。01腎缺血：監(jiān)測尿量（每小時記錄）、尿色（有無肉眼血尿）、血肌酐（每日復查）；若尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時，予呋塞米20mg靜脈推注，必要時聯(lián)系腎內(nèi)科會診。02下肢缺血：每2小時觸摸足背動脈（標記位置，避免移位），用皮膚溫度計測量雙側小腿中段皮溫（正常溫差＜2℃）；若皮溫下降、皮膚發(fā)紺，予下肢保暖（禁用熱水袋，避免燙傷），抬高15促進血液回流。0307健康教育ONE健康教育張師傅出院時，我們給他準備了“擴張征象自我管理手冊”，重點強調(diào)：“看指標”——關注擴張的“動態(tài)變化”1每3個月復查主動脈CTA（監(jiān)測擴張速度，若每年增長＞0.5cm需警惕）；2每日記錄血壓（目標＜130/80mmHg），若連續(xù)3天＞140/90mmHg，立即就診；3觀察疼痛（若出現(xiàn)新的胸背部痛、下肢痛，及時就醫(yī)）?！案牧晳T”——降低擴張的“驅動因素”戒煙：吸煙會加速動脈粥樣硬化，增加擴張速率（張師傅說：“為了不變成‘定時炸彈’，我一定戒！”）；限鹽：每日鹽＜5g（用限鹽勺，避免腌菜、醬菜）；適度活動：術后3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽、便秘（可做散步、太極拳，以不感疲勞為度）?！霸缱R別”——記住“危險信號”一側手或腳沒力氣、發(fā)麻；尿量明顯減少（一天＜400mL）；胸背部疼痛比之前更劇烈，吃止痛藥沒用；突然頭暈、眼前發(fā)黑?！备嬖V張師傅和家屬：“如果出現(xiàn)以下情況，必須馬上打120：08總結ONE總結用護理“干預”病理：通過控制血壓、緩解疼痛、心理支持，延緩擴張進展，為手術爭取時間；03用溫度“連接”患者：把“擴張”的冰冷數(shù)字轉化為“別用力大便”“按時吃藥”的溫暖叮囑，讓患者感受到“我們和你一起對抗疾病”。04從張師傅的病例中，我深刻體會到：