急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：甲減危象護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“救命”到“防病”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我至今記得第一次參與甲減危象搶救時(shí)的緊張與震撼。那是一個(gè)冬夜，120送來了一位72歲的張阿姨——她蜷縮在平車上，意識模糊，皮膚蒼白如蠟，家屬哭著說“她最近總說冷，沒力氣，今天叫不醒了”。當(dāng)時(shí)我只知道“甲減”是甲狀腺功能減退，但“危象”二字背后的兇險(xiǎn)，是在后續(xù)48小時(shí)的搶救中才深刻體會到的：低體溫（33.5℃）、心動(dòng)過緩（42次/分）、血氧飽和度78%……監(jiān)護(hù)儀上的每一個(gè)數(shù)字都在敲警鐘。后來主任說：“甲減危象的死亡率高達(dá)20%-50%，早一分鐘識別，就多一分生機(jī)?！边@些年，我參與過近20例甲減危象患者的護(hù)理，越來越意識到：這不僅是一場與激素水平、體溫、代謝的“硬戰(zhàn)”，更是一場對護(hù)理細(xì)節(jié)的“精雕細(xì)琢”——從體溫監(jiān)測的頻率到藥物輸注的速度，從意識狀態(tài)的觀察到家屬的心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。今天，我想以親歷的病例為線索，和大家分享甲減危象護(hù)理的核心邏輯與實(shí)操要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了49歲的李女士，她的情況至今讓我印象深刻?；颊呒韧小皹虮炯谞钕傺住辈∈?0年，近3年規(guī)律服用左甲狀腺素鈉片（50μg/日），但近2個(gè)月因自行停藥（“覺得指標(biāo)正常了沒必要吃”），逐漸出現(xiàn)乏力、怕冷、食欲減退，未重視。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，3天前開始嗜睡，家屬發(fā)現(xiàn)其“叫不醒、手腳冰涼”后急診入院。入院時(shí)查體：T34.2℃（肛溫），P38次/分，R10次/分（淺慢），BP85/50mmHg；意識模糊，對疼痛刺激有反應(yīng)；顏面、眼瞼非凹陷性水腫，皮膚干燥、脫屑，四肢濕冷；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心音低鈍，律齊；腸鳴音1次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH＞100mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T4＜0.3pmol/L（正常12-22），血鈉128mmol/L（正常135-145），病例介紹血?dú)夥治鍪緋H7.32（正常7.35-7.45），PaCO?52mmHg（正常35-45），PaO?68mmHg（正常95-100）；心肌酶譜：CK890U/L（正常38-174），CK-MB45U/L（正常0-25）。診斷：甲狀腺功能減退危象（黏液性水腫昏迷）；肺部感染；低鈉血癥；呼吸性酸中毒；心肌損傷。這個(gè)病例幾乎涵蓋了甲減危象的典型特征：誘因（停藥+感染）、低代謝狀態(tài)（低體溫、心動(dòng)過緩）、多器官受累（呼吸、循環(huán)、代謝）。后續(xù)的護(hù)理，也圍繞這些“危象支點(diǎn)”展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對甲減危象患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要在5-10分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要系統(tǒng)梳理誘因與基礎(chǔ)狀態(tài)。結(jié)合李女士的案例，我總結(jié)了評估的“三維度”：病史與誘因評估基礎(chǔ)病史：是否有甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療史？是否確診過自身免疫性甲狀腺炎（如橋本）？長期服用何種甲狀腺激素？是否有漏服、自行停藥史？（李女士的關(guān)鍵誘因正是自行停藥+感染）近期事件：有無感染（最常見，占50%以上）、創(chuàng)傷、寒冷暴露、鎮(zhèn)靜藥使用（如地西泮可抑制呼吸）？李女士的“受涼后咳嗽”提示肺部感染是重要誘因。身體狀況評估生命體征：低體溫（＜35℃，肛溫更準(zhǔn)確）、心動(dòng)過緩（＜60次/分）、呼吸淺慢（＜12次/分）是“低代謝三聯(lián)征”；血壓常降低，但嚴(yán)重時(shí)可因休克進(jìn)一步下降。李女士入院時(shí)T34.2℃、P38次/分、R10次/分，完全符合。意識狀態(tài)：從嗜睡、昏睡至昏迷，格拉斯哥評分（GCS）常＜8分。李女士對疼痛刺激有反應(yīng)，GCS評分為9分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)4分）。皮膚黏膜：黏液性水腫（非凹陷性，以顏面部、眼瞼、手足背明顯）、皮膚干燥脫屑、毛發(fā)稀疏（尤其是眉毛外1/3脫落）。李女士的顏面水腫和皮膚狀態(tài)是典型表現(xiàn)。其他系統(tǒng)：腸鳴音減弱（常伴便秘、腸梗阻）、膀胱充盈（尿潴留）、肌肉強(qiáng)直（嚴(yán)重時(shí)可誤診為卒中）。李女士腸鳴音1次/分，提示胃腸動(dòng)力極弱。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評估甲狀腺功能：TSH顯著升高（原發(fā)性甲減），F(xiàn)T4、FT3顯著降低；若為中樞性甲減（垂體或下丘腦病變），TSH可正?；蚪档汀４x指標(biāo)：低鈉血癥（抗利尿激素不適當(dāng)分泌）、低血糖（糖原分解減少）、高膽固醇血癥（脂代謝減慢）。李女士血鈉128mmol/L，需警惕腦水腫。血?dú)夥治觯汉粑运嶂卸荆ǚ闻萃獠蛔悖?、低氧血癥（通氣/血流比例失調(diào)）。李女士的PaCO?52mmHg、PaO?68mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭。心肌損傷標(biāo)志物：CK、CK-MB升高（肌肉損傷），BNP升高（心功能不全）。這一步評估的核心是“識別危象層級”——哪些指標(biāo)已威脅生命（如低體溫＜32℃、呼吸頻率＜8次/分），哪些是潛在風(fēng)險(xiǎn)（如低鈉可能誘發(fā)抽搐），從而為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，甲減危象患者的護(hù)理診斷需緊扣“低代謝-多器官功能抑制”的病理核心，我習(xí)慣用“優(yōu)先級排序法”：02李女士R10次/分，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，已出現(xiàn)Ⅱ型呼衰，若不改善可能進(jìn)展為呼吸暫停。1.氣體交換受損與肺泡通氣不足、黏液性水腫累及呼吸肌有關(guān)（首要威脅，直接影響氧供）03肛溫34.2℃，低于正常，且四肢濕冷，復(fù)溫不當(dāng)可能誘發(fā)低血壓或心律失常。2.體溫過低與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關(guān)（低體溫會進(jìn)一步抑制酶活性，形成惡性循環(huán)）護(hù)理診斷01李女士BP85/50mmHg，血鈉128mmol/L，CK-MB升高，需警惕這些并發(fā)癥。3.潛在并發(fā)癥：休克、腦水腫、心律失常與低心輸出量、低鈉血癥、心肌損傷有關(guān)02腸鳴音1次/分，近3天進(jìn)食極少，存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與胃腸動(dòng)力減弱、食欲減退、代謝率降低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、活動(dòng)減少、皮膚干燥有關(guān)顏面部及四肢水腫，皮膚脫屑，長期臥床可能出現(xiàn)壓瘡。6.知識缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)了解甲減管理、自行停藥有關(guān)（需貫穿全程的教育點(diǎn)）這些診斷不是孤立的，比如“體溫過低”會加重“氣體交換受損”（低溫抑制呼吸中樞），“知識缺乏”可能導(dǎo)致未來再次停藥誘發(fā)危象。護(hù)理時(shí)需動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)先級，比如若患者出現(xiàn)心跳驟停，“心輸出量減少”會立即升至首位。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時(shí)限。以李女士為例，我們制定了72小時(shí)內(nèi)的核心目標(biāo)：①體溫升至36℃以上；②呼吸頻率維持12-20次/分，PaO?＞90mmHg，PaCO?＜45mmHg；③血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上；④意識逐漸清醒（GCS＞12分）；⑤無壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施需“精準(zhǔn)干預(yù)”，我總結(jié)為“五維管理”：呼吸管理：打通生命通道保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰（李女士有咳痰，但因無力咳出，需每2小時(shí)評估痰液性狀、量，必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰）；備氣管插管包（若呼吸頻率＜8次/分或GCS＜8分，立即輔助通氣）。氧療與通氣支持：李女士PaO?68mmHg，先予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），但30分鐘后復(fù)查血?dú)釶aO?72mmHg，未達(dá)標(biāo)，改為無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP，壓力8/4cmH?O），2小時(shí)后PaO?升至85mmHg，PaCO?降至48mmHg，呼吸頻率12次/分。監(jiān)測呼吸指標(biāo)：每小時(shí)記錄R、SpO?、胸廓起伏幅度；觀察有無呼吸暫停（低體溫時(shí)易發(fā)生）。體溫管理：溫和復(fù)溫是關(guān)鍵甲減危象患者的體溫調(diào)節(jié)中樞受損，外周血管收縮，若快速復(fù)溫（如暖水袋直接接觸皮膚）會導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量驟降，誘發(fā)休克。正確方法是“被動(dòng)復(fù)溫+核心復(fù)溫”：被動(dòng)復(fù)溫：加蓋毛毯、使用恒溫床墊（溫度設(shè)置38-40℃），避免直接接觸皮膚（防燙傷）；李女士入院時(shí)四肢濕冷，先予毛毯包裹，30分鐘后觸摸四肢末端轉(zhuǎn)暖。核心復(fù)溫：若肛溫＜32℃，需采用更積極的方法（如溫鹽水灌胃/灌腸，40℃生理鹽水200ml分次灌入）；李女士肛溫34.2℃，未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，故以被動(dòng)復(fù)溫為主。監(jiān)測體溫：每30分鐘測肛溫1次（口溫、腋溫不準(zhǔn)確），記錄復(fù)溫速度（目標(biāo)每小時(shí)升高0.5-1℃）；李女士6小時(shí)后肛溫升至35.5℃，12小時(shí)后36.2℃，符合預(yù)期。循環(huán)與代謝管理：糾正低灌注與紊亂補(bǔ)液與升壓：甲減患者心功能減退，補(bǔ)液需“慢而精”——先補(bǔ)充等滲鹽水（避免低鈉加重），首日總量控制在500-1000ml（李女士血鈉128mmol/L，予0.9%氯化鈉250ml+10%氯化鈉10ml緩慢靜滴，4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)鈉至130mmol/L）；若血壓持續(xù)＜90/60mmHg，予去甲腎上腺素微泵維持（起始0.05μg/kg/min），李女士用藥后2小時(shí)BP升至95/60mmHg。激素替代：遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉（L-T4）靜脈注射（首劑300μg，后續(xù)50μg/日），同時(shí)補(bǔ)充氫化可的松（100mg靜滴q8h，預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全）；需注意L-T4起效慢（6-8小時(shí)），早期需聯(lián)合氫化可的松。監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)記錄BP、HR、CVP（中心靜脈壓，維持6-12cmH?O）；每4小時(shí)查電解質(zhì)（尤其血鈉、血鉀）、血糖（甲減患者易低血糖，李女士入院時(shí)血糖3.2mmol/L，予50%葡萄糖20ml靜推，后續(xù)5%葡萄糖維持）?；A(chǔ)護(hù)理：預(yù)防“二次傷害”皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身，骨隆突處墊軟枕（李女士骶尾部皮膚完整，予水膠體敷料保護(hù)）；每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），后涂抹凡士林保濕（改善皮膚干燥）。胃腸管理：腸鳴音未恢復(fù)前禁食（李女士腸鳴音1次/分，予胃腸減壓，避免胃潴留）；待腸鳴音＞3次/分后，從溫流質(zhì)（如米湯）開始，少量多次（每次50ml，2小時(shí)1次）。排泄管理：留置導(dǎo)尿（監(jiān)測尿量，目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），李女士入院后4小時(shí)尿量僅30ml，予呋塞米20mg靜推，后續(xù)尿量維持在40ml/h。010203心理與家屬支持：緩解恐懼，建立信任李女士入院時(shí)意識模糊，但其女兒全程陪伴，情緒崩潰。我們每天固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與家屬溝通：“阿姨的體溫在慢慢回升，呼吸也比剛來的時(shí)候有力了”；用手機(jī)拍攝李女士的狀態(tài)（如握手、睜眼）給家屬看；解釋“為什么不能多蓋被子”“為什么輸液這么少”，避免家屬因不理解而干擾治療。這些細(xì)節(jié)讓家屬從“焦慮質(zhì)問”轉(zhuǎn)為“配合照護(hù)”，后期李女士清醒后，女兒說：“你們說的每一步，我都記在本子上了，以后絕對不讓她再亂停藥?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲減危象的并發(fā)癥往往是“低代謝”的“連鎖反應(yīng)”，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合李女士的治療過程，常見并發(fā)癥及應(yīng)對如下：呼吸衰竭進(jìn)展為呼吸暫停觀察：呼吸頻率＜8次/分、SpO?＜85%、意識進(jìn)一步惡化（GCS＜8分）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管；若無條件插管，予球囊輔助通氣（頻率10-12次/分），同時(shí)加快激素替代（L-T4可追加50μg）。低鈉血癥誘發(fā)腦水腫（抽搐、昏迷加深）觀察：血鈉＜125mmol/L時(shí)，注意有無頭痛、惡心、肌張力增高、癲癇發(fā)作。護(hù)理：限制入水量（＜1000ml/日），予3%高滲鹽水緩慢靜滴（每小時(shí)提升血鈉＜0.5mmol/L），避免糾正過快導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解。李女士血鈉128mmol/L時(shí)未抽搐，但我們每2小時(shí)評估一次神經(jīng)反射（如瞳孔對光反射、膝跳反射），預(yù)防惡化。心源性休克（血壓驟降、尿量減少）觀察：BP＜80/50mmHg、CVP＜5cmH?O、尿量＜0.5ml/kg/h、皮膚花斑。護(hù)理：加快補(bǔ)液（先予羥乙基淀粉130/0.4250ml），調(diào)整升壓藥劑量（去甲腎上腺素可加至0.1μg/kg/min）；同時(shí)查心肌酶（CK-MB持續(xù)升高提示心肌損傷加重，需予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌）。腸梗阻（腹脹、嘔吐、無排便）觀察：腸鳴音持續(xù)＜2次/分、腹圍增加＞5cm、嘔吐胃內(nèi)容物或膽汁。護(hù)理：禁食、胃腸減壓（李女士曾出現(xiàn)腹脹，予肛管排氣后緩解）；予新斯的明0.5mg肌注（促進(jìn)胃腸動(dòng)力，但需警惕心動(dòng)過緩加重，用藥前HR需＞50次/分）。這些并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，護(hù)理時(shí)必須“眼觀六路”：比如給李女士翻身時(shí)，我會同時(shí)觸摸腹部是否膨隆；聽呼吸音時(shí)，會注意心音是否有力；測體溫時(shí)，會觀察甲床是否發(fā)紺。只有把“評估”融入每一個(gè)護(hù)理操作，才能搶在并發(fā)癥惡化前干預(yù)。07健康教育：從“救命”到“防病”健康教育：從“救命”到“防病”甲減危象的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，健康教育是“最后一公里”的關(guān)鍵。李女士清醒后（入院第3天，GCS14分），我們開始分階段教育：1.急性期（住院1-3天）：聚焦“保命知識”用藥依從性：強(qiáng)調(diào)“甲狀腺激素需終身服用，漏服不可補(bǔ)雙倍”（李女士自行停藥是誘因，需反復(fù)強(qiáng)化）；示范藥品保管（避光、室溫，避免與鐵劑、鈣劑同服）。自我監(jiān)測：教會家屬觸摸脈搏（目標(biāo)＞60次/分）、觀察意識（“如果叫她半天沒反應(yīng)，立即送醫(yī)”）、測量體溫（肛溫更準(zhǔn)，＜36℃需警惕）。健康教育：從“救命”到“防病”2.恢復(fù)期（住院4-7天）：關(guān)注“生活管理”飲食指導(dǎo)：低鈉（＜5g/日）、高蛋白（雞蛋、魚肉）、高纖維（燕麥、蔬菜，防便秘）；避免生冷食物（加重胃腸動(dòng)力不足）。誘因預(yù)防：強(qiáng)調(diào)“感染是頭號敵人”，冬季注意保暖（室溫22-24℃），流感季前接種疫苗；避免使用鎮(zhèn)靜藥（如阿普唑侖），如需用需咨詢醫(yī)生。出院后（長期）：建立“隨訪體系”隨訪計(jì)劃：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT4），調(diào)整藥量（李女士出