急診開放性傷口沖洗專家共識總結2026一、概述（一）創(chuàng)傷急救與開放性傷口現狀美國：每年約1180萬人在急診科接受開放性傷口處置，超730萬為撕裂傷，可見開放性傷口在急診科接診量高，撕裂傷是主要類型之一。中國：每年約6200萬人因創(chuàng)傷就診，直接醫(yī)療花費達650億元人民幣，體現創(chuàng)傷就診人數多，經濟負擔重，凸顯創(chuàng)傷急救重要性。（二）傷口沖洗核心價值定位：是創(chuàng)傷后開放性傷口處置首要步驟，也是預防傷口感染最有效手段之一。作用機制：通過物理沖洗，去除傷口內松散附著的細胞碎片、致病微生物、異物、傷口滲出物。最終效果：降低傷口內致病微生物載量，減少感染概率，為傷口愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。（三）影響傷口沖洗效果關鍵因素包括沖洗壓力（過高傷組織，過低難清異物微生物）、水流方向（從傷口中心向周圍沖，防污染物入深處）、沖洗液種類（依傷口類型、污染程度選）、沖洗液溫度（接近體溫37℃，防刺激影響愈合）、沖洗液用量（保證足夠量，避免浪費或過度浸泡）。（四）國內現存問題重視程度不足，未認識到其首要步驟的重要性，易被忽視簡化。規(guī)范體系缺失，無統(tǒng)一規(guī)范、指南或共識，臨床操作無據可依。臨床認知誤區(qū)，部分醫(yī)師對沖洗方法、沖洗液選擇等認知錯誤，影響愈合。（五）專家共識意義與目標制定依據：收集最新臨床證據，參考國內外指南共識，結合中國專家臨床經驗。核心內容：總結影響傷口沖洗重要因素，提出10條推薦性建議。最終目標：提高醫(yī)務人員認知，規(guī)范操作流程，降低感染率，促進愈合，改善患者預后。二、沖洗前的評估（一）核心原則適用范圍：所有急診開放性傷口均需常規(guī)沖洗。核心優(yōu)先級：先評估，遵循“先保障生命安全，再開展傷口相關評估”。（二）病情緊急程度評估與處理活動性出血處理：首選壓迫止血，四肢傷口壓迫無效時用止血帶。危及生命情況搶救：患者出現低血容量性休克、氣道梗阻、張力性氣胸時，優(yōu)先搶救維持生命體征，不立即沖洗傷口。（三）傷口及患者基礎信息患者相關信息：需詢問并記錄受傷時間、環(huán)境、經過，以及基礎疾病、過敏史、既往破傷風免疫史。傷口相關信息：記錄傷口部位、大小、形狀、深度、污染程度及有無明顯異物殘留。（四）沖洗方案選擇依據傷口實際情況（如污染程度、深度等），選擇適當沖洗液、沖洗壓力、沖洗液用量。（五）特殊部位傷口沖洗要求眼、耳道、鼻腔、顱腦、胸腹腔的急性開放性傷口，需遵循相應?？埔?guī)范或原則，最好由?？漆t(yī)師操作或在其協助下完成。三、沖洗的壓力（一）與傷口愈合的關聯傷口愈合階段包括止血期、炎癥期、增殖期、重塑期，沖洗壓力與炎癥效應階段相關。組織受傷后微血管擴張、通透性增加，纖維蛋白原外滲轉化為纖維蛋白，雖能防污染但會包裹細菌阻礙白細胞清除。傳統(tǒng)重力沖洗難完全去除纖維蛋白、細菌等，壓力沖洗借水流力量清除顆粒物等，預防感染、促進愈合，壓力計量單位為磅力/平方英寸（PSI）。（二）研究證據Stewart及Green等：脈沖沖洗與持續(xù)沖洗在60PSI時，去除污染物效果相同。Brown等：對大腸桿菌污染的大鼠切口、土壤污染的缺血肌肉傷口，用重力沖洗、沖洗球、Waterpik設備（50PSI）沖洗，脈沖高壓沖洗可有效減少細菌數量。Bhandari等：對金黃色葡萄球菌污染的小鼠股骨傷口，高壓沖洗（70PSI）優(yōu)于低壓沖洗（1-2PSI），受傷后6h內高壓沖洗去除骨與軟組織細菌效果最佳。Rodeheaver等：對豚鼠背部黏土+金黃色葡萄球菌污染傷口（污染1h后），用100ml生理鹽水，1、5、10、15PSI脈沖沖洗，10、15PSI去除顆粒效果更好、感染率更低，生理鹽水中加螯合劑等、用>100ml液體沖洗，不能增加效果。其他研究：腹部手術縫合皮膚前，用≤15PSI脈沖壓力沖洗，傷口感染率低于生理鹽水自然流動沖洗。（三）壓力分級與應用壓力分級：低壓<5PSI，中等壓力5-8PSI，高壓>8PSI，多數學者認為5-8PSI適合多數傷口沖洗。應用場景：污染不重、受傷<6h用中等壓力；污染重、受傷后就診延遲（>6h）可考慮更高壓力。輔助操作：污染重、受傷時間長的傷口，沖洗時可用無菌棉球/紗布擦拭創(chuàng)面，需避免纖維殘留，不同傷口更換棉球防交叉污染。（四）壓力穩(wěn)定性與設備壓力需盡量保持穩(wěn)定，壓力未達最佳可能導致傷口水腫或污染物清除不徹底。優(yōu)先用專業(yè)沖洗設備，無專業(yè)設備時，可用19G針頭連接50ml注射器抽沖洗液后用力推出，或加壓帶對袋裝生理鹽水加400mmHg壓力連接19G針頭/輸液管，均能產生5-8PSI水流。（五）開放性骨折傷口的沖洗壓力高壓沖洗（>15PSI）風險：導致骨和軟組織損傷，使間充質干細胞更多向脂肪細胞轉化，使細菌深入骨髓腔，損害正常細胞。有效壓力：8-12PSI足以克服細菌黏附性，且不同壓力沖洗患者再次手術比率相似，推薦12PSI作為開放性骨折傷口沖洗標準。（六）推薦意見推薦意見1：急診開放性傷口應沖洗，污染不重、受傷<6h用中等壓力（5-8PSI），受傷>6h、污染較重據情況用更高壓力，沖洗中保持壓力穩(wěn)定，證據等級A級，推薦強度強。推薦意見2：開放性骨折慎用高壓沖洗，可將12PSI作為沖洗標準，證據等級A級，推薦強度一般。四、沖洗的水流方向（一）不同水流方向效果對比斜向沖洗（與創(chuàng)面成角度）：產生更大剪切力，組織水腫更輕，降低細菌深入傷口內部概率，沖洗效果更好，研究證實水流與創(chuàng)面呈45°時，10PSI壓力可有效去除傷口中細菌的纖維蛋白基質。垂直于創(chuàng)面沖洗：不易剝離纖維蛋白，易將沖洗液、污染顆粒沖入傷口深部，造成組織水腫和污染物殘留，加重組織損傷與感染風險。（二）不同傷口類型的水流方向要求較深大的傷口：斜向創(chuàng)面，貼著傷口一側沖洗，利于清除污染物和將污染物帶離傷口。穿刺傷傷口：小而深、不完全開放，直接沖洗易致組織水腫和感染，在解剖學允許情況下先擴創(chuàng)再沖洗，確保傷口內部水流交換，沖洗液順暢流出。（三）推薦意見推薦意見3：開放性傷口沖洗水流方向應與傷口創(chuàng)面成一定角度（如45°），避免垂直沖洗，穿刺傷口在解剖學允許時適當擴創(chuàng)后沖洗，證據等級B級，推薦強度強。五、沖洗液的選擇（一）分類概覽臨床常見沖洗液按來源或成分分為生理鹽水和自來水、消毒劑（碘伏、過氧化氫溶液等）、表面活性劑（肥皂水、苯扎氯銨等）、抗菌素溶液四類。（二）生理鹽水和自來水生理鹽水：無菌、無毒、等滲，是最廣泛使用的沖洗液（AORN2013年評為最常用）。相關研究中，Owens等動物實驗顯示沖洗后當時肥皂水細菌清除率高于苯扎氯銨、生理鹽水，但48h后生理鹽水組細菌數量更低；Dire和Welsh研究表明生理鹽水、碘伏、普朗尼克F-68在預防傷口感染上無顯著差異；Bhandari等隨機對照試驗（2551例復雜開放性骨折）顯示肥皂水沖洗組再次手術率高于生理鹽水組。自來水：條件有限時可代替生理鹽水，Fernandez和Griffiths薈萃分析、Huang等回顧分析（1885例）均證實其與生理鹽水沖洗的傷口感染率無顯著差異。但自來水非無菌，不同地區(qū)水質有差異，建議沖洗后用少量生理鹽水置換殘余自來水，無自來水時可用白開水替代。（三）消毒劑（過氧化氫溶液、碘伏）過氧化氫溶液：強氧化劑，遇血液和組織中過氧化氫酶釋放游離氧，殺滅細菌、病毒、真菌。Urban等證實3%濃度對止血與沖洗有效，但多項研究顯示其有危害性，如Cheng等小鼠模型（開放性股骨骨折）中，雖能清除細菌，但導致血管擴張等，還可能引發(fā)過敏/休克、氣體/細菌栓子入血，密閉環(huán)境沖洗可能致空氣栓塞，不推薦常規(guī)使用。碘伏：廣譜殺菌，常用于皮膚、黏膜消毒，傷口內沖洗功效有爭議。Kokavec和Fristáková前瞻性研究（162例手術患者）中，89例用3.5%碘伏沖洗切口無感染，73例未沖洗者2例淺表感染；Dire和Welsh研究顯示1%低濃度碘溶液與生理鹽水預防感染無差異，5%、10%高濃度會增加感染風險；Bhandari等動物模型顯示碘伏可造成開放性骨折傷口的骨組織、破骨細胞丟失，可消毒傷口周圍正常皮膚，謹慎用于傷口內常規(guī)沖洗。（四）表面活性劑（肥皂水、苯扎氯銨）肥皂水：弱堿性陰離子表面活性劑，價格低廉、殺菌力強。20世紀40年代臨床試驗證實可有效防止傷口感染；Anglen等研究顯示其清除附有細菌的鈦、不銹鋼、皮質骨等物體上的細菌效果最好，對表皮葡萄球菌清除最徹底；Bhandari等實驗顯示1%肥皂水最大程度保護破骨細胞形態(tài)和數量，低壓配合肥皂水沖洗比生理鹽水更有效清除脛骨表面細菌。苯扎氯銨：弱堿性陽離子表面活性劑，改變細菌胞漿膜通透性，阻礙代謝殺菌。Gainor等研究顯示10L苯扎氯銨沖洗牛肌肉表面細菌效果優(yōu)于生理鹽水（未明確細菌類型）；Tarbox等小鼠實驗顯示0.1%苯扎氯銨清除開放性骨折傷口表面金黃色葡萄球菌效果優(yōu)于生理鹽水，且無組織損傷；Burd等研究顯示肥皂水+生理鹽水沖洗后，再用苯扎氯銨沖洗，可清除革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，助于防止術后傷口裂開。（五）抗菌素溶液多數干擾細菌細胞生理功能，部分破壞細胞壁，僅對特定細菌有效。開放骨折傷口沖洗中，抗菌素溶液（如枯草桿菌）比肥皂水明顯升高傷口愈合不良率；Barnes等認為短時間沖洗無法發(fā)揮最大作用，且存在過敏反應、誘導耐藥、價格高昂等缺點，不推薦使用。（六）推薦意見推薦意見4：生理鹽水適用于絕大多數急診開放性傷口沖洗，條件有限時自來水可替代，沖洗結束后需用少量生理鹽水再次沖洗以維持等滲環(huán)境，證據等級A級，推薦強度強。推薦意見5：急診開放性傷口沖洗應謹慎使用消毒劑，不推薦常規(guī)使用過氧化氫溶液、碘伏，證據等級B級，推薦強度一般。推薦意見6：表面活性劑（如肥皂水、苯扎氯銨）沖洗效果好且毒性較低，推薦用于急診開放性傷口沖洗，尤其可能存在葡萄球菌污染的傷口，證據等級B級，推薦強度強。推薦意見7：急診開放性傷口沖洗不推薦使用抗菌素溶液，證據等級A級，推薦強度強。六、沖洗液的溫度（一）溫度相關影響與研究影響：沖洗液溫度是影響傷口愈合的重要因素，低溫沖洗液會造成傷口局部毛細血管收縮，長時間使用加重疼痛，抑制內皮細胞再生和膠原蛋白合成，疼痛刺激還會導致炎癥介質釋放，不利于組織修復，延遲傷口愈合。研究：Okeke研究對比溫水與室溫水沖洗，室溫水沖洗組患者體溫變化更大，易出現冷感、發(fā)抖，住院時間延長；李海燕和楊巧玲研究顯示等溫水沖洗組VAS疼痛評分更低、傷口愈合時間更短、傷口愈合率更高；有爭議研究發(fā)現低溫沖洗在全膝關節(jié)置換術（TKA）中可降低術后疼痛評分并減少失血量；目前需更多高質量研究明確不同溫度沖洗液的具體影響。（二）推薦意見推薦意見8：急診開放性傷口沖洗應盡量避免沖洗液溫度過低，盡量使用接近正常體溫的沖洗液，證據等級B級，推薦強度一般。七、沖洗液的用量（一）用量相關關聯與研究關聯：沖洗液用量通常與傷口大小和復雜性呈正相關。研究：Pronchik等研究顯示提高沖洗液體用量，可在降低沖洗壓力情況下達到與高壓沖洗相近的效果；大多數外科醫(yī)師贊同對GustiloⅠ型傷口使用3L或更少沖洗液，GustiloⅡ型傷口使用3-6L，GustiloⅢ型傷口使用6L；目前缺少研究數據，需更多研究確定最佳用量。（二）推薦意見推薦意見9：對于較深大、污染程度較重的急性開放性傷口，應適當延長沖洗時間，增加沖洗液用量，證據等級C級，推薦強度一般。八、沖洗技術的進展（一）脈沖沖洗技術可用于皮下和深部組織傷口沖洗，使用<15PSI的脈沖沖洗，能減少長時間手術暴露后皮下組織中的細菌數量，去除引發(fā)感染的壞死組織。Nikfarjam等隨機對照研究顯示手術時長超過2h的腹部大型手術后，用<15PSI脈沖沖洗手術切口，相較于標準生理鹽水灌洗，可降低切口感染率；DeLuna等研究顯示相較于沖洗球+生理鹽水沖洗切口，用3%聚維酮碘溶液經低壓脈沖裝置沖洗脊柱外科手術創(chuàng)面，可減少手術切口感染數量。（二）超聲沖洗清創(chuàng)技術已應用于臨床，能減少開放性傷口內的細菌數量和其他微小顆粒，且不造成出血和組織損傷。（三）負壓傷口滴注治療（NPWTi）是傷口負壓治療技術的進一步發(fā)展，兼具負壓封閉引流和創(chuàng)面沖洗的雙重功能，近年來廣泛應用于各種類型傷口，且取得一定效果。（四）推薦意見同沖洗液用量的推薦意見9。九、狂犬病暴露的傷口沖洗（一）傷口沖洗要求與操作細節(jié)傷口屬性：狂犬病暴露的傷口屬于特殊的急性開放性傷口。沖洗要求（我國現行規(guī)范）：用肥皂水（或其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動清水交替徹底沖洗，所有咬傷和抓傷處約15min，后續(xù)用生理鹽水洗凈傷口，最后用無菌脫脂棉吸盡殘留液，避免殘留肥皂水或清