慢性動脈閉塞癥Ⅲ期個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，住院號2025081509，因“右側下肢靜息痛3個月，加重1周”于2025年8月15日入院?；颊呱砀?72cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2，職業(yè)為退休工人，長期居住于本市，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保。患者吸煙史40年，每日20支，未戒煙；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，近1年因下肢不適減少飲酒量。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)右側下肢間歇性跛行，初始跛行距離約500米，行走時右側小腿酸脹疼痛，休息3-5分鐘后癥狀緩解；未重視，未就醫(yī)。6個月前跛行距離縮短至200米，伴右側足背發(fā)涼，自行外用“紅花油”涂抹，癥狀無改善。3個月前出現(xiàn)右側下肢靜息痛，以夜間明顯，平臥時疼痛加劇，需坐位或下肢下垂才能緩解，影響睡眠，自行口服“布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）”，疼痛緩解效果逐漸減弱。1周前靜息痛加重，右側腳趾出現(xiàn)麻木感，夜間需多次起身活動下肢，疼痛評分（NRS）升至7分，為進一步治療就診于我院，門診以“慢性動脈閉塞癥（右側，Ⅲ期）”收入科。（三）既往史患者有高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片（30mg/次，每日1次）”，入院前血壓控制在145-155/85-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波動于7.5-9.0mmol/L，口服“二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，每日2次）”，未規(guī)律監(jiān)測血糖；無冠心病、腦血管疾病史；無手術、外傷史；無藥物過敏史；預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（四）身體評估全身評估：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓150/90mmHg；神志清楚，精神萎靡，面容疲憊（因夜間疼痛睡眠不足）；營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染、出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；神經系統(tǒng)檢查未見異常。局部評估（下肢）：右側下肢：皮膚顏色蒼白，膝下皮膚略發(fā)紺；皮溫：膝關節(jié)處33℃，小腿中段32℃，足背31℃（左側對應部位分別為34.5℃、34℃、33.5℃），右側較左側低1.5-2.5℃；右側小腿肌肉輕度萎縮，周徑（膝下10cm處）右側32cm，左側34cm；右側足背動脈搏動減弱（觸診評分+），脛后動脈搏動微弱（±），股動脈搏動可觸及（++）；右側腳趾（第1-3趾）感覺麻木，針刺覺減退，觸覺遲鈍；無皮膚破損、潰瘍及壞疽。左側下肢：皮膚顏色正常（淡紅色），皮溫均勻，足背動脈、脛后動脈搏動正常（+++），感覺正常，無異常體征。疼痛評估：入院時NRS評分7分（夜間最高8分），疼痛性質為“燒灼樣、持續(xù)性疼痛”，疼痛部位以右側小腿下段及足部為主，夜間平臥時疼痛加劇，下肢下垂或行走（短距離）后疼痛略緩解（NRS降至5-6分）。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)230×10?/L（均在正常范圍）。生化檢查：空腹血糖8.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；總膽固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L；電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均正常；肌酸激酶120U/L，乳酸脫氫酶180U/L（無肌肉缺血壞死表現(xiàn)）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.6秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）34.5秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L（均正常，排除急性血栓形成）。炎癥指標：C反應蛋白（CRP）8.5mg/L（輕度升高，提示慢性炎癥狀態(tài)），血沉（ESR）22mm/h（輕度升高）。影像學檢查：下肢血管彩色多普勒超聲（2025年8月15日）：右側股動脈內膜增厚（厚度1.2mm），可見多發(fā)強回聲斑塊（最大直徑4.5mm），管腔狹窄70%；右側腘動脈內膜增厚伴混合回聲斑塊，管腔狹窄85%；右側脛前動脈、脛后動脈內膜增厚，管腔狹窄分別為65%、60%；左側下肢動脈內膜輕度增厚（厚度0.8mm），管腔狹窄10%-15%（輕度硬化）。下肢動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA，2025年8月16日）：右側下肢動脈多節(jié)段狹窄，股動脈中段至腘動脈上段狹窄最顯著（狹窄程度80%-90%），脛前動脈、脛后動脈彌漫性狹窄（50%-70%），未見完全閉塞；左側下肢動脈輕度粥樣硬化，管腔狹窄<20%；雙側髂動脈未見明顯異常。ABI（踝肱指數(shù)）測定：右側ABI0.45，左側ABI0.92（正常范圍0.91-1.30，右側ABI<0.5提示重度缺血，符合Ⅲ期表現(xiàn)）。二、護理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護理診斷標準，結合患者評估結果，確立以下護理問題與診斷：急性疼痛：與右側下肢動脈狹窄導致組織缺血缺氧、代謝產物蓄積有關；證據(jù)：患者主訴右側下肢持續(xù)性燒灼痛，NRS評分7-8分，夜間疼痛加劇，影響睡眠，下肢下垂時疼痛略緩解。組織灌注不足（下肢）：與右側下肢動脈粥樣硬化狹窄（股腘動脈狹窄80%-90%）導致血流減少有關；證據(jù)：右側下肢皮溫較左側低1.5-2.5℃，足背動脈搏動減弱（+），脛后動脈搏動微弱（±），ABI0.45，腳趾感覺麻木、針刺覺減退。有皮膚完整性受損的風險：與右側下肢缺血導致皮膚營養(yǎng)障礙、感覺減退（易受外力損傷）、干燥有關；證據(jù)：右側下肢皮膚蒼白、發(fā)紺，皮溫低，腳趾感覺遲鈍，無當前皮膚破損，但存在缺血性潰瘍高發(fā)風險。知識缺乏：與患者及家屬對慢性動脈閉塞癥的病因、治療方案、自我護理方法（如飲食、活動、用藥）認知不足有關；證據(jù)：患者既往未規(guī)范控制血糖、血壓，未戒煙，自行使用布洛芬緩解疼痛（未遵醫(yī)囑），對疾病進展風險不了解。焦慮：與長期靜息痛影響睡眠、擔心疾病預后（如截肢風險）、治療效果不確定有關；證據(jù)：患者精神萎靡，主訴“害怕以后走不了路”，入院時焦慮自評量表（SAS）評分56分（輕度焦慮），夜間易煩躁。便秘：與長期臥床（因疼痛減少活動）、服用氨酚曲馬多（鎮(zhèn)痛藥物）導致胃腸蠕動減慢有關；證據(jù)：患者入院前3天排便1次，糞便干結，入院后第1天未排便，主訴腹脹。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內）疼痛控制：患者右側下肢靜息痛緩解，NRS評分降至≤3分，夜間能連續(xù)睡眠≥6小時，無需頻繁起身活動。灌注改善：右側下肢皮溫較入院時升高≥1℃，足背動脈搏動強度提升至++，ABI升至0.55以上，腳趾麻木感減輕，針刺覺有所恢復。皮膚保護：右側下肢皮膚保持完整，無干燥、破損、紅腫，皮膚濕度維持在正常范圍（無過度干燥或潮濕）。知識掌握：患者及家屬能說出慢性動脈閉塞癥的3個主要危險因素（吸煙、高血壓、糖尿?。莆真?zhèn)痛藥物（氨酚曲馬多）的用法、不良反應及應對措施，能正確描述“間歇性跛行”的應對方法。心理與排便：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至≤50分（正常范圍）；便秘緩解，每日能正常排便1次，糞便性狀柔軟，無腹脹。（二）長期目標（出院后3個月內）病情穩(wěn)定：患者右側下肢無靜息痛復發(fā)，間歇性跛行距離延長至300米以上，ABI維持在0.6-0.8，無皮膚潰瘍、壞疽等并發(fā)癥。自我管理：患者能長期堅持戒煙、限酒（每日白酒≤50ml），規(guī)律服用降壓、降糖、降脂及改善循環(huán)藥物，血糖（空腹≤7.0mmol/L）、血壓（≤140/90mmHg）、血脂（低密度脂蛋白≤3.4mmol/L）控制達標。認知鞏固：患者及家屬能獨立完成下肢皮膚自我檢查、疼痛評分記錄，掌握出院后隨訪時間（第1、3個月復診）及緊急情況（如疼痛加劇、皮膚發(fā)黑）的處理流程。生活質量：患者睡眠質量恢復正常（每日睡眠≥7小時），能完成日?；顒樱ㄈ缟⒉?、家務），焦慮情緒消失（SAS評分≤45分），無便秘復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）疼痛管理干預藥物鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑給予“氨酚曲馬多片（50mg/片）”口服，每次1片，每12小時1次，首次給藥時間為入院當日14:00；給藥后30分鐘、1小時、2小時分別評估NRS評分，記錄疼痛變化：14:30評分6分，15:00評分5分，16:00評分4分，疼痛緩解有效。夜間疼痛高峰前（20:00）提前30分鐘給藥，避免疼痛加劇影響睡眠；入院第2天夜間患者NRS評分降至3分，連續(xù)睡眠6.5小時，無起身活動；第5天調整給藥劑量為“氨酚曲馬多片25mg/次，每12小時1次”，NRS評分維持在2-3分。不良反應觀察與處理：告知患者氨酚曲馬多可能引起便秘、頭暈，指導其每日飲水≥1500ml（無水腫情況下），多吃芹菜、香蕉等富含膳食纖維食物；入院第3天患者出現(xiàn)輕微頭暈，指導其改變體位時緩慢起身（臥位→坐位→站立，每個體位停留30秒），避免跌倒，2天后頭暈癥狀消失。非藥物鎮(zhèn)痛措施：體位護理：指導患者采取“床頭抬高15-30°+下肢輕度下垂（足跟距床面10-15cm）”體位，促進下肢血液回流的同時避免過度下垂導致水腫；每2小時協(xié)助調整體位1次，避免長時間保持同一姿勢加重缺血。物理干預：使用紅外理療儀（溫度控制在38-40℃）照射右側下肢（膝關節(jié)以下），每次20分鐘，每日2次（上午10:00、下午16:00），照射時距離皮膚30cm，專人守護，防止燙傷（因患者感覺減退）；照射后測量皮溫，較照射前升高0.5-1℃，患者主訴“疼痛有所緩解”。放松訓練：每日指導患者進行“深呼吸+漸進式肌肉放松”訓練，每次15分鐘（睡前進行）：用鼻緩慢吸氣5秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣7秒，同時從腳趾開始逐步收縮、放松肌肉，幫助緩解焦慮與疼痛；訓練后患者NRS評分可降低1-2分。（二）組織灌注不足護理血流監(jiān)測與評估：每4小時測量雙側下肢皮溫（膝下10cm、足背），記錄數(shù)值：入院當日右側足背31℃，左側33.5℃；第3天右側32.5℃，左側34℃；第7天右側33℃，左側34℃，皮溫差縮小至1℃。每日觸診足背動脈、脛后動脈搏動，采用“+++（強）、++（中等）、+（弱）、±（微弱）、-（消失）”評分：入院時右側足背+、脛后±；第5天右側足背++、脛后+；第7天右側足背++、脛后++，搏動明顯增強。入院第7天復查ABI：右側0.58，左側0.93，較入院時（0.45）明顯提升，提示灌注改善；復查下肢血管超聲：右側股腘動脈狹窄程度無加重，血流速度較入院時加快（從25cm/s升至35cm/s）。改善微循環(huán)藥物護理：遵醫(yī)囑給予“前列地爾注射液10μg+0.9%氯化鈉注射液100ml”靜脈滴注，每日1次（上午9:00），滴注速度控制在20滴/分鐘（避免速度過快引起面部潮紅、頭痛）；專人守護至滴注完成，觀察患者反應：入院第2天患者出現(xiàn)輕微面部潮紅，無頭痛，告知為藥物常見反應，無需特殊處理，10分鐘后癥狀緩解；其余用藥日無不良反應。遵醫(yī)囑調整降壓、降糖藥物：將“硝苯地平緩釋片30mgqd”改為“硝苯地平緩釋片30mgbid”，每日監(jiān)測血壓（早晚各1次），入院第3天血壓降至135/85mmHg，第7天穩(wěn)定在130/80mmHg；加用“格列美脲片2mgqd（早餐前）”聯(lián)合二甲雙胍控制血糖，每日監(jiān)測空腹血糖，第5天降至7.2mmol/L，第7天降至6.8mmol/L。血流保護措施：避免下肢受壓：告知患者穿寬松棉質襪子（無松緊帶），褲子選擇直筒款，避免過緊腰帶；臥床時避免在小腿下墊枕，防止壓迫動脈影響血流；協(xié)助翻身時動作輕柔，避免拖拽下肢導致皮膚損傷。溫度管理：嚴禁使用熱水袋、熱毛巾熱敷右側下肢（因感覺減退易燙傷），冬季注意下肢保暖，可穿加厚襪子，但避免包裹過緊；室內溫度維持在22-24℃，防止寒冷刺激引起血管收縮。（三）皮膚完整性保護皮膚清潔與保濕：每日協(xié)助患者進行下肢清潔（溫水擦浴），水溫控制在37-38℃（用水溫計測量，避免過熱），清潔時用柔軟毛巾輕輕拍拭，避免摩擦皮膚；重點清潔腳趾縫，擦干后涂抹“維生素E潤膚露（無香料、無酒精）”，保持皮膚滋潤，防止干燥開裂；每日清潔2次（早晨、睡前），入院期間右側下肢皮膚始終保持完整、柔軟，無干燥脫屑。皮膚風險監(jiān)測：每日觀察右側下肢皮膚顏色（有無加重發(fā)紺、發(fā)黑）、溫度（有無局部冰涼）、完整性（有無破損、水皰），重點檢查足跟、趾間、踝部等易受壓部位；使用“Braden壓瘡風險評估量表”評分：入院時評分16分（中度風險），每日復評1次，第7天評分18分（低度風險），無壓瘡發(fā)生。指導患者避免赤腳行走，穿柔軟、透氣的布鞋（鞋底厚度≥1cm），防止腳趾受傷；入院第4天發(fā)現(xiàn)患者右側第2趾甲邊緣有輕微倒刺，用無菌剪刀小心修剪，涂抹潤膚露，后續(xù)未出現(xiàn)感染或破損。（四）知識宣教干預分階段宣教（入院當日、第3天、出院前）：入院當日（疾病認知）：用通俗語言講解慢性動脈閉塞癥的病因（吸煙、高血壓、糖尿病損傷血管內皮）、Ⅲ期表現(xiàn)（靜息痛、ABI<0.5）、治療目標（改善灌注、緩解疼痛、預防截肢），結合患者CTA報告指出狹窄部位，告知“戒煙是控制病情的關鍵”；發(fā)放圖文手冊（包含血管解剖圖、狹窄示意圖），患者能復述“吸煙會加重血管狹窄”。第3天（用藥與飲食）：講解當前用藥（氨酚曲馬多、前列地爾、降壓藥、降糖藥）的作用、用法、不良反應：如“前列地爾能擴張血管，改善下肢血流，但可能引起臉紅”“二甲雙胍要隨餐吃，避免空腹導致胃痛”；飲食指導：制定低鹽（每日≤5g，避免咸菜、腌肉）、低脂（每日脂肪≤50g，避免油炸食品）、糖尿病飲食（主食選擇雜糧，如燕麥、玉米，每日≤250g），舉例每日食譜（早餐：全麥面包50g+雞蛋1個+無糖牛奶200ml；午餐：米飯100g+清蒸魚100g+炒青菜200g；晚餐：雜糧粥1小碗+雞肉50g+涼拌黃瓜150g），患者及家屬能說出“不能吃糖果、肥肉”。出院前（活動與隨訪）：活動指導：講解“間歇性跛行訓練”方法（行走至疼痛出現(xiàn)時停止，休息至疼痛緩解后再走，每次20-30分鐘，每日2次），避免長時間站立或劇烈運動（如跑步）；隨訪指導：告知出院后第1、3個月復診（復查ABI、血糖、血脂），若出現(xiàn)“疼痛突然加劇、皮膚發(fā)黑、腳趾發(fā)涼加重”需立即就診；指導患者使用“疼痛評分表”記錄每日疼痛情況，家屬協(xié)助監(jiān)督用藥與飲食?；邮届柟蹋好看涡毯蟛捎谩疤釂柗答仭狈绞酱_認掌握情況，如“如果服藥后出現(xiàn)頭暈，應該怎么做？”患者能回答“慢慢起身，避免跌倒”；出院前讓患者演示“下肢皮膚檢查方法”（觀察顏色、觸摸皮溫、按壓趾甲看回血），動作正確，說明掌握到位。（五）心理護理與便秘干預焦慮緩解：每日與患者溝通15-20分鐘（下午15:00），傾聽其主訴，如“疼痛有沒有減輕”“睡眠怎么樣”，用積極語言反饋治療效果：“您今天足背動脈比昨天強了，說明血流在改善”；介紹同病區(qū)成功案例（如“上周有位大爺和您情況類似，治療后能走300米了”），緩解其對預后的擔憂。邀請家屬參與心理支持，告知家屬“多鼓勵患者，協(xié)助監(jiān)督戒煙”，患者妻子表示“會陪他一起散步，幫他記錄疼痛”；入院第5天復查SAS評分降至48分（正常），患者主訴“不那么害怕了，覺得治療有效果”。便秘處理：飲食調整：增加膳食纖維攝入（每日芹菜、韭菜等綠葉菜≥200g，香蕉1根/日），多飲水（1500-2000ml/日，分次飲用）；指導患者順時針按摩腹部（每次10分鐘，每日3次，餐前進行），促進胃腸蠕動。藥物干預：入院第2天患者仍未排便，遵醫(yī)囑給予“乳果糖口服液10ml口服，每日1次”，第3天患者排便1次，糞便柔軟，腹脹緩解；第5天停用乳果糖，患者能每日正常排便，無便秘復發(fā)。（六）病情觀察與并發(fā)癥預防并發(fā)癥監(jiān)測：缺血性壞疽監(jiān)測：每日觀察右側腳趾有無發(fā)黑、干癟、水皰，趾甲有無變色（蒼白→青紫→發(fā)黑），若出現(xiàn)“趾端發(fā)黑、疼痛加劇”提示壞疽，需立即報告醫(yī)生；入院期間無壞疽發(fā)生。血栓形成監(jiān)測：觀察下肢有無突然腫脹、疼痛加劇、皮溫驟降，每日測量小腿周徑（膝下10cm），若差值超過1cm提示可能有血栓；入院期間右側小腿周徑穩(wěn)定在32-32.5cm，無腫脹，排除血栓。感染監(jiān)測：觀察皮膚有無紅腫、滲液，監(jiān)測體溫（每日4次），若體溫>38.5℃、皮膚紅腫提示感染；入院期間患者體溫始終正常，無感染跡象。出院準備：出院前1天整理患者用藥清單（包含藥名、用法、劑量、不良反應），指導家屬使用“藥盒分劑量裝藥”（早、中、晚三格），避免漏服；告知患者“戒煙困難可到醫(yī)院戒煙門診就診，使用尼古丁替代療法”。發(fā)放“自我護理手冊”，包含每日護理流程（皮膚檢查、疼痛記錄、用藥、活動）、緊急聯(lián)系電話（科室電話、主治醫(yī)生電話），患者及家屬確認所有內容均掌握后辦理出院。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者于2025年8月22日出院（住院7天），出院時各項指標均達到短期目標：疼痛：右側下肢靜息痛NRS評分2分，夜間連續(xù)睡眠7小時，無需起身活動；灌注：右側足背皮溫33℃（較入院升高2℃），足背動脈搏動++，脛后動脈搏動++，ABI0.58（較入院升高0.13），腳趾麻木感明顯減輕，針刺覺恢復；皮膚：右側下肢皮膚完整、柔軟，無干燥、破損，Braden評分18分（低度風險）；認知：患者能說出3個危險因素（吸煙、高血壓、糖尿?。?，掌握用藥方法與活動禁忌，家屬能協(xié)助監(jiān)督飲食；心理與排便：SAS評分48分（正常），患者情緒穩(wěn)定；每日排便1次，無便秘。出院后1個月隨訪：患者已戒煙（無復吸），飲酒量控制在每日50ml以內；血壓130/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，血脂（低密度脂蛋白3.5mmol/L）；右側下肢無靜息痛，間歇性跛行距離延長至350米，ABI0.62，無皮膚并發(fā)癥，護理效果顯著。（二）護理不足初期飲食干預依從性管理不足：入院第2天患者偷偷食用家屬帶來的“含糖糕點”，導致空腹血糖升至9.0mmol/L；分析原因：宣教時未充分強調“含糖食物對血糖的影響”，未與家屬明確“禁止攜帶高糖食物”，導致患者出現(xiàn)飲食違規(guī)。出院隨訪計劃不夠細化：出院時僅告知“第1、3個月復診”，未制定中間