PAGE影像報(bào)告書寫不規(guī)范病歷記錄制度一、總則（一）目的為規(guī)范影像報(bào)告書寫及病歷記錄，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及影像報(bào)告書寫及病歷記錄的醫(yī)療人員，包括影像科醫(yī)師、臨床各科醫(yī)師等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，確保影像報(bào)告書寫和病歷記錄合法、合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則報(bào)告和記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、檢查結(jié)果、診療過程等信息，不得虛假記載、隱瞞或篡改。3.準(zhǔn)確完整原則內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，項(xiàng)目完整無缺漏，各項(xiàng)數(shù)據(jù)、描述等應(yīng)符合專業(yè)要求和實(shí)際情況。4.及時(shí)有效原則按照規(guī)定的時(shí)間及時(shí)完成報(bào)告書寫和病歷記錄，以便為臨床診斷、治療提供及時(shí)有效的依據(jù)。二、影像報(bào)告書寫規(guī)范（一）基本信息填寫1.患者基本信息準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、聯(lián)系方式、就診日期、門診號/住院號等，確保信息完整、無誤。2.檢查信息詳細(xì)記錄檢查部位、檢查方法（如X線、CT、MRI等）、檢查日期、報(bào)告日期等，不得遺漏。（二）影像描述1.圖像質(zhì)量描述對所獲取的影像圖像質(zhì)量進(jìn)行客觀評價(jià)，如圖像是否清晰、完整，有無偽影等情況。2.病變描述（1）部位：明確病變所在的具體解剖位置。（2）大小：準(zhǔn)確測量病變的大小，可采用長徑、短徑等方式記錄。（3）形態(tài)：描述病變的形態(tài)，如圓形、橢圓形、分葉狀、不規(guī)則形等。（4）密度/信號：根據(jù)不同的影像檢查方法，描述病變的密度（如X線、CT表現(xiàn)）或信號（如MRI表現(xiàn)）特征，如高密度、低密度、等密度、混雜密度，T1WI高信號、T2WI高信號等。（5）邊緣：觀察病變邊緣是否光滑、清晰，有無毛刺、浸潤等表現(xiàn)。（6）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：描述病變內(nèi)部有無壞死、液化、鈣化等情況。（7）增強(qiáng)表現(xiàn)：對于增強(qiáng)掃描的病例，詳細(xì)記錄病變的增強(qiáng)方式，如均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化等，并描述強(qiáng)化程度及強(qiáng)化時(shí)間特點(diǎn)。（三）診斷意見1.明確診斷根據(jù)影像表現(xiàn)及相關(guān)臨床資料，給出明確的診斷結(jié)論，盡量避免模糊或不確定的表述。診斷應(yīng)按照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，必要時(shí)可列出鑒別診斷。2.建議對于診斷結(jié)果，可根據(jù)病情提出進(jìn)一步的檢查建議、治療建議等，為臨床醫(yī)師提供參考。（四）報(bào)告審核1.初診醫(yī)師完成報(bào)告書寫后，應(yīng)進(jìn)行自我審核，確保報(bào)告內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核影像報(bào)告，重點(diǎn)檢查診斷意見是否準(zhǔn)確、合理，描述是否清晰、規(guī)范。審核通過后簽字確認(rèn)。3.對于疑難病例或存在爭議的診斷，應(yīng)組織科室內(nèi)部討論，必要時(shí)可邀請相關(guān)專家會診，確保診斷的準(zhǔn)確性。三、病歷記錄規(guī)范（一）病歷書寫基本要求1.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，項(xiàng)目齊全，順序規(guī)范。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.首頁包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、初步診斷、處理意見等內(nèi)容。2.病程記錄（1）每次就診均應(yīng)書寫病程記錄，記錄內(nèi)容包括病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見等。（2）對于復(fù)診患者，應(yīng)重點(diǎn)記錄本次就診與上次就診相比病情的變化情況及治療效果。（3）急診病歷應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)書寫，記錄患者的病情、診斷、處理措施等，要求準(zhǔn)確、快速。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷首頁準(zhǔn)確填寫患者基本信息、入院時(shí)間、入院診斷、出院時(shí)間、出院診斷、住院天數(shù)等內(nèi)容。2.病程記錄（1）首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（2）日常病程記錄①對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。②對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。③對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。④病程記錄應(yīng)包括病情變化、檢查結(jié)果分析、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見等內(nèi)容。3.手術(shù)記錄手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。4.術(shù)后病程記錄術(shù)后由管床醫(yī)師書寫，重點(diǎn)記錄手術(shù)情況、術(shù)后病情變化及處理措施等，術(shù)后連續(xù)記錄3天，以后視病情記錄。5.出院記錄患者出院前，由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。（四）病歷質(zhì)量控制1.科室內(nèi)部質(zhì)控各科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，定期對本科室病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.醫(yī)院質(zhì)控部門檢查醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)定期對全院病歷進(jìn)行抽查，按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對存在問題的病歷提出整改意見，并跟蹤整改情況。3.病歷質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，將存在的共性問題進(jìn)行反饋，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。四、影像報(bào)告與病歷記錄的銜接（一）信息共享1.影像科應(yīng)及時(shí)將影像報(bào)告發(fā)送至臨床科室，確保臨床醫(yī)師能夠及時(shí)獲取患者的影像檢查結(jié)果。2.臨床科室在書寫病歷時(shí)，應(yīng)充分參考影像報(bào)告內(nèi)容，將相關(guān)影像表現(xiàn)及診斷意見準(zhǔn)確記錄在病歷中。3.建立醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等信息平臺，實(shí)現(xiàn)影像報(bào)告與病歷記錄的信息共享與互聯(lián)互通，方便醫(yī)療人員查閱和使用。（二）會診溝通1.當(dāng)臨床醫(yī)師對影像報(bào)告存在疑問時(shí)，可及時(shí)與影像科醫(yī)師進(jìn)行溝通，影像科醫(yī)師應(yīng)給予詳細(xì)解答，并根據(jù)需要提供進(jìn)一步的影像學(xué)資料或會診意見。2.對于疑難復(fù)雜病例，臨床科室可組織多學(xué)科會診，影像科醫(yī)師應(yīng)參與會診，共同討論患者的病情，制定合理的診療方案。在會診過程中，應(yīng)做好溝通記錄，將會診意見及時(shí)反饋至病歷記錄中。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定針對影像報(bào)告書寫及病歷記錄的培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床診斷思維等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)對象1.新入職的醫(yī)療人員，應(yīng)進(jìn)行入職前的規(guī)范化培訓(xùn)，使其熟悉影像報(bào)告書寫和病歷記錄的基本要求和規(guī)范。2.定期對在職醫(yī)療人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。3.針對存在問題較多的醫(yī)療人員，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和輔導(dǎo)，幫助其改進(jìn)不足之處。（三）考核評估1.建立培訓(xùn)考核評估機(jī)制，對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可包括理論考試（如選擇題、簡答題等）、實(shí)踐操作考核（如影像報(bào)告書寫、病歷書寫評分等）。2.將考核結(jié)果與醫(yī)療人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療人員積極參加培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)能力。六、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立專門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理小組，定期對影像報(bào)告書寫和病歷記錄情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范執(zhí)行情況、報(bào)告和記錄的質(zhì)量等。2.監(jiān)督檢查可采用隨機(jī)抽查、重點(diǎn)檢查等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行記錄，并下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和人員限期整改。（二）違規(guī)處理1.對于違反本制度，影像報(bào)告書寫不規(guī)范或病歷記錄存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.處理措施包括批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、取消評優(yōu)評先資格、降低職稱等級等，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)追究責(zé)任。（三）管理責(zé)任1.科室負(fù)