PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的參保人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保管理工作。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確錄入、審核和結(jié)算，杜絕虛假數(shù)據(jù)和違規(guī)操作。3.合理性原則：合理診療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。4.服務(wù)性原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，維護(hù)參保人員的利益。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，落實(shí)上級(jí)醫(yī)保部門的工作要求。2.制定和完善衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度、流程和操作規(guī)范。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。4.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。5.對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。6.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保報(bào)銷、結(jié)算等業(yè)務(wù)。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治，因病施治，控制醫(yī)療費(fèi)用。做好醫(yī)?；颊呔歪t(yī)登記、病歷書寫、醫(yī)囑開(kāi)具等工作，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用審核、檢查等工作，及時(shí)提供相關(guān)資料。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)和使用符合醫(yī)保規(guī)定。做好醫(yī)保藥品的出入庫(kù)管理和賬目登記，定期盤點(diǎn)。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保藥品費(fèi)用審核工作，提供藥品使用明細(xì)。3.收費(fèi)處準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩膾焯?hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥費(fèi)等費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策。做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷信息反饋給患者。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)和分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.衛(wèi)生院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。2.工作人員應(yīng)熱情接待參?；颊?，耐心解答疑問(wèn)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊?。（二）診療服務(wù)1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過(guò)度醫(yī)療。2.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。3.規(guī)范病歷書寫，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，能夠反映患者的診療過(guò)程。（三）費(fèi)用結(jié)算服務(wù)1.收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保報(bào)銷政策，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，及時(shí)為患者辦理結(jié)算手續(xù)。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)結(jié)算。3.做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的賬目管理和統(tǒng)計(jì)工作，定期與醫(yī)保部門核對(duì)數(shù)據(jù)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理1.衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)保費(fèi)用使用情況和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。2.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)明確各項(xiàng)費(fèi)用的控制指標(biāo)，分解到各科室，并定期進(jìn)行考核。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核管理1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷書寫、醫(yī)囑開(kāi)具、收費(fèi)明細(xì)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，要求整改，并記錄在案。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的日常監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用增長(zhǎng)及時(shí)進(jìn)行分析和處理。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保部門的結(jié)算要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)撥付。2.做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的賬目核對(duì)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)保部門溝通解決。3.對(duì)于醫(yī)保拒付的費(fèi)用，應(yīng)查明原因，落實(shí)責(zé)任，及時(shí)整改。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.衛(wèi)生院應(yīng)配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足醫(yī)保管理工作的需要。（二）醫(yī)保信息維護(hù)1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)準(zhǔn)確地錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息、診療信息、費(fèi)用信息等，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。3.定期備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）醫(yī)保信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全防護(hù)，設(shè)置安全訪問(wèn)權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期安全檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。3.制定醫(yī)保信息安全應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)突發(fā)信息安全事件。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)保管理辦公室每月對(duì)各科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況進(jìn)行檢查，形成檢查報(bào)告。3.各科室應(yīng)定期開(kāi)展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并將整改情況上報(bào)醫(yī)保管理辦公室。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于醫(yī)保部門提出的整改意見(jiàn)，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，按時(shí)上報(bào)整改情況。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。虛開(kāi)、多開(kāi)藥品、診療項(xiàng)目等。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；?。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予以下處理：警告、批評(píng)教育。責(zé)令退還違規(guī)金額。暫停醫(yī)保服務(wù)資格。依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。八、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式。（二）醫(yī)保宣傳1.利用多種渠道宣傳醫(yī)保政策，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公