甘孜縣醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀及問題調(diào)研分析報告目錄TOC\o"1-3"\h\u28943甘孜縣醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀及問題調(diào)研分析報告 127620第一章甘孜縣醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀分析 112663（二）甘孜縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程 270301、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立和發(fā)展 2221452、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展 5324453、甘孜縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合前的情況 627810（三）甘孜縣醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀 8222951、甘孜縣醫(yī)療保障制度運行的情況 98922、甘孜縣醫(yī)療保障制度取得的社會效益 10252023、甘孜縣醫(yī)療保障制度取得的經(jīng)濟效益 1025293第二章甘孜縣醫(yī)療保障制度運行中存在的問題及其原因分析 1127897（一）甘孜縣醫(yī)療保障制度運行中存在的問題 11173921、醫(yī)療保險人群覆蓋率低，個人負擔依然偏重 11227902、醫(yī)保費用審核難度大 1172963、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次不高 1360984、藥品流通市場混亂，藥品價格不合理 1410957（二）甘孜縣醫(yī)療保障制度運行中存在問題的原因分析 1483141、經(jīng)濟發(fā)展水平的相對滯后 14151752、缺乏相關法律保障 1582733、醫(yī)療保障制度配套改革滯后 1556534、行業(yè)主管部門作用發(fā)揮不明顯 15139725、醫(yī)療費用監(jiān)管機制不健全 16第一章甘孜縣醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀分析（一）甘孜縣概況甘孜縣是四川省甘孜州北路的經(jīng)貿(mào)中心和商品集散地，在川藏北線上具有重要的戰(zhàn)略位置，是穩(wěn)藏安康的重要陣地?！案首巍毕挡卣Z，意為潔白、美麗，原為寺廟名，古稱“朵甘思”。甘孜縣城海拔3390米，距州府所在地康定385公里，317國道穿城而過。甘孜縣，包括五個片區(qū)轄21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。農(nóng)區(qū)是海拔在3000米至3500米之間，可以種植青稞、馬鈴薯等農(nóng)作物，包括城關片區(qū)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（甘孜鎮(zhèn)、呷拉鄉(xiāng)、南多鄉(xiāng)）、拖壩片區(qū)三個鄉(xiāng)（拖壩鄉(xiāng)、庭卡鄉(xiāng)、色西底鄉(xiāng)）和絨壩岔片區(qū)七個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（來馬鎮(zhèn)、昔色鄉(xiāng)、扎科鄉(xiāng)、卡攻鄉(xiāng)、仁果鄉(xiāng)、貢隆鄉(xiāng)、生康鄉(xiāng)）；牧區(qū)是海拔超過4000米，只能以放牧（牦牛）為生，包括達通瑪片區(qū)的四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（茶扎鄉(xiāng)、大德鄉(xiāng)、卡龍鄉(xiāng)、查龍鎮(zhèn)）和拖壩片區(qū)的下雄鄉(xiāng)；半農(nóng)半牧區(qū)是海拔3600米至3900米之間，放牧和種植參半而生，主要是東谷片區(qū)的三個鄉(xiāng)（四通達鄉(xiāng)、奪多鄉(xiāng)、泥柯鄉(xiāng)）。（二）甘孜縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程2017年之前，甘孜縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分為兩大類：新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，二者在建立和發(fā)展上相輔相成，兩種類型的保險對于建立醫(yī)療利益保護網(wǎng)絡都是至關重要的。1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立和發(fā)展經(jīng)過一系列嚴格，漸進的調(diào)查，甘孜縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年開始試行，并取得了顯著成效，參保農(nóng)民相對穩(wěn)定，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率也得到提高。圖3-12015-2019年甘孜縣新農(nóng)合籌資金額（單位：萬元）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報新農(nóng)合籌資水平（見圖3-1）已從2015年的196.35萬元增加到2019年的373.99萬元，同比增長90%。農(nóng)村合作社作為一種社會保障體系，可以有效地減少或消除農(nóng)牧民群眾因為患重大疾病導致貧困這種現(xiàn)象，因此新型農(nóng)村合作社得到了許多農(nóng)村居民的支持。一方面，從而更多的財政資金投入民生領域，保證了四級財政補助呈明顯上升趨勢，另一方面，個人繳費基數(shù)隨著農(nóng)村居民年均純收入的增長也在緩慢增長，這兩方面的積極因素都保證了新農(nóng)合基金的籌資水平[[][]沈曉燕.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對儲蓄擠出效應區(qū)域差異研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2017:33.圖3-22015-2019年甘孜縣新農(nóng)合基金支出金額（單位：萬元）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報新農(nóng)村合作基金的支出（見圖3-2）已從2015年的20.66萬元增加到2018年的28.60萬元，增幅為38％，但2019年有一個轉(zhuǎn)折點，支出為27.93萬元，較2018年同期下降2.3%。在過去的五年中，新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度“提供了很小的成本平衡”。基于普通民眾的醫(yī)療習慣和負擔能力，報銷比例，處方藥等政策都得到了有益的探索，力求滿足群眾的需求，并在農(nóng)村建立了新型的合作醫(yī)療制度。隨著遠程醫(yī)療網(wǎng)絡平臺的開放，越來越多的農(nóng)村居民選擇去都江堰，雙流或成都住院，新的農(nóng)村合作基金得到了回報從而基金支出一直出現(xiàn)增長情況。但由于整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新農(nóng)合基金的合并工作緩慢導致2019年支出有所下降。圖3-32015-2019年甘孜縣新農(nóng)合住院補償人次（單位：萬人次）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報由新農(nóng)村合作社基金（圖3-3）補償?shù)淖≡喝藬?shù)從2015年的16600人增加到2019年的35100人，同比增長一倍多。更重要的是，盡管自2018年以來參加人數(shù)連續(xù)兩年下降，但醫(yī)院補償金的數(shù)量仍在繼續(xù)增加，原因分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)農(nóng)村居民更加注重健康。衛(wèi)生健康方面的服務越來越多，在過去的幾年中，宣傳和咨詢工作一直在穩(wěn)步發(fā)展，他們都希望通過先進的醫(yī)療技術來解決身體上的許多疾病，而隨著2008年災后的全面恢復工作的結(jié)束，全州所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)都設立了中心衛(wèi)生院，人民得到了醫(yī)療條件，醫(yī)療服務水平得到了很大提高，縣級政府通過雙重援助等方式為甘孜縣提供了經(jīng)驗豐富，技術熟練的醫(yī)師支持。它在某種程度上促進了甘孜縣醫(yī)生的技術水平。[26]圖3-42015-2019年甘孜縣新農(nóng)合參合人數(shù)（單位：萬人次）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報然而，近5年參加新農(nóng)合的人數(shù)更早出現(xiàn)拐點，圖3-4可見，2015年的6.75萬人到2017年的6.87萬人，同比增長1.7%，達到參合最高峰。從2018年開始連續(xù)兩年出現(xiàn)下降，到2019年只有6.51萬人，與2017年相比下降5.4%。分析原因，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過新成立的農(nóng)村合作社管理機構近十年的服務管理，參加人數(shù)已基本穩(wěn)定。此外，甘孜縣的人口流動相對較小，農(nóng)村居民比例大。由于部分農(nóng)牧民群眾長期在外打工，許多農(nóng)牧民群眾選擇了打工所在地參加保險，或者由雇主支付醫(yī)療保險費用。同時，隨著參加工作農(nóng)村戶籍變?yōu)榱顺鞘袘艨趶亩y(tǒng)一在單位參加職工醫(yī)療保險。在基本醫(yī)療保險中，重復參加保險或者報銷費用的調(diào)查和處罰逐漸增加，報銷時必須附上醫(yī)院出院證明以及住院期間正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票，從而醫(yī)療保險的報銷逐漸正規(guī)化[[][]陳靜蘊.中國基本醫(yī)療保險制度公平性演進探究[D].吉林大學,2016:15.2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展醫(yī)療保險經(jīng)過十多年的發(fā)展，為甘孜縣城市居民基本醫(yī)療保險奠定了基礎,保險改革是一項實踐基礎，迅速明確管理職能，建立了完善的管理機構，建立了具有業(yè)務信息系統(tǒng)的專業(yè)管理團隊，并取得了長足的進步，參加了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險（見圖3-5）。圖3-52015-2019年甘孜縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)（單位：萬人）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報從2015年的3.24萬人到2019年2.57萬人，同比下降20%，除開2017年比2016年略微增加200余人外，每年均呈下降趨勢，特別是2019年比2018年下降了3200人。城鎮(zhèn)居民的教育水平和總體意識要高于農(nóng)村居民，他們對自身醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也更高。為減輕經(jīng)濟壓力而增加的醫(yī)療負擔也養(yǎng)成了盡快繳納年費參加保險的習慣。2017年開始實施了基于協(xié)議的統(tǒng)一金融保險工程系統(tǒng)，可以篩選重復參保對象，同時，隨著報銷制度、報銷流程的不斷規(guī)范完善，利用兩個不同險種重復報銷的漏洞基本堵住[[][]姜雪.城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險問題研究[D].長春工業(yè)大學,2016：34.圖3-62015-2019年甘孜縣城鎮(zhèn)居民基金收入（單位：億元）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報甘孜縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入（圖3-6）從2015年的2300萬元到2018年的4600萬元，同比增加100%，達到最高峰，之后在2019年小幅回落至4500萬元，分析原因，隨著人民醫(yī)療觀念的不斷深化，社會經(jīng)濟的發(fā)展更多地使廣大民眾受益，中央，省，地區(qū)的財政補貼不斷增加，資金可利用率較高。與此同時，作為居民平均年純收入提高使個人支付基礎正在緩慢增長；另一方面，國家脫貧攻堅政策的傾斜，貧困戶的免繳費由政府補貼，居民的自付費用有所下降。圖3-72015-2019年甘孜縣城鎮(zhèn)居民基金支出（單位：萬元）數(shù)據(jù)來源：2015-2019年甘孜縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展公報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出情況（見圖3-7），從2015年的1800萬元到2018年的5100萬元，同比增加183%，而且每年都以超過15%的速度在增長，2017年同比增長的最多達到1100萬元，通過對原因的分析，隨著公共關系和意識的不斷擴大，醫(yī)療保險體系得到了廣大公眾的認可，提高了城鎮(zhèn)居民的收入水平和經(jīng)濟承受能力，外出就醫(yī)的人群逐年增加，同時按照“以收定支、略有結(jié)余”的原則，總體收入在不同程度地增長時，支出也會隨著相應增長；甘孜縣境內(nèi)只有一家二級甲等醫(yī)院，加之甘孜縣處于高原寒冷地區(qū)，患有心腦血管、包蟲病、肺結(jié)核等疾病較多，而醫(yī)療水平、醫(yī)療條件與內(nèi)地市州有較大差距，不得不選擇離縣醫(yī)治。3、甘孜縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合前的情況（1）籌資模式與支付待遇甘孜縣城市醫(yī)療保險制度是家庭主導的醫(yī)療保險制度，是基本的保障。大多數(shù)城市居民的醫(yī)療保險制度取決于個人，政府提供合理的報銷額以減輕每個家庭的財務壓力。根據(jù)一致的資金標準和有償治療的原則，甘孜縣的居民醫(yī)療保險制度重點關注重大病。甘孜縣城市醫(yī)療保險制度把重大疾病保險作為主要保險對象，不斷擴大保險范圍，增強城鎮(zhèn)居民重大疾病保險。在具體的保險比例方面，該保險的報銷規(guī)定如表3.1所示，“細分市場補償”沒有最大的還款額限制：表3.1對參保居民個人負擔住院費用的報銷情況參保居民個人住院費用0—1萬元1—5萬元5—10萬元10萬元以上報銷比例50%每增加1萬元，報銷比提高1%65%80%甘孜縣農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種以農(nóng)村戶籍為主要保險主體，農(nóng)村居民也可以利用其醫(yī)療資源的合作醫(yī)療制度。近年來，由于甘孜縣及其他縣市周邊農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)水平的不斷提高，農(nóng)民的生活水平不斷提高。因此，農(nóng)村合作社醫(yī)療保險的覆蓋面也在擴大，基本覆蓋率達到99%以上，醫(yī)療衛(wèi)生服務部門的數(shù)量不斷增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不斷提高，為農(nóng)民提供了真正的支持。通過醫(yī)療監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療報銷計劃逐步將農(nóng)民疾病的報銷范圍擴大到一級指定醫(yī)療機構的70％，農(nóng)村合作醫(yī)療報銷計劃的報銷比例可達到90%，處方藥可以及時完成。醫(yī)療費用報銷，節(jié)省了農(nóng)民的時間和精力，大大減輕了農(nóng)民家庭的經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)了農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升。（2）管理機構與組織形式甘孜縣醫(yī)療保險局負責甘孜縣居民醫(yī)療保險制度的全面監(jiān)督管理，目前參照甘孜縣的有關政策措施管理和規(guī)范具體的使用規(guī)則。縣醫(yī)保部門工作人員醫(yī)療保險制度在繼續(xù)采用原有管理制度的同時，繼續(xù)借鑒成功的管理模式和其他地方的經(jīng)驗，不斷完善甘孜縣居民醫(yī)療服務體系。甘孜縣居民醫(yī)療保險制度由甘孜縣醫(yī)療保險局整體管理，并負責收繳每年的醫(yī)保費及有關費用的支付。近年來，甘孜縣醫(yī)療保險局不斷改進工作作風和工作效率，組織了諸如“走進群眾，宣傳醫(yī)?！钡认盗谢顒?，擴大全縣醫(yī)療保險覆蓋面，確保每個人都有獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務資源。甘孜縣農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度由新農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理部門管理和監(jiān)督，以國家財政補貼為主要籌資渠道，農(nóng)民按比例繳納保險費。兩者之間的相互補充可以有效降低保險資金的風險，并提高了基金的擔保能力。在甘孜縣各級政府機構的統(tǒng)一管理和組織下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)以鼓勵全體農(nóng)民參加保險為原則，促進建立新的農(nóng)村保險制度以及總體資金分配的改進，由于政府承擔了大部分補貼，農(nóng)民負擔的住院費用很少，因此政府承受著更大的經(jīng)濟壓力，也積極推動所有農(nóng)民參加保險。為減輕醫(yī)療管理部門的工作壓力以及醫(yī)療資源匱乏，農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定，可以根據(jù)不同醫(yī)院的水平，給予不同比例的補償。近年來，政府一直鼓勵選擇最近醫(yī)院進行治療，隨著對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件和軟件水平的大量投資，基層衛(wèi)生院的醫(yī)療水平得到了提高。它還吸引了病情較輕的農(nóng)民到衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務，并大大緩解了大城市的許多醫(yī)院壓力，同時解決了病人排隊時間長，等待時間長和醫(yī)療費用昂貴的問題，從而減輕了農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔。（3）網(wǎng)絡運營與數(shù)據(jù)共享甘孜縣農(nóng)村合作醫(yī)療保險和甘孜縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分別設有管理部門和網(wǎng)絡統(tǒng)計部門。所有有關城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的被保險調(diào)查數(shù)據(jù)，包括保險期限，平均年報銷費用和家庭成員的健康狀況，均由該部門管理，包括新農(nóng)村的各級醫(yī)療保險和醫(yī)療服務。合作社保險是為農(nóng)民建立的，由農(nóng)村合作社經(jīng)濟技術辦公室管理，對被保險農(nóng)民的基本狀況進行了更新。由于甘孜縣存在農(nóng)區(qū)和牧區(qū)，這兩個部門缺乏溝通和協(xié)作能力，處于獨立運營狀態(tài)，因此分別管理著網(wǎng)絡中心。甘孜縣沒有統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，間接的溝通不暢導致重復的保險和重復的報銷導致資金的流失，在甘孜縣的醫(yī)療保險系統(tǒng)中，主基金的構成基于地方政府的財政補貼，同時協(xié)調(diào)幫扶地區(qū)財政的補充和居民的個人繳費，共同構成了基金來源。在操作這兩個基金的過程中，原則上建立了基金管理帳戶?！疤峁┵M用并平衡收支”是管理專項資金的籌措和方法，以確保收支平衡。缺乏統(tǒng)一的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡會給建立醫(yī)療保險基金帶來一些風險，因此，各級政府應更加重視促進公共衛(wèi)生服務，建立綜合的醫(yī)療保障體系。今后甘孜縣農(nóng)村居民要建立公共服務平臺，統(tǒng)一網(wǎng)絡，建立專門的管理機構，并及時創(chuàng)建和更新數(shù)據(jù)庫內(nèi)容，以便部門之間能夠相互溝通，數(shù)據(jù)不受阻礙，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的順利運行。（三）甘孜縣醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀面對現(xiàn)代社會經(jīng)濟發(fā)展和城市化進程的要求，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差異化的角度出發(fā)，針對甘孜縣的現(xiàn)狀及需要，甘孜縣積極協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作，不斷采取相關政策和措施，積極開展2003年1月15日，國務院總部通過衛(wèi)生部，財政部和農(nóng)業(yè)部發(fā)布的《關于加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，不斷采取積極措施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。為了應對農(nóng)民缺乏醫(yī)療和藥品監(jiān)督以及因疾病造成的貧困，政府大力度支持農(nóng)民個人的自愿參與以及多方籌資，農(nóng)村居民全覆蓋參保。迄今為止，這項政策措施在提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平方面顯示出了巨大的成果。同時強調(diào)需要按照整體城鄉(xiāng)發(fā)展的要求，著重于促進農(nóng)民的社會保障，著重解決為農(nóng)民提供的重大疾病醫(yī)療保險。通過部門間的協(xié)作改善了保險人的社會保障關系的轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)。積極探索社會保障體系的有效聯(lián)系，從而適用于不同群體之間的措施，并探索有效的運用社會保障制度來解決群體之間連續(xù)性的社會保障關系。1、甘孜縣醫(yī)療保障制度運行的情況從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施的情況，可以看出基本醫(yī)療保險的納入和建立多層次的基本醫(yī)療保險體系是實現(xiàn)甘孜縣全民醫(yī)療保險目標的必由之路。目前，甘孜縣的老齡化問題十分嚴重，全縣25215名職工中，每年的醫(yī)療費用大部分是通過財政補貼來支付的，這對政府帶來了很大的壓力。因此，只能逐步實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。首先，可以將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)合起來。統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系；將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入單一體系框架，被保險人的“一個系統(tǒng)，多個標準”和賠償機制可以獨立執(zhí)行收繳費用和多層次的報銷標準，從而群眾可以選擇符合自己經(jīng)濟條件的標準。2016年1月3日，《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）正式出臺了，它為甘孜縣整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提供了政策依據(jù)和整合方法。根據(jù)2019年底的數(shù)據(jù)，全縣醫(yī)保參保人數(shù)為7.63萬人，參保的情況：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)0.56萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2.23萬人，農(nóng)村參保人數(shù)4.84萬人，主要由縣醫(yī)保局牽頭，并與衛(wèi)健局、民政局合作。新農(nóng)村合作社整體上移交給人力資源和社會部門，甘孜縣也成功啟動，經(jīng)過一年多的努力和探索，形成了“六結(jié)合”管理模式，基本實現(xiàn)了一體化。結(jié)果僅用了四個月的時間就完成了甘孜縣系統(tǒng)和人事管理的整合，機構整合和綜合管理。甘孜縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合后，全縣共有76,400名參保者，與之前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保人數(shù)基本持平。整合后報銷比例和縣內(nèi)的特殊疾病類型呈增加趨勢，門診診所從23家增加到30家，農(nóng)牧民醫(yī)療衛(wèi)生水平顯著提高。2、甘孜縣醫(yī)療保障制度取得的社會效益甘孜縣有藏族，羌族，回族，漢族等民族雜居，社會穩(wěn)定是甘孜縣實施各項政策的先決條件。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，可以減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務的不公，減輕社會矛盾，減輕居民醫(yī)療負擔，提高機構公信力，政府可以按照甘孜縣的民族政策促進實施。全面覆蓋基本的多層次的醫(yī)療保險和可持續(xù)發(fā)展，加強了政策的整體協(xié)調(diào)以及高層設計和實施。甘孜縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村統(tǒng)一醫(yī)療制度相結(jié)合，逐步為甘孜縣城鄉(xiāng)居民建立了綜合醫(yī)療保障體系，保障制度更加公正，管理和服務更加規(guī)范。促進可持續(xù)，健康的全民醫(yī)療保險體系的發(fā)展，使被保險人可以獨立選擇指定醫(yī)療醫(yī)院或縣外醫(yī)療機構。在醫(yī)療保險中，甘孜縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用計算機網(wǎng)絡管理服務。門診費用可以隨時通過社會保險卡支付，從而簡化了醫(yī)療程序并提供了便捷高效的服務。對于每位患者，只需支付少量的保證金，其余的由縣醫(yī)療保險管理局和指定的醫(yī)療機構按照比例進行報銷。3、甘孜縣醫(yī)療保障制度取得的經(jīng)濟效益隨著經(jīng)濟，社會的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們的最大需求是基于衣著的生活，健康和安全需求，同時居民的醫(yī)療負擔也在增加。建立和發(fā)展甘孜縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度降低了農(nóng)牧民的經(jīng)濟風險。2019年，甘孜縣住院總費用為612.44萬元，費用報銷政策范圍內(nèi)的費用為458.15萬元，其中全部資金支出338.12萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例為73.80％，危疾保險賠付348.8萬元，大大減輕了城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟負擔。特別是對于重度貧困家庭，有效地預防了因發(fā)病而重返貧困的風險，為貧困家庭辦理卡的門診費用為67萬元，總資金支出為59萬元，門診償還率為持卡貧困家庭住院費用最高達到88％。根據(jù)縣醫(yī)院治療政策，基本醫(yī)療保險費用439余萬元，基本醫(yī)療保險應付款769萬元，重病保險共計190,000元人民幣，這使甘孜縣貧困家庭的自付比例不到10％，對進一步減輕貧困人口的經(jīng)濟負擔起到了積極作用。第二章甘孜縣醫(yī)療保障制度運行中存在的問題及其原因分析（一）甘孜縣醫(yī)療保障制度運行中存在的問題1、醫(yī)療保險人群覆蓋率低，個人負擔依然偏重考慮到被保險人數(shù)的快速增長，收入水平和消費方式有很大的不同，因此對默認支付標準也進行了分類，并將支付標準分為兩個級別，分別為人民幣150元和300元，因此存在以下問題：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度按人群劃分不同標準，2019年城市居民資助標準為：中小學生（包括學生）幼兒園兒童及18歲以下的兒童，保險費為90元人民幣；18歲以上的居民（包括未在退休和退休年齡工作的人）每年支付260元的醫(yī)療保險費（重度殘疾和60歲及以上的老年人以及享有最低生活保障的家庭支付180元）。學生醫(yī)療保險將增加60元，而成年人則減少了90元，或增加了40元。兩個等級之間的醫(yī)療保險報銷比例相當大，差距有5％，許多人更愿意選擇第一等級150元。第二，新的農(nóng)村合作社醫(yī)療保險標準加起來為120元每人每年（特困家庭不繳費）。2015年以來連續(xù)四年醫(yī)療保險費用不斷上漲，120元上漲到420元群眾很難接受，農(nóng)民參加意愿下降，這對醫(yī)療保障制度運行帶來阻礙。表4-12015-2019年甘孜縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準2015年2016年2017年20182019城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合甘孜城鄉(xiāng)居民甘孜城鄉(xiāng)居民甘孜城鄉(xiāng)居民第一檔第二檔第一檔第二檔第一檔第二檔26090190120150300180380220420數(shù)據(jù)來源：根據(jù)2015—2019年參保登記繳費文件整理得出2、醫(yī)保費用審核難度大醫(yī)療保險的審查和支付是所有醫(yī)療保險工作的核心，直接影響參保人的切身利益，對醫(yī)療保障制度運作健康運行影響最大。一方面在醫(yī)保局，參保群眾和工作人員會因語言不通交流不暢、政策不理解等原因?qū)е庐a(chǎn)生矛盾并發(fā)生口角和肢體沖突時有發(fā)生，從而醫(yī)保費用審查員會承受很大的工作壓力和心理壓力。另一方面，醫(yī)保費用審核是最需要專業(yè)的知識，必須有臨床醫(yī)學、財務核算等相關背景學習或工作經(jīng)歷。（1）費用審核工作量與人員不匹配在實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險之后，參保人數(shù)增多費用保險也隨之增加。2016年最初的“新農(nóng)村合作社”有大約675,00名參與者，使其成為三類醫(yī)療保險中參與人數(shù)最多的。報銷流程通常根據(jù)參與人員的參保居住地直接在所在衛(wèi)生院進行提交住院憑證，衛(wèi)生院提交上級部門進行最終檢查和報銷。2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋約31900人，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務一并管理。持有第一代和第二代社會保障卡數(shù)量相對較大，并且熟悉用卡結(jié)算方法，減輕了醫(yī)療保險辦公室工作負擔。但是，隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的整合，衛(wèi)計部門管理系統(tǒng)不再運用，并逐漸停止幫助審核費用，僅憑醫(yī)保局工作人員進行全縣醫(yī)保費用的審核，工作量與工作人數(shù)產(chǎn)生不匹配導致費用審核效率大大降低。例如甘孜縣醫(yī)保局現(xiàn)有工作人員12人，除去局長（1名）、副局長（1名）、工勤人員一名（司機），文書及會計各一名，只有7名工作人員擔任全縣醫(yī)保審核工作。（2）費用審核政策不熟悉當前，在國家和省的政策支持下，大多數(shù)區(qū)域醫(yī)療保險審查政策是由醫(yī)療保險基金的收支決定的。由于早期階段幾乎沒有平衡，因此甘孜縣的城鄉(xiāng)居民被納入基本醫(yī)療保險實施細則，基層人員長期參與了城市居民的基本醫(yī)療保險。傳統(tǒng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指標被用于免賠額，門診報銷比例，醫(yī)院報銷比例。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合后實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保險政策的轉(zhuǎn)變和城市化的推進導致了許多需要學習和重新認識的政策以及新的系統(tǒng)運用技能，要求經(jīng)辦人員要時刻加強學習，提升政策熟悉度及實際運用能力。三大保險的起付線、住院報銷比例、封頂線的不同，如工作人員不熟悉政策就會給群眾帶來影響，如（表4-2）。表4-2甘孜縣醫(yī)保政策起付線、住院報銷比例、封頂線比較表部分政策城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合城鄉(xiāng)居民（第一檔為例）起付線一級二級三級縣級定點醫(yī)院州人民醫(yī)院省級定點醫(yī)療機構一級二級三級州內(nèi)州外州內(nèi)州外州內(nèi)州外200300600200600100050150300400600900住院報銷比例85%85%75%80%60%50%80%60%75%60%60%50%封頂線11.1萬元10萬元15萬元數(shù)據(jù)來源：根據(jù)相關政策性文件整理得出3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次不高新農(nóng)村合作基金管理模式使用對政府機構的風險存款支付方案，將資金轉(zhuǎn)移和主要權力分配給縣級一般實體，并且互助能力差。城鎮(zhèn)居民的資金管理模式使用每個地區(qū)的醫(yī)療保險辦公室支付每年調(diào)整的資金。但是，全縣范圍資金的共同援助能力比新的農(nóng)村合作社基金要先進。每年年底，醫(yī)療保障局都會要求調(diào)整資金，醫(yī)療保障局會與財政局一起進行現(xiàn)場檢查和核算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金繼續(xù)采用轉(zhuǎn)移支付的方式，在總體協(xié)調(diào)的初期，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的效果不明顯。有利于形成較強的互助能力，抵抗資金風險的能力較弱。甘孜縣的醫(yī)療保險資金缺口較大，總體規(guī)劃偏低受以下幾個因素影響：首先，不同縣市的新農(nóng)村合作社資金余額不同。州醫(yī)保局不進行基金統(tǒng)籌管理，則某些縣市的新農(nóng)村合作基金的缺口，由地方財政來填補。醫(yī)保基金收支亂用統(tǒng)籌層次不高，將由醫(yī)療保障局承擔，縮小這一差距無疑會增加地方的財政負擔。其次，責任風險過于集中。引入收支相結(jié)合的資金管理模式，所有資金的分配統(tǒng)籌由醫(yī)療保障局和財政局完成，工作量相當大。第三，如果再次出現(xiàn)資金缺口，年度籌集和擴展工作將全部由醫(yī)療保障局和財政局負責，缺乏安全各風險管理制度且公開程度不高，醫(yī)療費用的監(jiān)督也是一個挑戰(zhàn)。4、藥品流通市場混亂，藥品價格不合理在藥品市場導向下，藥品價格不合理，在一個非常特殊的醫(yī)療市場中，藥品價格管理混亂，藥品公司錯誤報告成本和推高價格的現(xiàn)象非常嚴重，醫(yī)療機構之間價格差異也很大。例如，可以以10元人民幣的價格在藥房柜臺上購買同一藥物，而醫(yī)院處方藥的價格可能高達15元人民幣。藥房與藥房之間的差異也為25%，對于同一種藥物，醫(yī)院之間的差異為20%至30%，這表明定價是不一致的。根據(jù)衛(wèi)生局的統(tǒng)計，2017年，2018年和2019年綜合醫(yī)院的門診人均費用分別為85.8元，99.6元和108.2元；增長尤為明顯。這種混亂的藥品價格體系迫切需要加以規(guī)范。自從醫(yī)療改革和我國的藥品市場發(fā)展迅速以來，由于藥品市場的監(jiān)管不力，導致藥品市場的動蕩也有所增加。首先，藥品價格飛漲，一些制藥公司生產(chǎn)和銷售療效不佳的藥品，并通過異形包裝進入醫(yī)療機構，匹配銷售額和高回扣率推動了治療費用增加。其次，由于醫(yī)院收入與醫(yī)師收入和藥品銷售收入之間的利益鏈接從未被切斷，導致一些醫(yī)院，醫(yī)師和藥品生產(chǎn)商共同參與其中，只注重盈利而忽略了藥效與價值。第三，從藥品的生產(chǎn)到流通和銷售價格層層上升，不斷增加患者的負擔，導致患者無力支付醫(yī)療費用，這對社會公平和保護患者的基本權利都是不利的。（二）甘孜縣醫(yī)療保障制度運行中存在問題的原因分析1、經(jīng)濟發(fā)展水平的相對滯后甘孜縣群巒起伏，地處橫斷山脈東北邊緣，是丘原向山原的過度地帶，屬青藏高原的一部分，北有巴顏喀拉山，東有果拉狼山，沙魯里山屹立西南，形成一個大大的“川”字。全縣最高山海拔5688米，最低海拔3325米，縣城海拔3410米，屬高山寒溫帶氣候，冬長夏短。生產(chǎn)率低，市場開發(fā)低，產(chǎn)業(yè)結(jié)構不合理，缺乏活力以及對外界的開放度不足。農(nóng)業(yè)生產(chǎn)仍然是傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的主導，農(nóng)民的收入增長緩慢；工業(yè)經(jīng)營者規(guī)模小，產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平低，無法創(chuàng)造規(guī)模效益；經(jīng)濟發(fā)展滯后，核心產(chǎn)業(yè)不發(fā)達，主導產(chǎn)業(yè)不發(fā)達。而且大多數(shù)產(chǎn)品結(jié)構仍在發(fā)展中，并且在粗加工階段，市場競爭力仍然不強。近年來，盡管已經(jīng)推動了一些項目但是由于交通不便，數(shù)據(jù)阻塞等客觀因素，大型支柱項目仍然很少，投資成本較高。2、缺乏相關法律保障甘孜縣現(xiàn)行的《社會醫(yī)療保險辦法》于2018年9月發(fā)布，第235號政府令，涵蓋了關于保險金，醫(yī)療保險基金，醫(yī)療保險福利和服務管理的65條條款。醫(yī)療保險辦法中，甘孜縣目前的使用措施涉及10個類別，包括5個醫(yī)院住院管理，4個門診病人的總體計劃和1個患者中的重大疾病管理。外部和遠程2個醫(yī)療傷害和事故管理，3個護理，3個重大疾病醫(yī)療輔助保險，5個特別醫(yī)療管理和2種快速目錄管理。還有2019年發(fā)布的《關于基本醫(yī)療保險結(jié)算和管理試行辦法的通知》和2019年發(fā)布《關于發(fā)布“日間病”試點計劃管理方案的公告》。由此可以看出，自2018年《社會醫(yī)療保險辦法》頒布實施以來，甘孜縣出臺了多項政策幫助醫(yī)療