為切實(shí)保障未成年人的身體健康，依據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》《預(yù)防接種工作規(guī)范》等法律法規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范要求，在實(shí)施疫苗接種前，需由監(jiān)護(hù)人充分了解接種相關(guān)信息并自愿做出知情選擇。本知情同意書將詳細(xì)說明本次疫苗接種的核心內(nèi)容，幫助您（監(jiān)護(hù)人）全面評(píng)估后做出理性決策。一、疫苗基本信息1.疫苗名稱：本次接種疫苗為□________疫苗（如流感疫苗、新冠病毒疫苗、肺炎球菌疫苗等，可根據(jù)實(shí)際接種疫苗勾選或填寫）2.疫苗類型：□滅活疫苗□減毒活疫苗□重組疫苗□其他（根據(jù)疫苗說明書勾選）3.疫苗作用：該疫苗可預(yù)防________疾病（如流感、新型冠狀病毒感染、肺炎球菌性疾病等），能有效降低受種者感染風(fēng)險(xiǎn)、減輕疾病嚴(yán)重程度，對(duì)保護(hù)個(gè)人健康及構(gòu)建群體免疫屏障具有重要意義。4.接種程序：本次為第____劑次（如“首劑”“第2劑”“加強(qiáng)劑”等）；推薦接種年齡范圍為________；接種途徑為□肌肉注射□皮下注射□其他；單劑接種劑量為________。二、接種的必要性________疾?。ㄈ缌鞲小⑿鹿诘龋┰谖闯赡耆酥袀鞑ワL(fēng)險(xiǎn)較高，感染后可能引發(fā)發(fā)熱、肺炎、心肌炎等并發(fā)癥，甚至危及生命。接種疫苗是預(yù)防此類疾病最經(jīng)濟(jì)、有效的手段，既能為孩子建立特異性免疫保護(hù)，也能減少疾病在家庭、校園等場景的傳播，助力公共健康安全。三、接種前注意事項(xiàng)（一）健康狀況如實(shí)告知請(qǐng)您仔細(xì)回顧并如實(shí)告知孩子的健康狀態(tài)，包括但不限于：是否存在發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、急性疾病發(fā)作（如急性腸胃炎、上呼吸道感染急性期）、嚴(yán)重慢性疾病急性加重（如哮喘急性發(fā)作）；是否對(duì)疫苗成分（如輔料、佐劑）或既往接種同類疫苗發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克、喉頭水腫）；是否存在免疫功能低下（如先天性免疫缺陷、正在接受化療/激素治療）、未控制的癲癇或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如格林巴利綜合征）。（二）禁忌與暫緩接種情形禁忌接種：對(duì)疫苗成分過敏者；處于急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病急性發(fā)作期或發(fā)熱者（特殊疫苗除外，需遵醫(yī)囑）；未控制的癲癇及其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（具體以疫苗說明書為準(zhǔn)）。暫緩接種：近期（1周內(nèi)）患急性疾病尚未痊愈；接種其他疫苗后未滿規(guī)定間隔（如與新冠疫苗間隔不足14天，具體按疫苗要求）；存在輕微感冒、腹瀉等癥狀，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估需暫緩的情況。四、接種后注意事項(xiàng)（一）留觀要求接種后需在接種單位留觀____分鐘（通常為30分鐘），留觀期間請(qǐng)密切觀察孩子反應(yīng)。若出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、大汗淋漓等嚴(yán)重不適，立即告知現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員。（二）不良反應(yīng)觀察與處理接種后24-48小時(shí)內(nèi)，孩子可能出現(xiàn)局部反應(yīng)（如接種部位紅腫、疼痛、硬結(jié)）或全身反應(yīng)（如低熱、乏力、輕微皮疹），一般為一過性，1-3天可自行緩解。護(hù)理建議如下：局部反應(yīng)：保持接種部位清潔干燥，避免搔抓；紅腫疼痛可在24小時(shí)內(nèi)冷敷、24小時(shí)后熱敷（每次15-20分鐘，避免燙傷）。全身反應(yīng)：低熱（＜38.5℃）可通過多飲水、溫水擦浴等物理降溫；若發(fā)熱≥38.5℃或持續(xù)超過3天、局部紅腫范圍＞2.5厘米、出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹/嘔吐/精神萎靡等，及時(shí)就醫(yī)并告知接種單位。（三）日常護(hù)理建議接種后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充足休息；飲食清淡，暫避辛辣、刺激性食物及已知過敏食物；注意保暖，預(yù)防感冒。五、可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施（一）常見不良反應(yīng)（發(fā)生率較低，多為輕微且短暫）局部反應(yīng)：接種部位紅腫、疼痛、硬結(jié)，一般無需特殊處理，1-3天可自行消退。全身反應(yīng)：低熱、乏力、頭痛、輕微胃腸道不適（如惡心、腹瀉），可通過多飲水、物理降溫緩解，若癥狀持續(xù)加重，及時(shí)就醫(yī)。（二）罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)（發(fā)生率極低，但需警惕）過敏性休克：接種后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)可能發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、呼吸困難、意識(shí)模糊等。留觀期間出現(xiàn)請(qǐng)立即告知醫(yī)務(wù)人員；離院后出現(xiàn)類似癥狀，立即撥打急救電話并就近就醫(yī)，同時(shí)聯(lián)系接種單位。過敏性紫癜/血小板減少性紫癜：可能在接種后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿等。一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)，明確診斷后遵醫(yī)囑治療。其他極罕見反應(yīng)：如腦炎、腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，若孩子出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、精神萎靡等，立即就醫(yī)。六、知情同意聲明本人（監(jiān)護(hù)人）已仔細(xì)閱讀并理解上述全部內(nèi)容，經(jīng)與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，對(duì)本次疫苗接種的疫苗信息、接種必要性、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等已完全知曉。本人確認(rèn)孩子目前健康狀況符合接種要求（或經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為可接種），自愿選擇為孩子接種本次疫苗，并愿意承擔(dān)接種后可能出現(xiàn)的已知/未知罕見不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本人承諾：如實(shí)提供孩子的健康信息，若因隱瞞健康狀況、未遵守接種前后注意事項(xiàng)導(dǎo)致不良后果，將自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、受種者及監(jiān)護(hù)人信息（一）受種者信息姓名：____________________性別：□男□女年齡：____________________出生日期：________________既往疫苗接種史：（如是否有嚴(yán)重疫苗不良反應(yīng)史等）____________________（二）監(jiān)護(hù)人信息姓名：____________________聯(lián)系電話：________________與受種者關(guān)系：________________家庭住址：____________________八、簽署確認(rèn)監(jiān)護(hù)人簽字：____________________日期：______年____月____日接種單位（蓋章）：____________________接種