護(hù)理文書(shū)作為醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的客觀、真實(shí)、完整記錄，是反映患者診療過(guò)程、評(píng)估護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的核心載體，兼具法律憑證、質(zhì)量追溯、科研教學(xué)等多重價(jià)值。規(guī)范書(shū)寫護(hù)理文書(shū)，既是護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)，更是防范醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)解析各類護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)及范例要點(diǎn)。一、體溫單書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)與范例（一）楣欄項(xiàng)目填寫要求楣欄包含患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基礎(chǔ)信息，需逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，不得遺漏或涂改。若患者信息變更（如轉(zhuǎn)科、更名），需在楣欄旁標(biāo)注變更時(shí)間及原因，由責(zé)任護(hù)士簽名確認(rèn)。（二）體溫、脈搏、呼吸記錄規(guī)范1.體溫：腋溫以“××.×℃”記錄，口溫、肛溫需分別在數(shù)值旁標(biāo)注“口”“肛”；若體溫異常（如高熱、不升），需在對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)用紅筆標(biāo)注，必要時(shí)在“備注”欄簡(jiǎn)要說(shuō)明（如“物理降溫后復(fù)測(cè)”）。體溫單縱軸為體溫刻度（35℃-42℃），橫軸為日期與時(shí)間（按醫(yī)囑要求的測(cè)量頻次，如q4h、q6h或每日8:00、14:00、20:00），相鄰兩次體溫用藍(lán)線（或紅線，依醫(yī)院規(guī)定）連接，形成趨勢(shì)圖。2.脈搏：以紅色圓點(diǎn)（●）標(biāo)注脈搏數(shù)值，相鄰數(shù)值用紅線連接；若與體溫同點(diǎn)測(cè)量，體溫為藍(lán)叉（×）、脈搏為紅圈（○），形成“○×”符號(hào)。房顫患者脈搏需同時(shí)記錄心率（如“120/90”，分子為心率、分母為脈率），在“備注”欄注明“房顫”。3.呼吸：用阿拉伯?dāng)?shù)字在“呼吸”欄填寫，無(wú)需符號(hào)；若患者使用呼吸機(jī)，需在對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)旁標(biāo)注“機(jī)”字，或在“備注”欄說(shuō)明通氣模式。（三）血壓、體重與出入量記錄血壓：格式為“收縮壓/舒張壓（mmHg）”，如“130/85”，每周至少記錄1次（新入院、手術(shù)、病情變化時(shí)需即時(shí)記錄）。體重：以“kg”為單位，新入院患者24小時(shí)內(nèi)測(cè)量并記錄，臥床患者標(biāo)注“臥床”；體重波動(dòng)＞10%時(shí)，需在“備注”欄分析原因（如“水腫消退”“營(yíng)養(yǎng)支持后”）。出入量：24小時(shí)總結(jié)欄（每日7:00）記錄前一日總?cè)肓浚òㄝ斠骸⒖诜?、鼻飼等）與總出量（尿、便、引流液等），格式為“入：××ml，出：××ml”，平衡狀態(tài)標(biāo)注“平”，正/負(fù)平衡標(biāo)注“+××”“-××”。（四）范例片段（某患者術(shù)后第2日體溫單）日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）體重（kg）出入量（ml）備注---------------------------------------------------------------------------------------------------08-018:0036.88820125/8062入：1500，出：1200術(shù)后第2日，流食08-0114:0037.29222---切口疼痛，予鎮(zhèn)痛08-0120:0036.98620---睡眠可二、醫(yī)囑執(zhí)行單書(shū)寫規(guī)范（一）醫(yī)囑處理原則1.及時(shí)性：長(zhǎng)期醫(yī)囑由主班護(hù)士核對(duì)后，立即轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單（如輸液?jiǎn)?、服藥單），并在醫(yī)囑本上簽全名及時(shí)間；臨時(shí)醫(yī)囑需在15分鐘內(nèi)處理，緊急醫(yī)囑（st）立即執(zhí)行并記錄執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘）。2.準(zhǔn)確性：轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)需核對(duì)藥名、劑量、用法、頻次，若有疑問(wèn)（如醫(yī)囑模糊、劑量異常），需立即與醫(yī)師溝通，嚴(yán)禁擅自修改或執(zhí)行存疑醫(yī)囑。（二）執(zhí)行單內(nèi)容與簽名要求輸液執(zhí)行單：需記錄液體名稱、濃度、劑量、滴速、開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、執(zhí)行者簽名；若輸液過(guò)程中患者出現(xiàn)不適（如皮疹、心悸），需在“備注”欄記錄癥狀、處理措施及效果（如“輸注50ml時(shí)患者訴心悸，減慢滴速后緩解，報(bào)告醫(yī)師”）。服藥單：按“床號(hào)-姓名-藥名-劑量-用法-時(shí)間”逐項(xiàng)填寫，發(fā)藥時(shí)需雙人核對(duì)（或患者/家屬確認(rèn)），并在“執(zhí)行簽名”欄簽全名；口服藥需標(biāo)注“已發(fā)”“拒服”“外出”等狀態(tài)，拒服時(shí)需注明原因（如“患者訴惡心，暫未服，報(bào)告醫(yī)師”）。（三）常見(jiàn)錯(cuò)誤與規(guī)避錯(cuò)誤示例：臨時(shí)醫(yī)囑“甘露醇250mlst”，執(zhí)行單記錄“10:00執(zhí)行”，但實(shí)際執(zhí)行時(shí)間為10:15，未修正。規(guī)避方法：執(zhí)行后立即記錄實(shí)際時(shí)間，若與醫(yī)囑時(shí)間不符，需在“備注”欄說(shuō)明（如“患者外出返回，10:15執(zhí)行”）。三、護(hù)理記錄單（一般/危重）書(shū)寫要點(diǎn)（一）核心原則：**客觀、精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)**客觀：記錄患者實(shí)際表現(xiàn)（如“患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分4分”），避免主觀判斷（如“患者疼痛難忍”改為“患者面部痛苦表情，主訴切口脹痛，VAS評(píng)分6分”）。精準(zhǔn)：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“啰音”“肌張力”），量化癥狀（如“尿量20ml/h”“體溫38.5℃”），避免模糊表述（如“患者情況尚可”改為“生命體征平穩(wěn)，心率88次/分，血壓130/80mmHg”）。動(dòng)態(tài)：體現(xiàn)病情變化與護(hù)理措施的時(shí)效性（如“10:00患者突發(fā)胸悶，立即予半臥位、吸氧3L/min，通知醫(yī)師；10:10癥狀緩解，心率降至90次/分”）。關(guān)聯(lián)：護(hù)理措施與效果對(duì)應(yīng)（如“予低鹽飲食指導(dǎo)，患者表示理解并配合”“更換切口敷料，滲血范圍較前縮小至2×2cm”）。（二）一般護(hù)理記錄單書(shū)寫范例（術(shù)后患者）____14:00患者今日術(shù)后第2日，訴切口疼痛（VAS評(píng)分4分），無(wú)惡心嘔吐，肛門未排氣。查體：生命體征平穩(wěn)（T37.2℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg），切口敷料干燥，腹軟無(wú)壓痛。遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，指導(dǎo)患者取半臥位、深呼吸放松，14:30患者訴疼痛減輕（VAS評(píng)分2分），情緒平穩(wěn)。（三）危重護(hù)理記錄單書(shū)寫要求頻次：每1-2小時(shí)記錄1次（病情不穩(wěn)定時(shí)隨時(shí)記錄），內(nèi)容包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、引流液性質(zhì)/量、特殊用藥（如升壓藥、呼吸機(jī)參數(shù)）等。重點(diǎn)：突出危急值處理（如“血糖22.3mmol/L，立即予胰島素6U皮下注射，15分鐘后復(fù)測(cè)18.5mmol/L”）、搶救過(guò)程（時(shí)間節(jié)點(diǎn)清晰，如“15:00患者突發(fā)呼吸驟停，立即予胸外按壓、球囊通氣，15:02醫(yī)師到場(chǎng)，15:05氣管插管，15:10連接呼吸機(jī)，參數(shù)：FiO?80%，潮氣量400ml，呼吸頻率16次/分”）。四、護(hù)理交接班記錄書(shū)寫規(guī)范（一）內(nèi)容結(jié)構(gòu)：“重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要”患者基本情況：床號(hào)、姓名、診斷、主要病情（如“左側(cè)股骨骨折術(shù)后，今日第3日，切口引流管在位，引流量50ml/d”）。護(hù)理重點(diǎn)：治療：未完成的輸液、特殊用藥（如“余液200ml，滴速40滴/分”）；護(hù)理：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（如“Braden評(píng)分12分，q2h翻身”）、管道護(hù)理（如“胃管在位通暢，鼻飼后需抬高床頭30°”）；特殊事項(xiàng)：患者情緒、家屬訴求（如“家屬擔(dān)憂預(yù)后，需加強(qiáng)溝通”）。（二）范例片段（晨間交接班）床號(hào)：3床姓名：李某診斷：腦梗死病情：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏，右下肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，留置導(dǎo)尿，尿量1500ml/24h，大便未解。治療：甘露醇125mlq8h靜滴（下一次10:00），阿司匹林腸溶片100mg晨服（已發(fā)）。護(hù)理：q2h翻身拍背，預(yù)防壓瘡；口腔護(hù)理bid（已完成晨間護(hù)理）；康復(fù)科今日會(huì)診，需協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。交接重點(diǎn)：觀察意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)血壓（昨日波動(dòng)____/80-95mmHg），遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥。五、書(shū)寫常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)建議（一）典型錯(cuò)誤1.主觀描述：如“患者精神差”改為“患者臥床，睜眼反應(yīng)遲鈍，對(duì)呼喚應(yīng)答延遲”。2.記錄滯后：搶救后2小時(shí)才補(bǔ)記，導(dǎo)致時(shí)間線混亂，需養(yǎng)成“邊做邊記”的習(xí)慣。3.簽名不規(guī)范：代簽、漏簽，需確?！罢l(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)記錄、誰(shuí)簽名”，簽名清晰可辨。（二）提升路徑1.培訓(xùn)強(qiáng)化：定期開(kāi)展文書(shū)書(shū)寫專題培訓(xùn)，結(jié)合案例分析（如糾紛案例中的文書(shū)漏洞），提升法律意識(shí)。2.質(zhì)控閉環(huán)：建立“個(gè)人自查-組長(zhǎng)核查-護(hù)士長(zhǎng)抽查”的三級(jí)質(zhì)控體系，每周反饋問(wèn)題并整改。3.工具優(yōu)化：使用電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)（如體溫＞42℃