腫瘤營養(yǎng)評估及體格檢查操作指南腫瘤患者的營養(yǎng)狀況直接影響治療耐受性、并發(fā)癥發(fā)生率及遠期預后。臨床數(shù)據(jù)顯示，約半數(shù)以上的腫瘤患者在病程中會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，而精準的營養(yǎng)評估與規(guī)范的體格檢查是制定個性化營養(yǎng)干預方案的核心前提。本指南結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，系統(tǒng)闡述腫瘤營養(yǎng)評估的核心維度及體格檢查的操作要點，為臨床醫(yī)護、營養(yǎng)師及患者照護者提供實用參考。一、營養(yǎng)評估的核心維度（一）膳食攝入評估準確量化患者的能量與營養(yǎng)素攝入，需結(jié)合膳食回顧法與癥狀關聯(lián)分析：24小時膳食回顧：引導患者（或照護者）詳細回憶近1日（含三餐、加餐、零食、飲品）的食物種類、分量（如“一拳頭米飯”“一掌心瘦肉”）及烹飪方式，結(jié)合《中國居民膳食指南》推薦量，評估蛋白質(zhì)（尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白）、脂肪、碳水化合物的攝入是否達標。癥狀影響分析：重點詢問腫瘤相關癥狀對進食的干擾，如：消化道癥狀：惡心、嘔吐（頻率/程度）、腹瀉/便秘、吞咽困難（固體/液體食物能否正常攝入）；代謝相關癥狀：厭食（食欲下降的持續(xù)時間）、早飽感（進食少量即覺腹脹）、味覺/嗅覺改變（如對肉類腥味敏感）。（二）人體測量評估通過客觀數(shù)據(jù)反映營養(yǎng)儲備，操作需嚴格遵循標準化流程：體重與BMI：患者晨起空腹、著輕薄衣物、排空膀胱后測量體重，計算BMI（體重kg/身高m2）。若存在腹水、水腫，需標注“體重（含液體積聚）”，并結(jié)合病史判斷真實營養(yǎng)狀態(tài)。腰圍與皮褶厚度：腰圍：經(jīng)臍水平繞腹一周，反映內(nèi)臟脂肪堆積情況（男性≥90cm、女性≥85cm提示腹型肥胖，與腫瘤相關炎癥反應相關）；皮褶厚度：采用皮褶厚度計，測量三頭肌皮褶厚度（左上臂背側(cè)中點，垂直捏起皮膚脂肪層，距肩峰與尺骨鷹嘴連線中點1cm處）、肩胛下皮褶厚度（肩胛下角下2cm，與脊柱呈45°方向捏起），兩者之和可評估脂肪儲備（參考值：男性≥12mm、女性≥20mm）。上臂圍與肌圍：左上臂中點周長為上臂圍，結(jié)合皮褶厚度計算上臂肌圍（公式：上臂肌圍=上臂圍-π×三頭肌皮褶厚度），反映肌肉蛋白儲備（參考值：男性≥24cm、女性≥21cm）。（三）實驗室指標評估從生化層面判斷營養(yǎng)代謝與儲備，需動態(tài)結(jié)合臨床情境解讀：蛋白類指標：白蛋白（ALB）：反映慢性營養(yǎng)不良（半衰期約20天），但受肝臟合成、炎癥反應（如腫瘤相關性炎癥會降低ALB）影響，需結(jié)合前白蛋白（PA，半衰期1.9天）評估近期營養(yǎng)狀態(tài)；淋巴細胞計數(shù)（TLC）：<1.5×10?/L提示免疫功能受營養(yǎng)影響，需警惕感染風險。電解質(zhì)與代謝指標：血鉀、血鈉：嘔吐、腹瀉或放化療后易出現(xiàn)紊亂，低鈉（<135mmol/L）常伴隨食欲減退；血糖與血脂：腫瘤患者常出現(xiàn)“惡液質(zhì)相關代謝異?！保绺哐牵ㄒ葝u素抵抗）、低脂血癥（脂肪動員增加）。炎癥與營養(yǎng)狀態(tài)的關聯(lián)：C反應蛋白（CRP）升高（>10mg/L）提示腫瘤相關性炎癥，此時ALB降低可能與炎癥介導的蛋白分解有關，需與單純營養(yǎng)不良鑒別。（四）功能狀態(tài)評估營養(yǎng)狀況與機體功能相互影響，需結(jié)合工具量化：日?；顒幽芰ΓˋDL）：通過Barthel指數(shù)評估穿衣、進食、行走等能力，若患者需他人協(xié)助完成50%以上動作，提示營養(yǎng)干預需更積極；體能狀態(tài)（ECOG/PS評分）：ECOG評分≥2分（如“能自由走動，但無法從事體力工作”）的患者，肌肉分解風險更高，需強化蛋白質(zhì)補充。二、體格檢查的操作要點（一）皮下脂肪儲備評估通過視診與觸診判斷脂肪消耗程度，重點關注“消耗性體征”：鎖骨上窩：正常情況下凹陷淺，若脂肪消失、鎖骨輪廓清晰，提示重度營養(yǎng)不良；肋間隙與髂嵴：吸氣時肋間隙明顯凹陷（“骷髏胸”）、髂嵴突出且皮下無脂肪覆蓋，提示脂肪儲備耗盡；腹部皮下脂肪：平臥時捏起腹部皮膚，厚度<0.5cm提示脂肪嚴重消耗。（二）肌肉量評估肌肉萎縮是腫瘤惡液質(zhì)的核心表現(xiàn)，需多部位觸診與觀察：頭頸部：顳?。ň捉罆r觸摸顳部，肌肉變薄則顳骨輪廓突出）、咬肌（咬緊牙關時觸摸下頜角，肌肉萎縮則觸感松軟）；上肢：三角?。珀P節(jié)外側(cè)）、肱二頭?。ㄉ媳矍皞?cè)）、前臂肌群（握力減弱常伴隨肌肉萎縮）；下肢：股四頭肌（大腿前側(cè)，平臥時按壓肌肉，松軟無彈性提示萎縮）、腓腸肌（小腿后側(cè)，對比雙側(cè)粗細，不對稱可能與神經(jīng)損傷或廢用有關）；脊柱與骨盆：肩胛帶肌肉萎縮（肩胛骨突出如“翼狀肩”）、骶尾部脂肪消失（久坐時疼痛，提示局部組織耗竭）。（三）水腫與液體潴留評估區(qū)分營養(yǎng)不良性水腫（低蛋白血癥）與心腎性水腫，操作需細致：凹陷性水腫：按壓脛前、內(nèi)踝或骶尾部皮膚，持續(xù)5秒后松手，若出現(xiàn)凹陷且恢復緩慢（>10秒），提示組織液潴留；非凹陷性水腫：多見于甲狀腺功能減退或淋巴回流障礙，皮膚緊繃發(fā)亮但按壓無明顯凹陷，需結(jié)合甲狀腺功能、淋巴結(jié)超聲鑒別；水腫分級：Ⅰ度（踝部以下）、Ⅱ度（小腿至膝）、Ⅲ度（大腿至腹），分級越高提示營養(yǎng)或循環(huán)問題越嚴重。（四）口腔與消化功能評估口腔健康直接影響進食能力，需全面檢查：口腔黏膜：有無潰瘍（放化療后常見）、白斑（念珠菌感染）、出血（血小板減少或維生素C缺乏）；牙齒與咀嚼功能：缺牙、松動牙會降低食物咀嚼效率，需建議佩戴義齒或調(diào)整食物質(zhì)地；腹部體征：腸鳴音：聽診臍周，正常4-5次/分，亢進（>10次/分）提示腹瀉或腸梗阻，減弱（<2次/分）提示腸麻痹（常伴隨營養(yǎng)不良）；腹水：移動性濁音陽性提示腹腔積液，需結(jié)合超聲評估量，大量腹水會壓迫胃腸道，加重早飽感。（五）其他重要體征毛發(fā)與指甲：頭發(fā)枯黃易脫、指甲縱嵴/匙狀甲（反甲）提示鐵或蛋白質(zhì)缺乏；皮膚完整性：受壓部位（如骶尾、足跟）有無壓瘡，營養(yǎng)不良患者皮膚修復能力差，壓瘡風險顯著升高。三、綜合評估與干預建議（一）營養(yǎng)風險分層結(jié)合上述評估結(jié)果，采用NRS2002或PG-SGA（患者生成的主觀全面評定）工具分層：低風險（NRS<3或PG-SGAA級）：調(diào)整膳食結(jié)構（如增加優(yōu)質(zhì)蛋白比例，每日1.2-1.5g/kg體重），每周復查體重與膳食攝入；中高風險（NRS≥3或PG-SGAB/C級）：啟動營養(yǎng)干預，優(yōu)先選擇口服營養(yǎng)補充（ONS，每日額外補充400-600kcal），若連續(xù)3天攝入量<目標量的60%，則過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）或腸外營養(yǎng)。（二）個性化干預策略膳食調(diào)整：根據(jù)癥狀優(yōu)化食譜，如：厭食患者：采用“少食多餐+感官刺激”（如色彩豐富的食物、冷餐減少異味）；吞咽困難患者：將食物制成泥狀（如雞胸肉糜、蔬菜泥），避免干硬食物；運動干預：在體能允許范圍內(nèi)，每周進行3-5次抗阻訓練（如握力器、彈力帶），結(jié)合有氧運動（如慢走），延緩肌肉萎縮；代謝調(diào)節(jié)：對于合并胰島素抵抗的患者，可在營養(yǎng)師指導下調(diào)整碳水化合物類型（增加低GI食物比例），避免血糖劇烈波動加重厭食。四、注意事項（一）動態(tài)評估的必要性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況隨治療（如化療、手術）、病情進展快速變化，建議每周（或每2周）重復營養(yǎng)評估與體格檢查，重點關注體重變化（每周波動>2%需警惕）、癥狀改善情況。（二）多學科協(xié)作的重要性營養(yǎng)干預需整合腫瘤科（治療方案對營養(yǎng)的影響）、營養(yǎng)科（膳食配方設計）、護理團隊（操作執(zhí)行）、心理科（情緒對食欲的影響）的力量，例如：放化療期間的惡心嘔吐需聯(lián)合使用止吐藥與營養(yǎng)補充劑，心理焦慮患者需同步進行認知行為干預。（三）特殊人群的關注老年腫瘤患者：肌肉衰減綜合征發(fā)生率高，需強化蛋白質(zhì)與維生素D補充（每日800-1000IU）；兒童腫瘤患者：需結(jié)合