(2025年)口腔病理案例分析題庫(kù)及答案案例1患者男，52歲，主訴“左側(cè)頰黏膜白色斑塊3月余”。吸煙史20年，日均20支。查體：左頰黏膜咬合線處見(jiàn)2.5cm×1.8cm白色斑塊，表面略粗糙，邊界清晰，不能被擦去，周圍黏膜無(wú)充血糜爛，觸診質(zhì)軟無(wú)硬結(jié)。臨床未發(fā)現(xiàn)其他部位病損。問(wèn)題1：該患者最可能的初步診斷是什么？答案：口腔白斑（均質(zhì)型）。問(wèn)題2：若取病變組織行病理檢查，典型組織學(xué)表現(xiàn)有哪些？答案：上皮過(guò)度正角化或過(guò)度不全角化，粒層明顯，棘層增厚；上皮釘突伸長(zhǎng)變粗，固有層和黏膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例可見(jiàn)上皮異常增生（如細(xì)胞多形性、核漿比增加、核分裂象上移等），但本例臨床無(wú)充血、糜爛或硬結(jié)，推測(cè)為低危型白斑，異常增生程度較輕。問(wèn)題3：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請(qǐng)列出2項(xiàng)及關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。答案：①白色水腫：好發(fā)于頰黏膜，表現(xiàn)為半透明灰白色水腫性斑塊，質(zhì)地柔軟，拉展黏膜后白色可減輕或消失，病理為上皮細(xì)胞內(nèi)水腫，無(wú)過(guò)度角化或異常增生；②口腔扁平苔蘚：典型表現(xiàn)為網(wǎng)狀白色條紋，常伴充血糜爛，病理可見(jiàn)基底細(xì)胞液化變性、固有層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)。案例2患者女，45歲，主訴“雙側(cè)頰黏膜反復(fù)潰爛伴疼痛1月”。否認(rèn)系統(tǒng)病史，無(wú)吸煙飲酒史。查體：雙側(cè)頰黏膜見(jiàn)對(duì)稱性分布的網(wǎng)狀白色條紋，周圍黏膜充血明顯，右側(cè)頰黏膜可見(jiàn)1.2cm×0.8cm糜爛面，邊界不清，觸痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、免疫球蛋白未見(jiàn)異常。問(wèn)題1：該病例的核心診斷線索是什么？答案：雙側(cè)頰黏膜對(duì)稱性網(wǎng)狀白色條紋伴充血糜爛，符合口腔扁平苔蘚（糜爛型）的典型臨床表現(xiàn)。問(wèn)題2：若行組織活檢，鏡下特征性表現(xiàn)有哪些？答案：上皮不全角化，棘層增生或萎縮，基底細(xì)胞液化變性（基底細(xì)胞排列紊亂，胞漿空泡化，甚至斷裂形成上皮下皰）；固有層可見(jiàn)密集淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)帶與上皮層之間界限清晰；可見(jiàn)膠樣小體（Civatte小體），為圓形或橢圓形嗜酸性小體，位于基底膜附近。問(wèn)題3：需與盤(pán)狀紅斑狼瘡進(jìn)行鑒別時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些臨床及病理差異？答案：臨床差異：盤(pán)狀紅斑狼瘡好發(fā)于下唇，病損中央可萎縮、結(jié)痂，周圍有放射狀白色條紋；病理差異：盤(pán)狀紅斑狼瘡可見(jiàn)上皮表面過(guò)度角化（常為角質(zhì)栓），基底膜增厚（PAS染色陽(yáng)性），血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光顯示基底膜區(qū)有IgG、IgM沉積（“狼瘡帶”）。案例3患者男，28歲，主訴“下頜骨膨隆2年，無(wú)明顯疼痛”。查體：下頜體部偏右側(cè)膨隆，表面皮膚無(wú)紅腫，皮溫正常，口腔內(nèi)右側(cè)下頜磨牙區(qū)牙齦無(wú)充血，牙齒無(wú)松動(dòng)。曲面斷層片示：右側(cè)下頜骨體部見(jiàn)4.5cm×3.2cm多房性透射影，邊界清晰，邊緣呈切跡狀，病變區(qū)牙根可見(jiàn)吸收。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？答案：成釉細(xì)胞瘤（多房型）。問(wèn)題2：簡(jiǎn)述該病變的組織學(xué)常見(jiàn)類型及各自特征。答案：①濾泡型：腫瘤上皮形成孤立的上皮島，中心為星網(wǎng)狀層樣細(xì)胞，周邊為立方或柱狀細(xì)胞（柵欄狀排列，核遠(yuǎn)離基底膜）；②叢狀型：腫瘤上皮排列成網(wǎng)狀連接的上皮條索，周邊細(xì)胞柵欄狀，中央細(xì)胞類似星網(wǎng)狀層；③棘皮瘤型：上皮島內(nèi)出現(xiàn)廣泛的鱗狀化生，可見(jiàn)角化珠；④顆粒細(xì)胞型：上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒（可能為溶酶體）；⑤基底細(xì)胞型：腫瘤細(xì)胞呈基底細(xì)胞樣，密集排列，缺乏星網(wǎng)狀層分化。問(wèn)題3：需與牙源性角化囊性瘤（原牙源性角化囊腫）鑒別，兩者的影像學(xué)及病理關(guān)鍵差異是什么？答案：影像學(xué)差異：成釉細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為多房性透射影，邊緣切跡明顯，牙根吸收常見(jiàn)；牙源性角化囊性瘤多為單房（約60%），邊緣光滑呈“扇貝狀”，牙根吸收少見(jiàn)。病理差異：成釉細(xì)胞瘤上皮為復(fù)層鱗狀上皮（2-5層），無(wú)角化或僅有局灶角化，上皮島周邊細(xì)胞柵欄狀排列；牙源性角化囊性瘤囊壁上皮為薄的復(fù)層鱗狀上皮（5-8層），表面呈波浪狀不全角化，基底細(xì)胞呈立方狀（核深染，柵欄狀排列），纖維囊壁內(nèi)常見(jiàn)子囊或上皮島。案例4患者女，38歲，主訴“右下后牙反復(fù)腫痛1年，加重1周”。既往有右下后牙自發(fā)痛史，未治療。查體：右下第一磨牙牙冠變色（灰黑色），探診無(wú)反應(yīng)，叩痛（++），牙齦紅腫，近中根尖區(qū)捫及波動(dòng)感。X線片示：右下第一磨牙根尖區(qū)見(jiàn)2.0cm×1.5cm低密度影，邊界模糊，周圍骨密度減低。問(wèn)題1：該病例的病理診斷應(yīng)首先考慮什么？答案：慢性根尖周膿腫（急性發(fā)作）。問(wèn)題2：簡(jiǎn)述其組織學(xué)表現(xiàn)。答案：根尖區(qū)牙槽骨破壞，形成膿腫灶；中心為壞死組織及中性粒細(xì)胞，周圍可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；膿腫壁由肉芽組織構(gòu)成，含毛細(xì)血管增生、成纖維細(xì)胞及散在的上皮團(tuán)（Malassez上皮剩余增生）；外層可見(jiàn)纖維組織包繞，但邊界不清（因急性炎癥擴(kuò)展）。問(wèn)題3：與根尖周囊腫的鑒別要點(diǎn)有哪些？答案：臨床差異：根尖周囊腫多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，觸診有乒乓球感；X線差異：根尖周囊腫表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或卵圓形透射影，周圍有致密骨白線（骨硬板）；病理差異：根尖周囊腫有完整的囊壁，囊壁上皮為復(fù)層鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮（來(lái)源于Malassez上皮剩余），囊腔內(nèi)含囊液（可含膽固醇結(jié)晶），而慢性根尖周膿腫無(wú)完整囊壁，以壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主。案例5患者女，26歲，主訴“右下前牙區(qū)牙齦腫物1月，易出血”?，F(xiàn)妊娠5月，否認(rèn)血液系統(tǒng)疾病史。查體：右下2-3唇側(cè)牙齦見(jiàn)1.5cm×1.2cm腫物，呈暗紅色，表面光滑，蒂部與牙齦乳頭相連，觸之易出血，無(wú)明顯疼痛。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？答案：妊娠性牙齦瘤（屬于血管性牙齦瘤亞型）。問(wèn)題2：其病理組織學(xué)特征是什么？答案：腫物由大量毛細(xì)血管增生構(gòu)成，內(nèi)皮細(xì)胞增生活躍，血管間為水腫的結(jié)締組織，可見(jiàn)大量炎細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)；表面被覆復(fù)層鱗狀上皮，可伴糜爛或潰瘍；與非妊娠性血管性牙齦瘤相比，妊娠相關(guān)病例血管增生更顯著，間質(zhì)水腫更明顯。問(wèn)題3：需與化膿性肉芽腫鑒別，兩者的關(guān)鍵區(qū)別是什么？答案：化膿性肉芽腫本質(zhì)為反應(yīng)性血管增生，可發(fā)生于任何年齡及部位（如皮膚、口腔黏膜），臨床表現(xiàn)為迅速增大的紅色腫物，表面易潰瘍；病理表現(xiàn)為分葉狀血管增生（“分葉狀毛細(xì)血管瘤”結(jié)構(gòu)），周圍有致密的炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維被膜。而妊娠性牙齦瘤的發(fā)生與妊娠期激素水平（雌激素、孕激素）升高相關(guān)，僅見(jiàn)于妊娠期女性，分娩后可自行縮小或消退，病理上血管增生更彌漫，間質(zhì)水腫更突出。案例6患者男，68歲，主訴“舌緣潰瘍2月，疼痛加重伴左側(cè)頸部腫塊1周”。有長(zhǎng)期吸煙史（40年，日均30支）。查體：舌左側(cè)緣中后份見(jiàn)2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣隆起呈火山口狀，質(zhì)硬，觸診無(wú)活動(dòng)度，基底有浸潤(rùn)；左側(cè)頸部可觸及2cm×1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定。問(wèn)題1：該病例的最可能診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷：舌鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。診斷依據(jù)：老年男性，長(zhǎng)期吸煙史，舌緣潰瘍持續(xù)2月不愈，邊緣隆起、質(zhì)硬、基底浸潤(rùn)，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。問(wèn)題2：若行病理檢查，如何判斷其分化程度？答案：根據(jù)WHO組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①高分化：癌細(xì)胞排列成巢狀或條索狀，有明顯的細(xì)胞間橋，角化珠（癌珠）多見(jiàn)，核分裂象少；②中分化：細(xì)胞異型性較明顯，角化珠少見(jiàn)，核分裂象增多，細(xì)胞間橋不顯著；③低分化：癌細(xì)胞異型性顯著，呈彌漫性排列，無(wú)角化珠，核分裂象多，細(xì)胞間橋消失。本例潰瘍邊緣隆起、質(zhì)硬，推測(cè)為中分化（需結(jié)合鏡下具體表現(xiàn)）。問(wèn)題3：需與創(chuàng)傷性潰瘍鑒別，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些臨床特征？答案：創(chuàng)傷性潰瘍有明確的局部刺激因素（如殘根、不良修復(fù)體），潰瘍形態(tài)與刺激物吻合，邊緣整齊，無(wú)隆起或浸潤(rùn)，去除刺激后1-2周可愈合；而舌癌潰瘍無(wú)明確刺激因素，邊緣隆起、質(zhì)硬、基底浸潤(rùn)，進(jìn)展性增大，藥物治療無(wú)效。案例7患者男，17歲，主訴“下頜骨無(wú)痛性膨隆半年”。無(wú)外傷史，無(wú)牙痛史。查體：下頜角區(qū)膨隆，表面皮膚無(wú)紅腫，口腔內(nèi)左下磨牙區(qū)牙齦無(wú)異常，牙齒無(wú)松動(dòng)。CBCT示：左下頜角區(qū)見(jiàn)3.0cm×2.5cm單房性透射影，邊界清晰，邊緣呈扇貝狀，病變內(nèi)可見(jiàn)埋伏阻生牙（左下第三磨牙），牙冠位于囊腔內(nèi)。問(wèn)題1：該病變最可能的診斷是什么？答案：牙源性角化囊性瘤（含牙型）。問(wèn)題2：其病理組織學(xué)核心特征有哪些？答案：①囊壁上皮：薄的復(fù)層鱗狀上皮（5-8層），表面呈波浪狀不全角化（角質(zhì)層呈波紋狀）；②基底細(xì)胞：立方或柱狀，核深染，呈柵欄狀排列（核遠(yuǎn)離基底膜）；③纖維囊壁：較薄，?？梢?jiàn)子囊（衛(wèi)星囊）或上皮島（牙源性上皮剩余）；④囊液：含黃白色角化物，鏡下可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。問(wèn)題3：簡(jiǎn)述其易復(fù)發(fā)的主要原因。答案：①囊壁薄且易破碎，手術(shù)難以完整摘除；②纖維囊壁內(nèi)存在子囊或上皮島，殘留后可繼續(xù)增殖形成新囊腫；③部分病例為多發(fā)性（如痣樣基底細(xì)胞癌綜合征），存在多中心起源；④病變沿骨小梁間生長(zhǎng)，邊界不規(guī)則，難以徹底清除。案例8患者女，55歲，主訴“口干、眼干3年，雙側(cè)腮腺反復(fù)腫大1年”。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史5年。查體：口腔黏膜干燥，舌背乳頭萎縮，唾液池消失；雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），唾液流率0.1ml/15min（正常>1.5ml/15min）。問(wèn)題1：該病例符合哪種唾液腺疾病的診斷？需滿足哪些診斷標(biāo)準(zhǔn)？答案：舍格倫綜合征（繼發(fā)性，合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。診斷需滿足2016年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中的至少4條：①抗SSA或抗SSB抗體陽(yáng)性；②唇腺活檢灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（灶數(shù)≥1個(gè)/4mm2）；③干燥性角結(jié)膜炎（OSS評(píng)分≥3分）；④未刺激唾液流率降低；⑤其他結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。本例滿足抗體陽(yáng)性、唾液流率降低及合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需結(jié)合唇腺活檢確診。問(wèn)題2：唇腺活檢的典型病理表現(xiàn)是什么？答案：腺小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞（主要為CD4+T細(xì)胞）及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成灶性浸潤(rùn)（50個(gè)以上炎細(xì)胞為1個(gè)灶）；腺泡萎縮、破壞，被纖維組織取代；導(dǎo)管上皮增生（可形成“上皮肌上皮島”，即導(dǎo)管上皮和肌上皮細(xì)胞增生呈實(shí)性團(tuán)塊）；間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)淋巴濾泡形成。問(wèn)題3：需與慢性阻塞性腮腺炎鑒別，兩者的關(guān)鍵差異是什么？答案：慢性阻塞性腮腺炎多為單側(cè)發(fā)病，與導(dǎo)管阻塞（如結(jié)石、異物）相關(guān)，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)腮腺腫大、疼痛，擠壓腮腺可見(jiàn)導(dǎo)管口膿性或膠凍樣分泌物；病理表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張（“臘腸樣”改變），導(dǎo)管上皮增生、鱗狀化生，腺泡萎縮，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)呈散在性，無(wú)灶性浸潤(rùn)或上皮肌上皮島。案例9患者女，12歲，主訴“上頜骨膨隆1月”。無(wú)牙痛史，無(wú)外傷史。查體：上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙齦膨隆，表面黏膜正常，牙齒無(wú)松動(dòng)。曲面斷層片示：上頜骨前牙區(qū)見(jiàn)2.0cm×1.8cm透射影，內(nèi)散在團(tuán)塊狀鈣化灶，邊界清晰。問(wèn)題1：該病變最可能的診斷是什么？答案：牙源性鈣化囊性瘤（GCCC）。問(wèn)題2：其病理組織學(xué)特征有哪些？答案：①囊性結(jié)構(gòu)：囊壁上皮為復(fù)層鱗狀上皮（2-3層），基底細(xì)胞呈立方或柱狀（柵欄狀排列），胞核遠(yuǎn)離基底膜；②影細(xì)胞：上皮層內(nèi)可見(jiàn)圓形或卵圓形細(xì)胞，胞漿紅染，核消失（呈“影子”狀），可發(fā)生鈣化（鈣鹽沉積于影細(xì)胞內(nèi)或周圍）；③間質(zhì)：可見(jiàn)成熟的纖維結(jié)締組織，可伴骨樣組織或牙本質(zhì)樣結(jié)構(gòu)；④部分病例可伴成釉細(xì)胞瘤成分（稱為“牙源性鈣化囊性瘤伴成釉細(xì)胞瘤”）。問(wèn)題3：需與牙源性腺樣瘤鑒別，兩者的影像學(xué)及病理差異是什么？答案：影像學(xué)差異：牙源性腺樣瘤多發(fā)生于上頜前牙區(qū)，常含單個(gè)阻生牙，透射影內(nèi)可見(jiàn)粟粒狀鈣化點(diǎn)（“雪片樣”）；牙源性鈣化囊性瘤鈣化灶多為團(tuán)塊狀。病理差異：牙源性腺樣瘤上皮排列成腺管樣結(jié)構(gòu)（管腔內(nèi)有嗜酸性物質(zhì)）、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，可見(jiàn)梭形細(xì)胞及淀粉樣物質(zhì)（可鈣化）；而牙源性鈣化囊性瘤以囊性結(jié)構(gòu)和影細(xì)胞為特征，無(wú)腺管樣結(jié)構(gòu)。案例10患者男，8歲，主訴“左下頜骨疼痛伴腫脹2周”。無(wú)發(fā)熱史，否認(rèn)外傷史。查體：左下頜體部膨隆，皮膚發(fā)紅，觸痛（+），口腔內(nèi)左側(cè)下頜磨牙區(qū)牙齦充血。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10×10?/L），嗜酸性粒細(xì)胞比例15%（正常0.5%-5%）。X線示：左下頜骨體部見(jiàn)1.5cm×1.2cm溶骨性破壞區(qū)，邊界不清。問(wèn)題1：該病例最可能的診斷是什么？答案：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（單骨型，原稱嗜酸性肉芽腫）。問(wèn)題2：其病理組織學(xué)特征是什么？答案：病變由大量朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞混合浸潤(rùn)組成；朗格漢斯細(xì)胞呈圓形或多邊形，胞漿