2025版按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理以統(tǒng)一規(guī)范、精準(zhǔn)高效、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)為原則，覆蓋基礎(chǔ)管理、協(xié)議訂立、費(fèi)用審核、清算結(jié)算、監(jiān)督考核全流程?；A(chǔ)管理環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的病種目錄庫(kù)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的CHSDRG1.1版或DIP核心病種庫(kù)，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)近三年病例數(shù)據(jù)，剔除年病例數(shù)不足50例的極端小病種，每年度12月完成下一年度目錄調(diào)整并向社會(huì)公示。同步維護(hù)分組器及配套參數(shù)，確保與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP模塊無(wú)縫對(duì)接，分組器版本更新需提前30日組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展適應(yīng)性培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保信息平臺(tái)完成信息注冊(cè)，上傳符合HL7FHIR標(biāo)準(zhǔn)的接口規(guī)范，確保出院主診斷（ICD10）、手術(shù)操作（ICD9CM3）編碼準(zhǔn)確率不低于95%，入組率不低于90%，數(shù)據(jù)上傳時(shí)限為出院結(jié)算后3個(gè)工作日內(nèi)，歷史數(shù)據(jù)保存期限不少于15年。協(xié)議管理實(shí)行年度簽約制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年1月15日前完成協(xié)議簽訂。協(xié)議需明確雙方權(quán)利義務(wù)，包括但不限于：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，控制次均費(fèi)用增長(zhǎng)率不超過(guò)統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入增長(zhǎng)率；醫(yī)?；鸢床》N基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)的70%作為月度預(yù)撥資金，剩余30%作為質(zhì)量保證金；異常病例界定標(biāo)準(zhǔn)（如費(fèi)用超過(guò)基準(zhǔn)200%的高倍率病例、低于50%的低倍率病例、轉(zhuǎn)院/死亡等特殊情形）及申報(bào)流程（需在病例出院后5個(gè)工作日內(nèi)提交書(shū)面說(shuō)明及佐證材料）。協(xié)議附加條款應(yīng)包含數(shù)據(jù)質(zhì)量承諾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承諾不存在分解住院、掛床住院、高套編碼等違規(guī)行為，違反約定的按涉及金額的25倍扣減質(zhì)量保證金。費(fèi)用審核分為智能初審與人工復(fù)核。智能審核依托醫(yī)保信息平臺(tái)規(guī)則庫(kù)，設(shè)置200條以上審核規(guī)則，涵蓋診斷與操作邏輯匹配（如診斷“急性闌尾炎”無(wú)手術(shù)操作編碼）、費(fèi)用合理性（如單病種耗材費(fèi)用占比超過(guò)40%）、時(shí)間邏輯（如手術(shù)日期晚于出院日期）等維度，初審?fù)ㄟ^(guò)率低于85%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)核查。人工復(fù)核按不低于5%的比例抽取智能審核通過(guò)病例，重點(diǎn)核查病歷完整性（需包含病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單）、診斷編碼準(zhǔn)確性（主診斷選擇是否符合ICD10編碼原則）、治療合理性（是否存在過(guò)度檢查、非必要用藥），復(fù)核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病例按100%比例拒付，相關(guān)責(zé)任醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師信用管理。清算結(jié)算實(shí)行“月度預(yù)結(jié)、年度清算”。月度預(yù)結(jié)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月實(shí)際申報(bào)且通過(guò)審核的病例數(shù)為基數(shù)，按基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)的70%計(jì)算預(yù)撥金額，計(jì)算公式為：月度預(yù)撥金額=∑（病例數(shù)×基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)×70%）。年度清算于次年3月底前完成，清算金額=∑（病例數(shù)×基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)×30%）×[1（實(shí)際次均費(fèi)用基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)）/基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)×分擔(dān)系數(shù)]，其中分擔(dān)系數(shù)由統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金運(yùn)行情況確定（原則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20%30%，醫(yī)?；鸪袚?dān)70%80%）。高倍率病例按基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)的23倍結(jié)算（具體倍數(shù)根據(jù)病例費(fèi)用與基準(zhǔn)比值分檔確定），低倍率病例按實(shí)際費(fèi)用的80%結(jié)算但不超過(guò)基準(zhǔn)的50%，轉(zhuǎn)院病例由首診醫(yī)院按基準(zhǔn)的30%結(jié)算，接收醫(yī)院按基準(zhǔn)的70%結(jié)算，死亡病例經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審確認(rèn)非醫(yī)療事故的按基準(zhǔn)的110%結(jié)算。監(jiān)督考核建立“日常監(jiān)控+專(zhuān)項(xiàng)檢查+年度考評(píng)”體系。日常監(jiān)控通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取入組率、變異率（高/低倍率病例占比）、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥耗占比等15項(xiàng)核心指標(biāo)，設(shè)置預(yù)警閾值（如變異率超過(guò)15%、藥耗占比超過(guò)60%），觸發(fā)預(yù)警的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在10個(gè)工作日內(nèi)提交整改報(bào)告。專(zhuān)項(xiàng)檢查每年開(kāi)展2次，抽取不少于20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)病歷抽查（每家不少于50份）、財(cái)務(wù)賬目核對(duì)、醫(yī)保醫(yī)師訪談等方式，重點(diǎn)檢查數(shù)據(jù)真實(shí)性、診療規(guī)范性、費(fèi)用合理性，檢查結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。年度考評(píng)綜合日常監(jiān)控（40%）、專(zhuān)項(xiàng)檢查（40%）、服務(wù)滿意度（20%）得分，分為優(yōu)秀（90分以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三檔，優(yōu)