2025肥胖管理診療指南一、肥胖的定義與流行病學肥胖是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪過度蓄積和體重超常為特征。體重指數(shù)（BMI）是最常用的評估肥胖的指標，其計算方法為體重（千克）除以身高（米）的平方，成人BMI≥28kg/m2定義為肥胖。此外，腰圍（WC）、腰臀比（WHR）等也可用于評估腹部脂肪堆積情況，男性WC≥90cm、女性WC≥85cm為中心性肥胖的判斷標準。全球肥胖患病率呈快速上升趨勢，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。在我國，隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，肥胖患病率也急劇增加。肥胖不僅影響患者的生活質(zhì)量，還與多種慢性疾病密切相關(guān)，如2型糖尿病、心血管疾病、高血壓、某些癌癥等，給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。二、肥胖的病因與發(fā)病機制肥胖的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素在肥胖發(fā)病中起著重要作用，某些基因的突變或多態(tài)性可影響能量代謝、食欲調(diào)節(jié)等生理過程，使個體易發(fā)生肥胖。環(huán)境因素主要包括飲食和運動。高熱量、高脂肪、高糖的飲食模式，以及體力活動減少是導致肥胖患病率上升的重要原因。此外，心理壓力、睡眠不足、激素水平變化、某些藥物的使用等也可能與肥胖的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。從發(fā)病機制來看，能量攝入超過能量消耗是肥胖發(fā)生的基本原理。下丘腦是調(diào)節(jié)能量平衡的重要中樞，通過感受體內(nèi)能量狀態(tài)和外界信號，調(diào)節(jié)食欲和能量代謝。脂肪細胞分泌的瘦素、脂聯(lián)素等激素，以及胃腸道分泌的胃饑餓素、膽囊收縮素等激素，參與能量平衡的調(diào)節(jié)。當這些調(diào)節(jié)機制失衡時，可導致能量代謝紊亂，進而引起肥胖。三、肥胖的評估（一）病史采集詳細詢問患者的飲食習慣、體力活動情況、家族肥胖史、既往疾病史（如糖尿病、高血壓等）、用藥史等。了解患者的體重變化情況，包括體重增加的時間、速度、最高體重等。同時，關(guān)注患者的心理狀況，如是否存在焦慮、抑郁等情緒問題，以及這些情緒問題與體重變化的關(guān)系。（二）體格檢查測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等基本指標。進行全面的體格檢查，包括甲狀腺觸診、心肺聽診、腹部觸診等，以排除可能導致肥胖的繼發(fā)性因素。此外，還應(yīng)檢查皮膚狀況，注意是否有黑棘皮癥等與胰島素抵抗相關(guān)的體征。（三）實驗室檢查1.代謝指標：檢測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、肝功能、腎功能、血尿酸等，以評估患者的代謝狀態(tài)，篩查是否存在代謝性疾病。2.激素水平：對于女性患者，檢測性激素水平，以排除多囊卵巢綜合征等疾??；對于懷疑存在下丘腦垂體疾病的患者，檢測促甲狀腺激素、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、生長激素等激素水平。3.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇進行胰島素釋放試驗、口服葡萄糖耐量試驗等，以評估患者的胰島功能和胰島素抵抗情況。（四）影像學檢查對于懷疑存在繼發(fā)性肥胖的患者，可根據(jù)需要進行相關(guān)的影像學檢查，如頭顱磁共振成像（MRI）或計算機斷層掃描（CT），以排除下丘腦垂體疾?。桓共砍暀z查，以評估肝臟、膽囊、胰腺等器官的情況。四、肥胖的治療（一）飲食治療飲食治療是肥胖管理的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動水平等，制定個性化的飲食方案?？傮w原則是控制總能量攝入，均衡膳食，增加膳食纖維攝入。1.控制能量攝入：一般建議肥胖患者每天減少5001000千卡的能量攝入，以達到每周減輕0.51千克體重的目標?？筛鶕?jù)患者的具體情況，將總能量分配到碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪中，碳水化合物供能占總能量的50%65%，蛋白質(zhì)供能占15%20%，脂肪供能占20%30%。2.均衡膳食：增加蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、魚類、豆類等富含營養(yǎng)的食物攝入，減少高熱量、高脂肪、高糖的食物攝入，如油炸食品、糕點、飲料等。同時，要保證飲食的多樣性，攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。3.規(guī)律進餐：定時定量進餐，避免暴飲暴食和夜間進食?？刹捎蒙偈扯嗖偷姆绞剑詼p輕胃腸負擔，維持血糖穩(wěn)定。（二）運動治療運動治療對于肥胖患者至關(guān)重要。運動可以增加能量消耗，提高基礎(chǔ)代謝率，改善胰島素敏感性，增強心肺功能，預防心血管疾病等并發(fā)癥。1.運動方式選擇：根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，選擇適合的運動方式，如有氧運動（如快走、跑步、游泳、騎自行車等）和抗阻運動（如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等）。有氧運動可以提高心肺功能，消耗大量能量；抗阻運動可以增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。2.運動強度和時間：每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，或75分鐘的高強度有氧運動。中等強度有氧運動的心率一般為最大心率的50%70%（最大心率=220年齡）；高強度有氧運動的心率為最大心率的70%85%。同時，可每周進行23次抗阻運動，每次2030分鐘。3.運動頻率：建議患者每天進行適量的運動，將運動融入日常生活中。可將150分鐘的有氧運動分散到57天進行，每次運動30分鐘左右。（三）心理干預肥胖患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理問題又可能反過來影響患者的飲食和運動行為，導致體重進一步增加。因此，心理干預在肥胖管理中具有重要作用。1.健康教育：向患者普及肥胖的相關(guān)知識，包括病因、危害、治療方法等，提高患者對肥胖的認識和重視程度。同時，幫助患者樹立正確的健康觀念和減肥目標，增強患者的減肥信心。2.心理支持：關(guān)注患者的心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題。通過與患者溝通交流，給予患者心理支持和鼓勵，幫助患者緩解焦慮、抑郁等負面情緒。3.行為療法：采用行為療法，幫助患者改變不良的飲食和運動行為。如設(shè)定減肥目標、記錄飲食和運動情況、自我監(jiān)督等，培養(yǎng)患者健康的生活習慣。（四）藥物治療藥物治療是肥胖綜合治療的重要組成部分，適用于BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2且伴有糖尿病、高血壓、血脂異常等并發(fā)癥的患者。目前，我國批準用于減肥的藥物主要有奧利司他、利拉魯肽等。1.奧利司他：是一種胃腸道脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道脂肪酶的活性，減少脂肪的吸收，從而達到減肥的目的。推薦劑量為每次120mg，每日3次，餐時或餐后1小時內(nèi)服用。常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如油性斑點、胃腸排氣增多、大便緊急感等。2.利拉魯肽：是一種胰高血糖素樣肽1（GLP1）受體激動劑，通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空等作用，降低血糖和體重。推薦劑量為起始劑量0.6mg/d，1周后增至1.2mg/d，如有需要，可進一步增至1.8mg/d。不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等。在使用減肥藥物時，應(yīng)嚴格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，定期評估藥物的療效。（五）手術(shù)治療手術(shù)治療是治療嚴重肥胖的有效方法，適用于BMI≥32.5kg/m2的成人，或BMI≥27.5kg/m2且伴有2型糖尿病等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)過飲食、運動、藥物治療效果不佳的患者。常見的減肥手術(shù)方式包括腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡RouxenY胃旁路術(shù)等。1.腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)：通過切除大部分胃組織，使胃容積縮小，從而減少食物攝入量，達到減肥的目的。該手術(shù)操作相對簡單，并發(fā)癥較少，減肥效果較好。2.腹腔鏡RouxenY胃旁路術(shù)：該手術(shù)除了縮小胃容積外，還改變了胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)，使食物繞過部分小腸，減少營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而達到減肥和改善代謝的目的。該手術(shù)減肥效果顯著，但手術(shù)難度較大，并發(fā)癥相對較多。手術(shù)治療前，應(yīng)充分評估患者的身體狀況和手術(shù)風險，制定個性化的手術(shù)方案。手術(shù)后，患者需要遵循嚴格的飲食和運動方案，定期進行復查，以確保手術(shù)效果和身體健康。五、肥胖的長期管理與隨訪肥胖是一種慢性疾病，需要長期的管理和隨訪?；颊邞?yīng)建立健康的生活方式，保持飲食控制和規(guī)律運動，定期測量體重、腰圍等指標，監(jiān)測代謝指標的變化。醫(yī)生應(yīng)定期對患者進行隨訪，評估治療效果，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括體重變化、代謝指標、飲食和運動情況、心理狀