2025年口腔頜面部感染診療指南一、概述口腔頜面部感染是因致病微生物入侵口腔頜面部軟、硬組織引發(fā)的一系列局部和全身炎癥反應(yīng)性疾病。該部位具有特殊的解剖生理特點(diǎn)，豐富的血管和淋巴管網(wǎng)絡(luò)、潛在的筋膜間隙以及與外界相通的腔竇等，使得感染易于發(fā)生和擴(kuò)散。常見(jiàn)感染源包括牙源性、腺源性、損傷性、血源性和醫(yī)源性等，其中牙源性感染最為常見(jiàn)。口腔頜面部感染若不及時(shí)診治，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如敗血癥、海綿竇血栓性靜脈炎等，甚至危及生命。二、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史，包括感染發(fā)生的時(shí)間、部位、發(fā)展過(guò)程、疼痛性質(zhì)和程度、有無(wú)發(fā)熱、腫脹變化等。了解既往史，如是否有牙病、口腔手術(shù)、外傷史，以及全身疾病史，如糖尿病、免疫缺陷病等，這些因素可能影響感染的發(fā)生、發(fā)展和治療效果。還需詢問(wèn)個(gè)人史，如口腔衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙飲酒情況等。（二）臨床表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)急性期：炎癥區(qū)域表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。紅腫范圍可局限或廣泛，疼痛程度不一，可呈搏動(dòng)性跳痛，影響咀嚼、吞咽、語(yǔ)言等功能。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)局部組織壞死、化膿，形成膿腫，表現(xiàn)為波動(dòng)感。慢性期：局部癥狀相對(duì)較輕，可表現(xiàn)為局部腫脹、硬結(jié)，可能有反復(fù)溢膿，有時(shí)可形成瘺管。2.全身表現(xiàn)輕者可無(wú)明顯全身癥狀，或僅有低熱、乏力等。重者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、食欲減退等癥狀。嚴(yán)重感染時(shí)可導(dǎo)致感染性休克，出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少等表現(xiàn)。（三）體格檢查1.口腔檢查：仔細(xì)檢查口腔內(nèi)牙齒、牙齦、黏膜、唾液腺等情況。查看有無(wú)齲齒、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等牙病，注意牙齦有無(wú)紅腫、溢膿，唾液腺有無(wú)腫大、壓痛，導(dǎo)管口有無(wú)異常分泌物等。2.頜面部檢查：觀察頜面部有無(wú)腫脹、畸形，皮膚顏色、溫度有無(wú)改變，有無(wú)壓痛、波動(dòng)感等。檢查淋巴結(jié)有無(wú)腫大、壓痛，活動(dòng)度如何。同時(shí)注意患者的開(kāi)口度和開(kāi)口型，評(píng)估咀嚼肌功能。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高常提示感染存在，嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)核左移。2.細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：對(duì)于有膿腫形成或懷疑有特異性感染的患者，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。通過(guò)穿刺抽取膿液或病變組織進(jìn)行培養(yǎng)，明確病原菌種類，并指導(dǎo)抗生素的選擇。3.其他檢查：根據(jù)患者情況，可進(jìn)行血糖、肝腎功能、凝血功能等檢查，以評(píng)估患者的全身狀況和對(duì)治療的耐受性。（五）影像學(xué)檢查1.X線檢查：牙片可用于檢查牙齒病變，如齲齒、根尖周炎等。全景片可觀察全口牙齒及頜骨情況，有助于發(fā)現(xiàn)埋伏牙、頜骨囊腫等病變。頜骨正側(cè)位片可用于評(píng)估頜骨骨髓炎的范圍。2.CT檢查：對(duì)于深部組織感染、頜骨病變或懷疑有并發(fā)癥的患者，CT檢查能更清晰地顯示病變的部位、范圍、與周圍組織的關(guān)系，以及有無(wú)骨質(zhì)破壞等情況。3.MRI檢查：在軟組織分辨方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于軟組織感染的早期診斷和評(píng)估軟組織受累程度有重要價(jià)值，尤其適用于懷疑有顱內(nèi)并發(fā)癥的患者。三、治療（一）全身治療1.支持治療保證患者休息，給予高熱量、易消化的飲食，補(bǔ)充足夠的水分、電解質(zhì)和維生素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)于病情較重、不能進(jìn)食的患者，可通過(guò)靜脈輸液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于高熱患者，可采用物理降溫或藥物降溫的方法，緩解患者不適癥狀。2.抗生素治療用藥原則：根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素。早期可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，再調(diào)整為敏感抗生素。用藥劑量要足夠，療程要適當(dāng)，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。常用抗生素：口腔頜面部感染常見(jiàn)病原菌為厭氧菌和需氧菌混合感染，常用的抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類等。例如，對(duì)于輕度感染，可選用阿莫西林、頭孢呋辛等；對(duì)于中重度感染，可聯(lián)合使用抗生素，如頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑。3.對(duì)癥治療：對(duì)于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等）。對(duì)于有感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療，包括補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等。（二）局部治療1.保持口腔衛(wèi)生：指導(dǎo)患者使用正確的刷牙方法，飯后用漱口水漱口，保持口腔清潔，減少細(xì)菌滋生。常用的漱口水有復(fù)方氯己定含漱液等。2.局部用藥：對(duì)于口腔黏膜感染，可使用口腔潰瘍散、冰硼散等藥物促進(jìn)愈合。對(duì)于牙齦炎癥，可局部涂抹碘甘油等藥物。3.膿腫切開(kāi)引流切開(kāi)指征：當(dāng)膿腫形成，有明顯波動(dòng)感或經(jīng)穿刺抽出膿液時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。對(duì)于深部膿腫，雖無(wú)明顯波動(dòng)感，但局部有明顯壓痛、凹陷性水腫，且穿刺有膿時(shí)，也應(yīng)切開(kāi)引流。切開(kāi)方法：選擇合適的切口位置，應(yīng)遵循隱蔽、易于引流的原則。一般在膿腫最低位或接近體表處切開(kāi)，切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、血管走行一致，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。切開(kāi)后用血管鉗鈍性分離至膿腔，充分引流膿液，放置引流條，保持引流通暢。4.去除病灶：對(duì)于牙源性感染，應(yīng)及時(shí)治療病牙。如齲齒應(yīng)進(jìn)行充填治療，牙髓炎、根尖周炎應(yīng)進(jìn)行根管治療，無(wú)法保留的牙齒應(yīng)及時(shí)拔除。對(duì)于頜骨骨髓炎患者，如有死骨形成，應(yīng)在炎癥控制后進(jìn)行死骨摘除術(shù)。四、特殊類型感染的診治（一）頜骨骨髓炎1.急性頜骨骨髓炎診斷：患者常有牙痛史，繼而出現(xiàn)頜面部腫脹、疼痛、發(fā)熱等癥狀。檢查可見(jiàn)患牙有叩痛，牙齦紅腫、溢膿，頜骨部位有明顯壓痛。X線早期無(wú)明顯改變，24周后可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞影像。治療：全身應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，同時(shí)進(jìn)行支持治療。局部及時(shí)切開(kāi)引流，緩解疼痛和腫脹。對(duì)于病牙，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行處理，如根管治療或拔除。2.慢性頜骨骨髓炎診斷：患者有急性頜骨骨髓炎病史，或有長(zhǎng)期不愈的瘺管，時(shí)有小塊死骨排出。X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生并存，可見(jiàn)死骨形成。治療：在全身狀況允許的情況下，進(jìn)行手術(shù)治療，摘除死骨，清除病灶。同時(shí)配合抗生素治療和口腔衛(wèi)生維護(hù)。（二）面部癤癰1.診斷：癤為單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛的小結(jié)節(jié)，逐漸增大，頂部出現(xiàn)黃白色膿頭。癰是多個(gè)相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，好發(fā)于上唇，表現(xiàn)為大片紅腫、疼痛，表面有多個(gè)膿頭，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。2.治療：早期癤可用2%碘酊涂擦，保持局部清潔。癰應(yīng)避免擠壓，全身應(yīng)用大劑量抗生素，局部可采用高滲鹽水濕敷等方法。如有膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，但切口應(yīng)小而淺。（三）新生兒頜骨骨髓炎1.診斷：多見(jiàn)于新生兒，常為血源性感染。患兒表現(xiàn)為面部腫脹、哭鬧、拒食，患側(cè)鼻腔有膿性分泌物。檢查可見(jiàn)牙齦紅腫，有時(shí)可出現(xiàn)瘺管。X線早期無(wú)明顯改變，后期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。2.治療：全身應(yīng)用抗生素控制感染，注意支持治療，保證患兒營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入。局部保持引流通暢，避免損傷牙胚。五、并發(fā)癥的防治（一）敗血癥1.預(yù)防：及時(shí)有效地治療口腔頜面部感染，合理使用抗生素，避免感染擴(kuò)散。對(duì)于病情較重的患者，加強(qiáng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力。2.治療：一旦發(fā)生敗血癥，應(yīng)立即進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。同時(shí)進(jìn)行抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療。（二）海綿竇血栓性靜脈炎1.預(yù)防：面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癰等感染應(yīng)避免擠壓，防止細(xì)菌逆行進(jìn)入顱內(nèi)。及時(shí)治療頜面部感染，控制炎癥發(fā)展。2.治療：全身應(yīng)用大劑量抗生素，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)。同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，如