2024EANS共識(shí)建議：新發(fā)非特異性脊柱感染的診斷和治療解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章概述與疾病定義臨床表現(xiàn)與初步篩查影像學(xué)評(píng)估策略目錄第四章第五章第六章關(guān)鍵鑒別診斷抗生素治療策略手術(shù)指征與方式概述與疾病定義1.非特異性脊柱感染(SD)的定義與發(fā)病機(jī)制化膿性炎癥反應(yīng)：非特異性脊柱感染是由細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等）引起的椎體、椎間盤(pán)或椎旁組織的化膿性感染，病理表現(xiàn)為局部炎癥、骨質(zhì)破壞及膿腫形成，多發(fā)生于腰椎，其次為胸椎和頸椎。高危人群與誘因：常見(jiàn)于老年人、糖尿病患者、免疫抑制患者（如長(zhǎng)期使用激素者）或近期有脊柱手術(shù)/創(chuàng)傷史者，營(yíng)養(yǎng)不良和菌血癥是重要誘因，感染可通過(guò)手術(shù)切口、鄰近組織擴(kuò)散或血行播散引發(fā)。隱匿性進(jìn)展：早期癥狀不典型（如腰背痛），易漏診，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致椎體破壞、脊髓壓迫甚至截癱，需結(jié)合影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查早期干預(yù)。原發(fā)感染灶擴(kuò)散身體其他部位感染（如肺炎、尿路感染、皮膚膿腫）的病原體通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)脊柱，金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)，其次為革蘭陰性菌，血培養(yǎng)陽(yáng)性率約30%-50%。動(dòng)脈/靜脈途徑病原體通過(guò)動(dòng)脈終末支或Batson靜脈叢（椎旁無(wú)瓣膜靜脈系統(tǒng)）逆行感染脊柱，腰椎因血供豐富更易受累，需警惕菌血癥患者的脊柱癥狀。鄰近組織直接蔓延腹腔/盆腔膿腫、椎旁肌肉感染可直接侵犯脊柱，多見(jiàn)于免疫力低下者，常伴CRP顯著升高和劇烈腰背痛。醫(yī)源性感染脊柱手術(shù)、穿刺或內(nèi)固定植入后器械污染可導(dǎo)致局部感染，表現(xiàn)為術(shù)后切口滲液、持續(xù)疼痛，需手術(shù)清創(chuàng)并延長(zhǎng)抗生素療程。主要傳播途徑：血源性播散2024共識(shí)核心更新要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)MRI作為首選影像學(xué)檢查（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)伴強(qiáng)化），聯(lián)合CT引導(dǎo)穿刺活檢提高病原體檢出率，新增PET-CT用于復(fù)雜病例鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋金黃色葡萄球菌（萬(wàn)古霉素/利奈唑胺）和革蘭陰性菌（美羅培南），藥敏回報(bào)后調(diào)整為窄譜抗生素，總療程延長(zhǎng)至6-8周?？股刂委煼謱由窠?jīng)功能惡化、脊柱不穩(wěn)定（椎體破壞>50%）、膿腫形成或藥物治療無(wú)效（持續(xù)發(fā)熱/CRP不降）需手術(shù)干預(yù)，推薦前路清創(chuàng)+植骨融合術(shù)。手術(shù)指征明確化臨床表現(xiàn)與初步篩查2.局部疼痛與壓痛全身炎癥反應(yīng)神經(jīng)功能缺損突發(fā)或漸進(jìn)性脊柱局部疼痛，活動(dòng)后加重，伴明顯壓痛，常見(jiàn)于腰椎或胸椎段。約60%患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38℃），伴寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高及CRP/ESR顯著增高。嚴(yán)重感染可壓迫神經(jīng)根或脊髓，導(dǎo)致下肢放射痛、肌力下降甚至排尿障礙，需緊急影像學(xué)評(píng)估。典型臨床癥狀（急性背痛/發(fā)熱）HIV感染者CD4計(jì)數(shù)<200/μL時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，器官移植后使用他克莫司等免疫抑制劑患者感染率可達(dá)8.3%免疫抑制狀態(tài)未控制糖尿病患者（HbA1c>9%）易發(fā)生多重細(xì)菌感染，合并周圍神經(jīng)病變時(shí)疼痛感知可能延遲代謝性疾病近期脊柱手術(shù)（尤其內(nèi)固定植入）患者感染風(fēng)險(xiǎn)2-4%，靜脈吸毒者金黃色葡萄球菌感染率顯著升高醫(yī)源性因素65歲以上老年人因血管硬化導(dǎo)致椎體血供減少，感染后易發(fā)生椎體缺血性壞死年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)高危因素識(shí)別（免疫抑制/糖尿病）癥狀組合價(jià)值：背痛+發(fā)熱+CRP三聯(lián)征敏感性達(dá)95%，但單獨(dú)發(fā)熱僅60%需結(jié)合其他指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室分層診斷：CRP/ESR>50強(qiáng)烈提示感染，血培養(yǎng)陰性時(shí)需穿刺活檢提高檢出率。影像學(xué)時(shí)序選擇：發(fā)病首周優(yōu)選MRI看軟組織，2周后CT評(píng)估骨破壞程度。高危人群管理：免疫抑制者發(fā)熱+背痛即需啟動(dòng)檢查，不必等待CRP結(jié)果。抗生素使用邏輯：萬(wàn)古霉素覆蓋金葡菌，頭孢他啶-阿維巴坦針對(duì)革蘭陰性菌。診斷指標(biāo)敏感性/陽(yáng)性率典型表現(xiàn)臨床意義急性背痛>90%局部壓痛+活動(dòng)受限最基礎(chǔ)篩查指標(biāo)發(fā)熱(>38℃)約60%伴寒戰(zhàn)/夜間盜汗提示感染活動(dòng)性CRP/ESR升高>90%CRP>50mg/L+ESR>50mm/h炎癥監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)血培養(yǎng)陽(yáng)性30%-50%需抗生素使用前采樣確診金標(biāo)準(zhǔn)之一MRI早期表現(xiàn)1-2周檢出T1低信號(hào)+T2強(qiáng)化優(yōu)于CT的早期診斷手段關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查（CRP/ESR/血培養(yǎng)）影像學(xué)評(píng)估策略3.首選診斷工具：MRI特征解讀T1加權(quán)像低信號(hào)：椎體在T1加權(quán)像上呈現(xiàn)低信號(hào)是脊柱感染的早期特征，反映骨髓水腫和炎癥浸潤(rùn)，需結(jié)合臨床與其他骨髓病變（如轉(zhuǎn)移瘤）鑒別。T2加權(quán)像及增強(qiáng)強(qiáng)化：椎間盤(pán)和椎旁軟組織在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，典型表現(xiàn)為相鄰兩個(gè)椎體及椎間盤(pán)同時(shí)受累，是診斷脊柱椎間盤(pán)炎的關(guān)鍵依據(jù)。STIR序列高敏感性：短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列對(duì)檢測(cè)骨髓水腫和早期感染高度敏感，可清晰顯示椎體終板及周圍軟組織炎癥范圍，優(yōu)于常規(guī)T2加權(quán)像。MRI禁忌或診斷不明確對(duì)無(wú)法接受MRI檢查（如植入金屬器械）或影像學(xué)表現(xiàn)不典型的患者，CT引導(dǎo)活檢可獲取組織標(biāo)本以明確病原學(xué)診斷，尤其適用于鑒別感染與腫瘤。CT能清晰顯示椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成及椎間隙狹窄，活檢時(shí)可精準(zhǔn)定位病變區(qū)域，提高病原體檢出率（如結(jié)核分枝桿菌或化膿性細(xì)菌）。對(duì)于脊柱術(shù)后感染或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病例（如腰骶椎），CT引導(dǎo)可避開(kāi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)獲取深部膿腫或壞死組織。若血培養(yǎng)結(jié)果陰性且經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無(wú)效，CT引導(dǎo)活檢可提供直接微生物學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)目標(biāo)性抗生素調(diào)整。評(píng)估骨質(zhì)破壞程度術(shù)后感染或復(fù)雜解剖多次血培養(yǎng)陰性CT引導(dǎo)活檢的適應(yīng)證PET-CT在復(fù)雜病例的應(yīng)用價(jià)值對(duì)于疑似多節(jié)段或跳躍性脊柱感染，PET-CT通過(guò)18F-FDG高代謝特點(diǎn)可定位隱匿性病灶，輔助制定個(gè)體化治療方案。多灶性感染鑒別抗生素治療期間，PET-CT可動(dòng)態(tài)評(píng)估代謝活性變化，區(qū)分持續(xù)感染與治療后炎性反應(yīng)，避免不必要的延長(zhǎng)療程或手術(shù)干預(yù)。治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)當(dāng)脊柱感染合并其他系統(tǒng)感染（如心內(nèi)膜炎）或惡性腫瘤時(shí)，PET-CT全身顯像可同步評(píng)估，優(yōu)化綜合管理策略。合并全身性疾病關(guān)鍵鑒別診斷4.椎間隙特征脊柱結(jié)核典型表現(xiàn)為椎間隙狹窄及椎體“蟲(chóng)蝕樣”破壞，而新發(fā)非特異性感染早期多保留椎間隙，后期才出現(xiàn)椎體融合。膿腫表現(xiàn)結(jié)核易形成冷膿腫且范圍廣泛，MRI可見(jiàn)椎旁或腰大肌膿腫；非特異性感染膿腫多局限，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。骨質(zhì)改變結(jié)核常見(jiàn)死骨形成及骨質(zhì)疏松，CT顯示碎骨片；非特異性感染以骨質(zhì)破壞伴增生硬化為主，少見(jiàn)死骨。與脊柱結(jié)核的影像學(xué)鑒別腫瘤疼痛呈進(jìn)行性加重且夜間顯著，常伴神經(jīng)壓迫癥狀；非特異性感染疼痛多為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加劇。疼痛特點(diǎn)腫瘤多表現(xiàn)為溶骨性或成骨性破壞，椎間隙通常正常，轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)椎弓根；感染則多累及椎體終板及椎間盤(pán)。影像學(xué)差異感染患者CRP、ESR顯著升高，血培養(yǎng)可能陽(yáng)性；腫瘤患者炎癥指標(biāo)多正常，但可檢出腫瘤標(biāo)志物。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)核病理可見(jiàn)干酪樣壞死和抗酸桿菌；腫瘤病理顯示異型腫瘤細(xì)胞，免疫組化可明確分型。病理特征與脊柱腫瘤的鑒別要點(diǎn)要點(diǎn)三病程特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎呈慢性進(jìn)展性病程，晨僵明顯且活動(dòng)后緩解；感染多為急性/亞急性起病，伴發(fā)熱等全身癥狀。要點(diǎn)一要點(diǎn)二影像學(xué)標(biāo)志強(qiáng)直性脊柱炎早期骶髂關(guān)節(jié)受累，晚期出現(xiàn)竹節(jié)樣脊柱；感染以椎體破壞和膿腫形成為主，無(wú)韌帶骨化。血清學(xué)檢測(cè)強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陽(yáng)性率達(dá)90%以上；感染患者需通過(guò)病原學(xué)檢查確診，如結(jié)核桿菌PCR或細(xì)菌培養(yǎng)。要點(diǎn)三排除強(qiáng)直性脊柱炎等炎性疾病抗生素治療策略5.若懷疑合并感染，需聯(lián)合上述兩類藥物，并盡快獲取病原學(xué)證據(jù)以簡(jiǎn)化方案?；旌细腥咎幚硎走x萬(wàn)古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），因其對(duì)MRSA及敏感菌株均有效，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。金黃色葡萄球菌覆蓋推薦頭孢他啶-阿維巴坦（2.5gq8h）或美羅培南（1gq8h），覆蓋大腸桿菌等常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌，尤其適用于耐藥風(fēng)險(xiǎn)高的患者。革蘭陰性菌聯(lián)合方案經(jīng)驗(yàn)性用藥方案（金葡菌/革蘭陰性菌）藥敏結(jié)果應(yīng)用確認(rèn)甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）后，降級(jí)為苯唑西林（2gq4h），減少?gòu)V譜抗生素暴露。革蘭陰性菌調(diào)整根據(jù)藥敏停用碳青霉烯類，換用窄譜β-內(nèi)酰胺類或喹諾酮類，降低耐藥選擇壓力。治療失敗處理若72小時(shí)無(wú)臨床改善，需重新評(píng)估病原體覆蓋范圍、膿腫引流必要性及藥物劑量是否充足。耐藥菌應(yīng)對(duì)策略MRSA感染優(yōu)先選用達(dá)托霉素（6mg/kgqd）或替考拉寧（負(fù)荷劑量400mgq12h×3劑，維持400mgqd），需監(jiān)測(cè)肌酸激酶。目標(biāo)導(dǎo)向治療調(diào)整原則療程管理（靜脈→口服轉(zhuǎn)換）初始靜脈治療需持續(xù)2-4周，直至體溫正常、CRP顯著下降及神經(jīng)癥狀穩(wěn)定。靜脈階段時(shí)長(zhǎng)選擇生物利用度高、組織穿透好的藥物（如左氧氟沙星500mgqd），確保血藥濃度達(dá)到MIC以上?？诜蜇灄l件累計(jì)6-8周，骨髓炎患者可延長(zhǎng)至12周，需定期復(fù)查炎癥標(biāo)志物及影像學(xué)評(píng)估療效。總療程控制手術(shù)指征與方式6.絕對(duì)手術(shù)指征（神經(jīng)損傷/脊柱不穩(wěn)）神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化：包括脊髓壓迫導(dǎo)致的肌力下降、感覺(jué)障礙或馬尾綜合征（如鞍區(qū)感覺(jué)減退、大小便失禁），需緊急手術(shù)減壓以阻止不可逆神經(jīng)損傷。典型表現(xiàn)為影像學(xué)證實(shí)硬膜外膿腫或椎體破壞壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)。脊柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞：椎體骨質(zhì)破壞超過(guò)50%、后凸畸形>30°或動(dòng)態(tài)位X線顯示脊柱不穩(wěn)，需通過(guò)植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定重建穩(wěn)定性，防止繼發(fā)脊髓損傷。藥物治療無(wú)效的持續(xù)感染：體溫>38℃超過(guò)72小時(shí)、CRP/ESR持續(xù)升高或影像學(xué)顯示膿腫擴(kuò)大，提示抗生素?zé)o法控制感染源，需手術(shù)清除壞死組織及引流膿液。01適用于椎體嚴(yán)重破壞（如L4-5椎體感染）需直接暴露感染灶的病例，徹底清除壞死椎間盤(pán)及終板，植入鈦網(wǎng)或自體髂骨支撐，聯(lián)合前路鋼板或后路釘棒系統(tǒng)固定。前路清創(chuàng)+植骨融合02針對(duì)脊髓后方受壓（如硬膜外膿腫）或后柱不穩(wěn)者，通過(guò)椎板切除減壓，聯(lián)合椎弓根螺釘固定；若合并前柱破壞，需分期或同期聯(lián)合前路手術(shù)。后路減壓+內(nèi)固定03多節(jié)段感染或360°膿腫形成時(shí)，需前后聯(lián)合入路清創(chuàng)，前路重建椎體高度后路提供穩(wěn)定性，如腰椎感染累及L3-S1的復(fù)雜病例。聯(lián)合入路手術(shù)04植骨可選擇自體骨（如髂骨）、同種異體骨或含抗生素的骨水泥，鈦網(wǎng)填充自體骨粒可兼顧力學(xué)支撐與感染控制。生物材料應(yīng)用清創(chuàng)與重建技術(shù)選擇經(jīng)皮穿刺引流適用于