2025ISA指南：系統(tǒng)性淀粉樣變性的支持治療全方位守護(hù)患者生命健康目錄第一章第二章第三章系統(tǒng)性淀粉樣變性概述心臟支持治療腎臟支持治療目錄第四章第五章第六章神經(jīng)系統(tǒng)支持治療其他器官支持與綜合管理治療原則與未來展望系統(tǒng)性淀粉樣變性概述1.定義與病理生理機(jī)制蛋白質(zhì)折疊異常綜合征：由淀粉樣蛋白前體（如AL輕鏈、TTR轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白）錯(cuò)誤折疊形成β-片層結(jié)構(gòu)，在細(xì)胞外沉積導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。多因素致病機(jī)制：遺傳突變（如TTR基因）、漿細(xì)胞異常增殖（AL型）或慢性炎癥（AA型）均可觸發(fā)前體蛋白過量產(chǎn)生或結(jié)構(gòu)異常，最終形成不可溶的淀粉樣纖維。全身性病理損害：沉積物通過機(jī)械壓迫、氧化應(yīng)激等途徑干擾細(xì)胞功能，尤其對(duì)心臟、腎臟等高血流灌注器官損傷顯著。組織活檢技術(shù)活檢部位選擇：腹部脂肪穿刺（敏感性60%~80%）、骨髓（兼顧AL型漿細(xì)胞檢測(cè)）、受累器官（如心內(nèi)膜心肌活檢）。樣本處理要求：需新鮮組織冷凍切片或福爾馬林固定，避免酒精固定導(dǎo)致假陰性。染色與分型確認(rèn)剛果紅染色陽性：偏振光顯微鏡下呈現(xiàn)蘋果綠雙折光，需與膠原纖維鑒別。免疫組化/質(zhì)譜分析：明確淀粉樣蛋白亞型（AL、ATTR、AA等），指導(dǎo)精準(zhǔn)治療（如AL型需篩查骨髓瘤）。輔助診斷技術(shù)影像學(xué)評(píng)估：心臟MRI（晚期釓增強(qiáng)）、心肌核素顯像（DPD/PYP顯像鑒別ATTR型）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清游離輕鏈比值（κ/λ）、尿蛋白電泳、基因檢測(cè)（TTR突變篩查）。診斷金標(biāo)準(zhǔn)（剛果紅染色）心臟支持治療2.醛固酮受體拮抗劑與SGLT2抑制劑醛固酮受體拮抗劑通過抑制醛固酮的作用，減少心肌纖維化和心室重構(gòu)，從而延緩心力衰竭進(jìn)展；SGLT2抑制劑則通過促進(jìn)鈉排泄和代謝調(diào)節(jié)，降低心臟前負(fù)荷，改善心肌能量代謝。改善心臟功能兩類藥物均被證實(shí)可減少心血管死亡和心力衰竭住院率，尤其適用于合并糖尿病或慢性腎臟病的淀粉樣變性患者，具有多器官保護(hù)作用。降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)2025ISA指南明確建議，無論淀粉樣變性分型如何，只要無禁忌證，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合使用這兩類藥物以最大化臨床獲益。指南推薦優(yōu)先級(jí)抗凝藥物選擇直接口服抗凝藥（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班為首選，因其出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林，且無需頻繁監(jiān)測(cè)INR；華法林僅用于合并機(jī)械瓣膜或重度二尖瓣狹窄等特殊情況。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊性淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致的心房肌病變可能增加心腔內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，即使為陣發(fā)性房顫或低CHA2DS2-VASc評(píng)分患者，仍需長(zhǎng)期抗凝。監(jiān)測(cè)與調(diào)整定期評(píng)估腎功能（尤其使用DOACs時(shí)）和出血風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝強(qiáng)度，避免藥物蓄積或抗凝不足。房顫抗凝管理策略嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)：需滿足以下條件：①藥物優(yōu)化治療后仍為NYHAIII-IV級(jí)；②左心室射血分?jǐn)?shù)保留但舒張功能嚴(yán)重受限（如平均E/e'≥15）；③無嚴(yán)重多器官（如腎臟、肝臟）淀粉樣沉積。排除禁忌證：活動(dòng)性感染、未控制的漿細(xì)胞增殖性疾?。ˋL型）、或預(yù)期生存期＜1年的非心臟合并癥患者不宜移植。終末期心衰患者篩選免疫抑制方案優(yōu)化：采用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）聯(lián)合霉酚酸酯，避免糖皮質(zhì)激素加重淀粉樣蛋白沉積；AL型患者需同步接受自體干細(xì)胞移植或化療以清除克隆性漿細(xì)胞。長(zhǎng)期隨訪重點(diǎn)：監(jiān)測(cè)移植心臟淀粉樣蛋白再沉積跡象（通過心臟MRI或活檢），定期評(píng)估原發(fā)病控制情況（如血清游離輕鏈水平）。移植后管理要點(diǎn)心臟移植適應(yīng)癥腎臟支持治療3.每日鈉攝入量需控制在2克以下，通過避免加工食品、腌制食品及高鹽調(diào)味品實(shí)現(xiàn)。限鈉可有效減輕水鈉潴留，降低心臟負(fù)荷和高血壓風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并心力衰竭的淀粉樣變性腎病患者?？诜蝗谆蛲欣鬃鳛橐痪€利尿劑，通過抑制髓袢升支鈉重吸收快速緩解水腫。需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如低鉀、低鈉）及腎功能，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔?。若袢利尿劑效果不佳，可加用噻嗪類（如氫氯噻嗪）或保鉀利尿劑（如螺?nèi)酯）。噻嗪類通過抑制遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收增強(qiáng)利尿效果，保鉀利尿劑則用于預(yù)防低鉀血癥，但需警惕高鉀風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格限鈉策略袢利尿劑首選聯(lián)合利尿方案限鈉飲食與利尿劑應(yīng)用顯著降低蛋白尿:達(dá)格列凈組患者蛋白尿減少比例達(dá)45.2%，較對(duì)照組（12.7%）高出32.5個(gè)百分點(diǎn)，證實(shí)SGLT-2抑制劑對(duì)腎病蛋白尿的顯著改善作用。指南推薦升級(jí):2023版CKD指南將SGLT-2抑制劑適用人群擴(kuò)展至全CKD患者，反映其臨床證據(jù)已從糖尿病腎病拓展至泛腎病領(lǐng)域。心腎雙重獲益:數(shù)據(jù)印證SGLT-2抑制劑通過減輕腎小球壓力（機(jī)制文獻(xiàn)提及）實(shí)現(xiàn)蛋白尿降低，同步滿足KDIGO指南對(duì)心腎聯(lián)合保護(hù)的治療要求。SGLT2抑制劑在蛋白尿管理適應(yīng)癥與禁忌癥終末期腎病患者若原發(fā)?。ㄈ鏏L型）已控制（血清游離輕鏈水平穩(wěn)定）、無嚴(yán)重心臟或肝臟受累，可考慮移植。禁忌癥包括活動(dòng)性感染、未控制的漿細(xì)胞增殖或廣泛血管淀粉樣沉積。移植后生存率淀粉樣變性患者腎移植后5年移植物存活率接近糖尿病腎移植患者（約70%-80%），但需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)原發(fā)病復(fù)發(fā)（如輕鏈沉積）。移植前需充分評(píng)估多器官功能狀態(tài)。免疫抑制方案調(diào)整避免使用神經(jīng)毒性藥物（如硼替佐米），優(yōu)先選擇鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）聯(lián)合霉酚酸酯。需平衡感染風(fēng)險(xiǎn)與原發(fā)病控制，定期監(jiān)測(cè)輕鏈水平及移植腎功能。腎臟移植可行性評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)支持治療4.加巴噴丁通過調(diào)節(jié)鈣通道減少神經(jīng)異常放電，顯著改善疼痛性周圍神經(jīng)病變，尤其適用于灼痛或感覺異?；颊撸鑿牡蛣┝科鹗贾鸩秸{(diào)整。普瑞巴林作為加巴噴丁的類似物，具有更高生物利用度，可有效緩解神經(jīng)病理性疼痛，常見副作用包括頭暈和嗜睡，需監(jiān)測(cè)腎功能。度洛西汀雙重抑制5-HT和NE再攝取，兼具抗抑郁和鎮(zhèn)痛作用，適用于合并情緒障礙的周圍神經(jīng)病變患者，需注意胃腸道不良反應(yīng)。周圍神經(jīng)病變一線藥物α1受體激動(dòng)劑，通過收縮血管改善直立性低血壓，需分次給藥并監(jiān)測(cè)臥位高血壓，避免夜間使用以防反彈性高血壓。米多君選擇性α1激動(dòng)劑，用于急性低血壓發(fā)作，靜脈給藥起效快，但需警惕反射性心動(dòng)過緩等心血管副作用。去氧腎上腺素非藥物干預(yù)手段，通過增加下肢靜脈回流緩解直立不耐受，結(jié)合緩慢體位變換減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。彈力襪與體位訓(xùn)練增加鈉鹽攝入（每日6-10g）及適量飲水（1.5-2L/天）以擴(kuò)充血容量，需監(jiān)測(cè)心力衰竭患者液體平衡。液體與鹽分管理自主神經(jīng)病變干預(yù)措施神經(jīng)毒性藥物調(diào)整原則對(duì)于已存在周圍或自主神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免使用該蛋白酶體抑制劑，因其可加重軸索損傷，替代方案可選擇達(dá)雷妥尤單抗等非神經(jīng)毒性藥物。硼替佐米限制65-70歲以上或合并心衰/水腫患者，地塞米松需減至每周≤20mg，以減少水鈉潴留及感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持抗炎效果。皮質(zhì)類固醇減量血清IgG<400mg/dL且反復(fù)感染者，每月靜脈輸注IVIG（0.4-0.6g/kg）以預(yù)防感染，需篩查IgA缺乏癥避免過敏反應(yīng)。免疫球蛋白替代其他器官支持與綜合管理5.老年患者劑量調(diào)整對(duì)于65至70歲以上的系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，或因外周水腫/心力衰竭導(dǎo)致代謝能力下降的患者，需減少皮質(zhì)類固醇劑量（如地塞米松≤20mg/周），以降低高血糖、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。若患者已存在周圍神經(jīng)病變或自主神經(jīng)病變，需避免使用神經(jīng)毒性藥物（如硼替佐米），并相應(yīng)調(diào)整皮質(zhì)類固醇劑量，防止加重神經(jīng)損傷。治療期間需定期評(píng)估患者水腫程度、感染指標(biāo)及器官功能，根據(jù)臨床反應(yīng)逐步調(diào)整劑量，避免長(zhǎng)期大劑量使用導(dǎo)致的免疫抑制和代謝紊亂。神經(jīng)病變患者禁忌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性皮質(zhì)類固醇劑量?jī)?yōu)化01當(dāng)血清IgG水平<400mg/dL且合并嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性感染（如肺炎、敗血癥）時(shí)，需啟動(dòng)靜脈免疫球蛋白（IVIG）替代治療，以補(bǔ)充抗體防御功能。低IgG血癥標(biāo)準(zhǔn)02對(duì)于接受高強(qiáng)度免疫抑制治療（如化療或干細(xì)胞移植）的淀粉樣變性患者，即使IgG未達(dá)臨界值，若存在反復(fù)呼吸道或泌尿道感染史，也應(yīng)考慮預(yù)防性IVIG輸注。特定感染高風(fēng)險(xiǎn)人群03根據(jù)患者體重、基線IgG水平及感染頻率制定輸注劑量（通常0.4-0.6g/kg每月），并監(jiān)測(cè)輸注后IgG谷濃度維持在500mg/dL以上。輸注方案?jìng)€(gè)體化04需警惕IVIG相關(guān)頭痛、過敏反應(yīng)或血栓事件，輸注前給予抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素預(yù)處理，腎功能不全者選擇低蔗糖配方。不良反應(yīng)管理免疫球蛋白替代治療適應(yīng)癥病原體篩查常規(guī)化對(duì)發(fā)熱或疑似感染患者，需進(jìn)行血培養(yǎng)、呼吸道病原體PCR及影像學(xué)檢查，重點(diǎn)關(guān)注耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和侵襲性真菌感染。疫苗接種全覆蓋確?；颊呓臃N肺炎球菌疫苗、流感疫苗及COVID-19疫苗（滅活型），在干細(xì)胞移植后6個(gè)月重啟疫苗接種程序，避免活疫苗使用。環(huán)境與護(hù)理干預(yù)住院期間實(shí)施保護(hù)性隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生；指導(dǎo)家庭護(hù)理中避免接觸寵物排泄物、生冷食物，定期消毒居住環(huán)境。預(yù)防性抗生素應(yīng)用對(duì)于中性粒細(xì)胞減少（<500/μL）或接受蛋白酶體抑制劑治療的患者，建議使用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑預(yù)防念珠菌感染。感染風(fēng)險(xiǎn)防控策略治療原則與未來展望6.基因沉默療法利用RNA干擾（如Patisiran）或反義寡核苷酸（如Inotersen）靶向抑制肝臟TTRmRNA表達(dá)，減少突變型或野生型TTR蛋白的產(chǎn)生。TTR穩(wěn)定劑通過小分子藥物（如氯苯唑酸）結(jié)合轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）四聚體，抑制其解離為單體并錯(cuò)誤折疊為淀粉樣纖維，適用于ATTR-CM患者。免疫療法針對(duì)AL型淀粉樣變的單克隆抗體（如daratumumab）可清除漿細(xì)胞克隆產(chǎn)生的異常輕鏈，或通過抗淀粉樣纖維抗體促進(jìn)沉積物清除。靶向錯(cuò)誤折疊蛋白策略心臟-腎臟聯(lián)合管理對(duì)同時(shí)累及心臟和腎臟的患者，需協(xié)調(diào)心內(nèi)科與腎科制定利尿策略（限鈉、SGLT2抑制劑）及移植評(píng)估（心臟/腎臟移植的時(shí)機(jī)選擇）。神經(jīng)病變綜合干預(yù)由神經(jīng)科主導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變治療（加巴噴丁、普瑞巴林）與自主神經(jīng)功能支持（米多君），結(jié)合物理康復(fù)改善生活質(zhì)量。血液科主導(dǎo)的AL型治療針對(duì)AL淀粉樣變，血液科需主導(dǎo)化療（硼替佐米方案）或干細(xì)胞移植，同時(shí)監(jiān)測(cè)心臟和腎臟毒性。感染防控與免疫支持對(duì)低免疫球蛋白（IgG<400mg/dL）患者，免疫科需定期補(bǔ)充免疫球蛋白，預(yù)防反復(fù)感染。多學(xué)