2025年主治(主管)醫(yī)師考試試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，近3天因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰呈黃色膿痰，伴活動(dòng)后氣短。查體：T38.2℃，R24次/分，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg。該患者最可能的診斷是（）A.COPD穩(wěn)定期B.COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭C.支氣管哮喘急性發(fā)作D.肺炎鏈球菌肺炎答案：B解析：COPD急性加重期的核心特征是短期內(nèi)咳嗽、咳痰、呼吸困難加重，常伴感染證據(jù)（如白細(xì)胞升高、發(fā)熱）?；颊逷aO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.女性，32歲，妊娠34周，突發(fā)持續(xù)性上腹痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐。查體：T37.8℃，BP130/85mmHg，腹軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛。血淀粉酶580U/L（正常＜125U/L），脂肪酶320U/L（正常＜60U/L）。最可能的診斷是（）A.消化性潰瘍穿孔B.急性胰腺炎C.急性胃腸炎D.妊娠期急性脂肪肝答案：B解析：妊娠期急性胰腺炎好發(fā)于中晚期妊娠，典型表現(xiàn)為上腹痛伴淀粉酶、脂肪酶升高（≥3倍正常值有診斷意義）。該患者血淀粉酶及脂肪酶均顯著升高，符合急性胰腺炎診斷。3.男性，50歲，高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近1月出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），尿常規(guī)：蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g。最可能的腎臟損傷機(jī)制是（）A.腎動(dòng)脈狹窄B.高血壓腎小動(dòng)脈硬化C.糖尿病腎病D.慢性腎小球腎炎答案：B解析：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎小動(dòng)脈玻璃樣變，早期表現(xiàn)為腎小管功能受損（夜尿增多），隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿（ACR30-300mg/g為微量白蛋白尿期）?；颊邿o糖尿病史，可排除糖尿病腎??；腎動(dòng)脈狹窄多表現(xiàn)為惡性高血壓或難治性高血壓，與本例不符。4.女性，28歲，發(fā)熱伴咽痛3天，體溫39.5℃，查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見白色滲出物。血常規(guī)：WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞90%。最可能的病原體是（）A.EB病毒B.肺炎支原體C.A組β溶血性鏈球菌D.流感病毒答案：C解析：急性化膿性扁桃體炎的典型表現(xiàn)為高熱、咽痛、扁桃體滲出，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，最常見病原體為A組β溶血性鏈球菌。EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）常伴淋巴結(jié)腫大、肝脾大及異型淋巴細(xì)胞增多；流感病毒感染以全身癥狀（肌肉酸痛、乏力）為主，咽部滲出少見。5.男性，68歲，陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史5年，服用華法林抗凝（INR維持2.0-3.0）。近2天出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，頭顱CT未見高密度影。最可能的診斷是（）A.腦出血B.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：C解析：房顫患者抗凝治療不達(dá)標(biāo)或血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞。頭顱CT在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可能無明顯異常（低密度影），但結(jié)合病史（突發(fā)肢體無力）應(yīng)首先考慮腦梗死。TIA癥狀持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)且無影像學(xué)改變；腦出血CT可見高密度影。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，正確的措施包括（）A.立即靜脈注射普通胰島素10-20U負(fù)荷劑量B.初始補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉溶液C.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖溶液+胰島素D.補(bǔ)堿指征為血pH＜7.1或HCO??＜5mmol/LE.血鉀＜5.2mmol/L時(shí)即開始補(bǔ)鉀答案：BCDE解析：DKA治療中，胰島素通常采用小劑量靜脈滴注（0.1U/kg/h），無需負(fù)荷劑量；初始補(bǔ)液（前1-2小時(shí)）需快速補(bǔ)充等滲鹽水（0.9%NaCl）以糾正脫水；血糖降至13.9mmol/L時(shí)需補(bǔ)充葡萄糖防止低血糖；嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）才需補(bǔ)堿；無論初始血鉀是否正常（除非高鉀），均需在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)補(bǔ)鉀（因胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。2.下列哪些是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的溶栓禁忌證？（）A.1年內(nèi)有缺血性腦卒中病史B.可疑主動(dòng)脈夾層C.近期（2-4周）有內(nèi)臟出血D.嚴(yán)重未控制的高血壓（BP＞180/110mmHg）E.年齡＞75歲答案：BCD解析：STEMI溶栓絕對(duì)禁忌證包括：①既往腦出血史或不明原因腦卒中；②6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；④近期（2-4周）活動(dòng)性出血（內(nèi)臟、消化道等）；⑤可疑主動(dòng)脈夾層；⑥未控制的嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）。1年內(nèi)缺血性腦卒中（非6個(gè)月內(nèi)）、年齡＞75歲為相對(duì)禁忌證，需權(quán)衡利弊。3.關(guān)于慢性心力衰竭的藥物治療，正確的是（）A.所有射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑（無禁忌證時(shí)）B.螺內(nèi)酯可用于HFrEF患者，降低死亡率C.沙庫巴曲纈沙坦可替代ACEI/ARB用于HFrEFD.地高辛適用于心力衰竭合并快速房顫患者E.急性失代償期可短期使用靜脈正性肌力藥物答案：ABCDE解析：β受體阻滯劑是HFrEF的基石藥物（需從小劑量起始，逐漸滴定）；螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）可改善預(yù)后；沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）在HFrEF中可替代ACEI/ARB以進(jìn)一步降低心衰住院率和死亡率；地高辛通過抑制Na?-K?-ATP酶增強(qiáng)心肌收縮力，尤其適用于房顫伴快速心室率患者；急性失代償期（如低心輸出量綜合征）可短期使用米力農(nóng)等正性肌力藥物。三、案例分析題（共2題，每題20分）案例1患者男性，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史15年（血壓最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L）。入院時(shí)查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）問題3：急性期的主要治療措施有哪些？（6分）答案1：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛2小時(shí)（缺血性胸痛典型表現(xiàn)）；②心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁心肌缺血）；③肌鈣蛋白I顯著升高（心肌損傷標(biāo)志物陽性）；④既往高血壓、糖尿病病史（冠心病危險(xiǎn)因素）。答案2：需鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間＜30分鐘，心電圖無ST段抬高，肌鈣蛋白正常；②主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，CTA可確診；③急性肺栓塞：常伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ改變；④急腹癥（如急性胰腺炎、胃穿孔）：腹痛為主，腹部體征明顯，淀粉酶或影像學(xué)可鑒別。答案3：急性期治療措施：①一般治療：絕對(duì)臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡3-5mg靜脈注射）；②抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；③抗凝治療：普通肝素5000U靜脈注射后維持（或低分子肝素皮下注射）；④再灌注治療：首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若無法及時(shí)PCI，無禁忌證時(shí)予靜脈溶栓（如阿替普酶）；⑤控制血壓及血糖：靜脈使用硝酸甘油（維持收縮壓＜140mmHg），胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L）；⑥其他：β受體阻滯劑（如美托洛爾，無禁忌證時(shí)）、ACEI/ARB（如雷米普利，改善心室重構(gòu)）。案例2女性，35歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛8年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。8年前無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）腫痛，伴晨僵（＞1小時(shí)），未系統(tǒng)治療。1周前因勞累后上述癥狀加重，伴雙膝關(guān)節(jié)腫痛、雙下肢凹陷性水腫。查體：T36.5℃，BP120/75mmHg，雙手PIP、MCP關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），雙膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb105g/L（正常115-150g/L），WBC6.8×10?/L；ESR55mm/h，CRP32mg/L（正常＜5mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）280IU/mL（正常＜20IU/mL），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞5-8/HP；24小時(shí)尿蛋白定量1.8g；血白蛋白30g/L（正常35-55g/L），血肌酐85μmol/L（正常44-97μmol/L）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）問題2：雙下肢水腫的可能原因是什么？（6分）問題3：下一步需完善哪些檢查？（6分）答案1：初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害（可能性大）。診斷依據(jù)：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：雙手PIP、MCP關(guān)節(jié)腫痛，晨僵＞1小時(shí)（≥6周），RF及抗CCP抗體陽性，ESR、CRP升高（活動(dòng)期指標(biāo)）；②腎損害：尿蛋白陽性（24小時(shí)尿蛋白1.8g），低白蛋白血癥（30g/L），伴雙下肢水腫。答案2：雙下肢水腫的可能原因：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害（如系膜增生性腎炎、血管炎腎損害）：尿蛋白定量提示腎病范圍蛋白尿（＞1g/24h），低白蛋白血癥可導(dǎo)致水腫；②藥物性腎損害：長(zhǎng)期未規(guī)范治療可能自行服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），可引起間質(zhì)性腎炎或腎小球損傷；③繼發(fā)腎淀粉樣變：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟，表現(xiàn)為蛋白尿、水腫；④低白蛋白