2026年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)及《病歷書寫基本規(guī)范》考題一、單選題（每題3分，共30分）1.住院醫(yī)師對(duì)新入院患者的首次病程記錄應(yīng)在入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.10答案：C。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，住院醫(yī)師對(duì)新入院患者的首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，這有助于及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估和制定初步診療計(jì)劃。2.以下哪種情況不屬于會(huì)診的范疇（）。A.科內(nèi)會(huì)診B.急診會(huì)診C.遠(yuǎn)程會(huì)診D.患者自行邀請?jiān)和鈱＜掖鸢福篋。會(huì)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部或不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，為解決患者診斷或治療問題進(jìn)行的專業(yè)討論。患者自行邀請?jiān)和鈱＜也粚儆卺t(yī)院組織的正規(guī)會(huì)診流程。會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等多種形式。3.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。死亡病例討論對(duì)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成，特殊病例及時(shí)討論。4.手術(shù)分級(jí)管理制度中，將手術(shù)分為（）級(jí)。A.二B.三C.四D.五答案：C。手術(shù)分級(jí)管理制度把手術(shù)分為四級(jí)，一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的手術(shù)。5.《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病危患者應(yīng)當(dāng)（）至少書寫一次病程記錄。A.每天B.每12小時(shí)C.每8小時(shí)D.每小時(shí)答案：A。對(duì)于病危患者，病情變化迅速且嚴(yán)重，需要密切觀察和及時(shí)記錄其病情變化，所以應(yīng)當(dāng)每天至少書寫一次病程記錄。6.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（）。A.首診負(fù)責(zé)制度B.醫(yī)院感染管理制度C.分級(jí)護(hù)理制度D.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度答案：B。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等18項(xiàng)制度。醫(yī)院感染管理制度是醫(yī)院管理的重要制度，但不屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度范疇。7.術(shù)前討論制度要求，術(shù)前討論的范圍不包括（）。A.重大、疑難、致殘手術(shù)B.新開展的手術(shù)C.門診小手術(shù)D.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)答案：C。術(shù)前討論主要針對(duì)重大、疑難、致殘、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)以及新開展的手術(shù)等，目的是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制定手術(shù)方案等。門診小手術(shù)通常風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低、過程簡單，一般不需要進(jìn)行專門的術(shù)前討論。8.輸血治療知情同意書簽署的時(shí)間應(yīng)在（）。A.輸血前B.輸血過程中C.輸血后1小時(shí)D.輸血后24小時(shí)答案：A。在進(jìn)行輸血治療前，必須向患者或其家屬告知輸血的用途、可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由患者或其家屬簽署知情同意書，以保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。9.危急值報(bào)告制度中，臨床科室接到危急值報(bào)告后，應(yīng)在（）分鐘內(nèi)采取相應(yīng)治療措施。A.10B.20C.30D.60答案：C。危急值是指提示患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，臨床科室接到危急值報(bào)告后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)采取相應(yīng)治療措施，以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。10.以下哪種病歷資料患者不能復(fù)?。ǎ?。A.入院記錄B.手術(shù)同意書C.死亡病例討論記錄D.檢驗(yàn)報(bào)告答案：C。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。而死亡病例討論記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的討論文件，不提供給患者復(fù)印。二、多選題（每題5分，共25分）1.以下屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的質(zhì)量安全管理制度的有（）。A.不良事件上報(bào)制度B.危急值報(bào)告制度C.臨床用血審核制度D.手術(shù)安全核查制度答案：ABCD。不良事件上報(bào)制度有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；危急值報(bào)告制度能及時(shí)處理可能危及患者生命的異常檢查結(jié)果；臨床用血審核制度保障輸血治療的安全有效；手術(shù)安全核查制度可防止手術(shù)錯(cuò)誤，確保手術(shù)安全。這些都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要制度。2.《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷書寫應(yīng)遵循的原則有（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。病歷是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，書寫時(shí)必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則?？陀^是指如實(shí)記錄病情和診療過程；真實(shí)要求信息來源可靠；準(zhǔn)確保證數(shù)據(jù)和描述無誤；及時(shí)確保記錄的時(shí)效性；完整涵蓋所有相關(guān)信息，以保證病歷的質(zhì)量和價(jià)值。3.會(huì)診制度中，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備的條件包括（）。A.具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格B.具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)C.具有良好的職業(yè)道德D.經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)答案：ABCD。會(huì)診醫(yī)師需要具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，以保證其有足夠的專業(yè)知識(shí)和技能；豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有助于準(zhǔn)確判斷病情和提供有效建議；良好的職業(yè)道德是保證會(huì)診工作公正、負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)；經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)能使會(huì)診醫(yī)師掌握最新的診療理念和方法。4.以下關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度的說法正確的有（）。A.特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者B.一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者C.二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者D.三級(jí)護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者答案：ABCD。分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情的輕重和自理能力等因素，將護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理針對(duì)病情極其危重、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者；一級(jí)護(hù)理用于病情嚴(yán)重但趨向穩(wěn)定的重癥患者；二級(jí)護(hù)理適合病情相對(duì)穩(wěn)定但仍需臥床的患者；三級(jí)護(hù)理則是針對(duì)生活自理且病情穩(wěn)定的患者，以確保不同病情的患者都能得到合適的護(hù)理服務(wù)。5.手術(shù)安全核查是指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，對(duì)（）等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。A.患者身份B.手術(shù)部位C.手術(shù)方式D.手術(shù)器械答案：ABCD。手術(shù)安全核查是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，需要對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械等進(jìn)行全面核查，防止手術(shù)錯(cuò)誤，如錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的手術(shù)等情況發(fā)生。三、判斷題（每題3分，共15分）1.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，無需進(jìn)行病情交代。（）答案：錯(cuò)誤。首診醫(yī)師下班前，必須將患者的病情、診療情況等詳細(xì)交代給接班醫(yī)師，以確?；颊叩脑\療過程連續(xù)、安全。2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）答案：正確。這是《病歷書寫基本規(guī)范》中對(duì)病歷修改的正確要求，這樣做既保證了病歷的原始性和可追溯性，又能及時(shí)修正錯(cuò)誤信息。3.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估和審批。（）答案：正確。新技術(shù)和新項(xiàng)目可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，為保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估和審批，確保其安全性和有效性。4.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的所有病歷資料。（）答案：錯(cuò)誤。如前面所述，患者雖然有復(fù)印或復(fù)制部分病歷資料的權(quán)利，但像死亡病例討論記錄等一些涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部討論和分析的資料，患者不能復(fù)印。5.多學(xué)科會(huì)診（MDT）可以由多個(gè)學(xué)科的專家共同為患者制定診療方案，提高診療效果。（）答案：正確。多學(xué)科會(huì)診集合了多個(gè)學(xué)科專家的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，能夠從不同角度對(duì)患者的病情進(jìn)行全面分析和評(píng)估，從而為患者制定更加科學(xué)、合理的診療方案，提高診療效果。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首診負(fù)責(zé)制度的主要內(nèi)容。首診負(fù)責(zé)制度是指患者首次就診的科室和醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。主要內(nèi)容包括：首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真書寫病歷。對(duì)診斷明確的患者，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療。對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請相關(guān)科室會(huì)診，明確診斷后再進(jìn)行治療。首診醫(yī)師不得拒絕收治按其專業(yè)范圍應(yīng)診治的患者，也不得無故推諉患者。如因設(shè)備或技術(shù)條件限制，需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行必要的檢查和處理，書寫好病歷，向患者或家屬說明情況，并安排好轉(zhuǎn)運(yùn)事宜。如遇復(fù)雜病例或涉及多學(xué)科的問題，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定診療方案。2.簡述《病歷書寫基本規(guī)范》中對(duì)病程記錄的要求。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。要求如下：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，應(yīng)客觀反映患者病情變化、診療措施及效果等情況。日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。交（接）班記錄：交班醫(yī)師應(yīng)在交班前完成，接班醫(yī)師應(yīng)于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等。轉(zhuǎn)出（入）記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃等。五、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。首診醫(yī)師初步診斷為“急性心肌梗死”，但未及時(shí)請心內(nèi)科會(huì)診，也未采取有效的急救措施，僅給予一般的止痛處理。2小時(shí)后患者病情加重，出現(xiàn)心律失常，經(jīng)搶救無效死亡。請分析該案例中存在的問題及違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。案例中存在的問題及違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度如下：存在的問題首診醫(yī)師對(duì)急性心肌梗死患者未給予及時(shí)有效的急救措施，僅進(jìn)行一般止痛處理，延誤了患者的最佳治療時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致病情惡化。未及時(shí)請心內(nèi)科會(huì)診，對(duì)于急性心肌梗死這種專業(yè)性較強(qiáng)、病情危急的疾病，沒有借助心內(nèi)科專家的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行診斷和治療，影響了診療的準(zhǔn)確性和有效性。違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)師未能對(duì)患者