病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(附答案)一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，這種說法錯(cuò)誤，復(fù)寫病歷資料應(yīng)使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.次日C.即刻D.患者就診結(jié)束時(shí)答案：C。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在即刻完成。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)精確到時(shí)、分。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。8.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。9.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。10.病程記錄的時(shí)間要求，一般患者至少（）記錄一次病程。A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C。病程記錄的時(shí)間要求，一般患者至少3天記錄一次病程。11.下列不屬于病歷保管期限的是（）A.10年B.30年C.長(zhǎng)期D.永久答案：A。病歷保管期限分為30年、長(zhǎng)期、永久，不包括10年。12.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料不包括（）A.門（急）診病歷和住院病歷中的住院志B.體溫單、醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書、麻醉同意書D.病程記錄答案：D。病程記錄一般不允許申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書等。13.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其（）等病歷資料。A.門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單B.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書C.手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄D.以上都是答案：D?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。14.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由（）保管。A.患者B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.衛(wèi)生行政部門D.司法機(jī)關(guān)答案：B。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。15.病歷書寫中，對(duì)藥物過敏者，應(yīng)寫明（）A.過敏藥物名稱B.過敏反應(yīng)情況C.以上都是D.以上都不是答案：C。病歷書寫中，對(duì)藥物過敏者，應(yīng)寫明過敏藥物名稱和過敏反應(yīng)情況。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語D.表述準(zhǔn)確，語句通順答案：ABCD。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順。2.以下屬于病歷的有（）A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD。門診病歷、住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料都屬于病歷。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴、現(xiàn)病史C.既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史D.體格檢查、?？魄闆r答案：ABCD。入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r等。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.醫(yī)師簽名答案：ABCD。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCD。手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。6.以下哪些情況需要進(jìn)行疑難病例討論（）A.診斷不明確或療效差的病例B.住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例C.病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的病例D.涉及醫(yī)療糾紛的病例答案：ABCD。診斷不明確或療效差的病例、住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的病例、涉及醫(yī)療糾紛的病例等都需要進(jìn)行疑難病例討論。7.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.死亡患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間C.入院診斷、死亡診斷D.診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷的討論意見答案：ABCD。死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院診斷、死亡診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷的討論意見等。8.病歷管理制度中，病歷的保管要求包括（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.病歷應(yīng)當(dāng)按照類別和年份順序存放，不得隨意堆放，嚴(yán)防毀損、丟失、涂改、偽造C.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷答案：ABCD。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作；病歷應(yīng)當(dāng)按照類別和年份順序存放，不得隨意堆放，嚴(yán)防毀損、丟失、涂改、偽造；患者住院期間，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。9.以下關(guān)于病歷復(fù)印的說法正確的是（）A.申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明B.申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料C.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供答案：ABCD。申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。10.病歷書寫中，關(guān)于日期和時(shí)間的書寫規(guī)范正確的有（）A.年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).日期和時(shí)間的分隔符為“”和“:”C.如2023051014:30D.以上都對(duì)答案：ABCD。病歷書寫中，年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，日期和時(shí)間的分隔符為“”和“:”，如2023051014:30。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（）答案：正確。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。4.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：正確。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.病歷中使用的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。（）答案：正確。病歷中使用的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以公開患者的病歷資料。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的病歷資料保密，除法律法規(guī)規(guī)定的情形外，不得公開患者的病歷資料。7.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。（）答案：正確。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。8.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)。（）答案：錯(cuò)誤。病歷一般不外借，因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)印或者復(fù)制登記制度，登記的內(nèi)容包括查閱、復(fù)印或者復(fù)制的日期、查閱人或者復(fù)制人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、工作單位或住址、查閱或復(fù)印復(fù)制病歷的原因、經(jīng)手人等。（）答案：正確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)印或者復(fù)制登記制度，登記的內(nèi)容包括查閱、復(fù)印或者復(fù)制的日期、查閱人或者復(fù)制人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、工作單位或住址、查閱或復(fù)印復(fù)制病歷的原因、經(jīng)手人等。10.病歷書寫中，藥物名稱可以使用通用名、商品名和縮寫。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫中，藥物名稱應(yīng)當(dāng)使用通用名，無通用名的可以使用商品名，但不得使用縮寫。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本規(guī)范。答：病歷書寫的基本規(guī)范如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果和診療過程，不夸大、不縮小、不隱瞞。書寫時(shí)間要符合規(guī)定，內(nèi)容完整無遺漏。（2）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語：病歷應(yīng)使用規(guī)范的中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語要準(zhǔn)確、規(guī)范，避免使用模糊或不確切的詞匯。（3）表述準(zhǔn)確，語句通順：文字表達(dá)要清晰、易懂，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字、語病和歧義。語句應(yīng)通順連貫，邏輯合理。（4）書寫格式規(guī)范：不同類型的病歷有相應(yīng)的格式要求，如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等，要按照規(guī)定的格式書寫，項(xiàng)目齊全，層次分明。（5）修改規(guī)范：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）簽名規(guī)范：各項(xiàng)記錄完成后，書寫人員要簽署全名，以明確責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.簡(jiǎn)述病歷保管的主要內(nèi)容。答：病歷保管的主要內(nèi)容包括：（1）建立管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。（2）存放要求：病歷應(yīng)當(dāng)按照類別和年份順序存放，不得隨意堆放，嚴(yán)防毀損、丟失、涂改、偽造?；颊咦≡浩陂g，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。（3）保管期限：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，病歷保管期限分為30年、長(zhǎng)期、永久等不同類別。一般門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少