病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考核試卷一、單選題（每題2分，共40分）1.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每天至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.42.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.243.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.84.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A.1B.2C.3D.45.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名6.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.487.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.488.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.既往所患疾病D.病情的發(fā)展與演變9.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成C.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄D.會(huì)診記錄不需要會(huì)診醫(yī)師簽名10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4811.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的是（）。A.門(mén)（急）診病歷原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定病歷的保存期限D(zhuǎn).患者可以隨意查閱、復(fù)制自己的病歷12.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，一般只執(zhí)行一次13.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄B.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄C.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄D.護(hù)理記錄不需要護(hù)士簽名14.下列關(guān)于輔助檢查報(bào)告單的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄B.輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按檢查時(shí)間順序粘貼整齊C.外院的輔助檢查報(bào)告單不需要粘貼在病歷中D.輔助檢查報(bào)告單是病歷的重要組成部分15.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間的記錄，正確的是（）。A.年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)B(tài).日期和時(shí)間可以只記錄到日C.時(shí)間記錄到小時(shí)即可D.日期和時(shí)間的記錄可以使用中文數(shù)字16.下列關(guān)于手術(shù)同意書(shū)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)B(niǎo).手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等C.患者或其近親屬拒絕簽署手術(shù)同意書(shū)的，醫(yī)師可以自行決定是否進(jìn)行手術(shù)D.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署17.下列關(guān)于輸血治療知情同意書(shū)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)B(niǎo).輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等C.患者或其近親屬拒絕簽署輸血治療知情同意書(shū)的，不得為患者輸血D.輸血治療知情同意書(shū)不需要醫(yī)師簽名18.下列關(guān)于病危（重）通知書(shū)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)B(niǎo).病危（重）通知書(shū)一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存C.患者病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，不需要再發(fā)出病危（重）通知書(shū)D.病危（重）通知書(shū)不需要醫(yī)師簽名19.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名應(yīng)當(dāng)清晰可辨B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名C.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷，不需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名D.簽名應(yīng)簽全名20.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和評(píng)估B.病歷質(zhì)量控制分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核無(wú)關(guān)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和分析，不斷提高病歷質(zhì)量二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀3.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果4.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)E.患者簽署意見(jiàn)并簽名5.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）。A.門(mén)（急）診病歷由患者自行保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)病歷的保管工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.患者有權(quán)查閱、復(fù)制自己的病歷6.醫(yī)囑的種類(lèi)包括（）。A.長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.停止醫(yī)囑E.重整醫(yī)囑7.護(hù)理記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化B.生命體征C.出入量D.用藥情況E.護(hù)理措施及效果8.下列關(guān)于輔助檢查報(bào)告單的說(shuō)法，正確的有（）。A.應(yīng)按檢查時(shí)間順序粘貼整齊B.外院的輔助檢查報(bào)告單也應(yīng)粘貼在病歷中C.輔助檢查報(bào)告單應(yīng)注明檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果等D.輔助檢查報(bào)告單是病歷的重要組成部分E.輔助檢查報(bào)告單不需要審核簽名9.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中簽名的說(shuō)法，正確的有（）。A.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名應(yīng)當(dāng)清晰可辨B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷不需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名C.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名D.簽名應(yīng)簽全名E.醫(yī)師簽名可以使用筆名10.病歷質(zhì)量控制的方法包括（）。A.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制B.終末質(zhì)量控制C.定期檢查D.不定期抽查E.病歷質(zhì)量評(píng)估三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用鉛筆。（）2.首次病程記錄中不需要提出診斷依據(jù)及鑒別診斷。（）3.日常病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書(shū)寫(xiě)。（）4.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由未參加手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但必須簽名。（）5.出院記錄應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（）6.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)