病歷書寫基本規(guī)范試卷A一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B。解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆是錯誤的，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的復(fù)寫紙，而不是圓珠筆。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當時B.就診后1小時內(nèi)C.就診后2小時內(nèi)D.就診后3小時內(nèi)答案：A。解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診當時完成，以保證記錄的及時性和準確性。3.入院記錄應(yīng)當于患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C。解析：入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成，這是規(guī)范要求，以便全面記錄患者入院時的情況。4.首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必精確答案：B。解析：首次病程記錄的時間要精確到分鐘，體現(xiàn)病情記錄的及時性和準確性。5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，密切關(guān)注病情變化。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，有助于及時指導(dǎo)診療。7.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容不包括（）A.對病情的分析B.診療意見C.上級醫(yī)師簽名D.會診記錄答案：D。解析：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄包括對病情的分析、診療意見、上級醫(yī)師簽名等，會診記錄不屬于查房記錄內(nèi)容。8.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，準確記錄手術(shù)過程。9.出院記錄應(yīng)當在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療情況。10.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡相關(guān)情況。11.下列不屬于醫(yī)療文書中要求24小時內(nèi)完成的是（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.死亡病例討論記錄答案：D。解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄都要求24小時內(nèi)完成。12.下列關(guān)于搶救記錄的描述，正確的是（）A.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明B.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等C.搶救時間只需記錄到分鐘D.以上都不對答案：B。解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；搶救時間要精確到分鐘；搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，所以B正確。13.下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見應(yīng)明確、具體D.急會診時，會診醫(yī)師可以口頭回復(fù)，不必書寫會診記錄答案：D。解析：急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，不能僅口頭回復(fù)。14.病歷中關(guān)于“診斷”的書寫要求，錯誤的是（）A.診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列B.主要診斷應(yīng)選擇本次住院最主要的疾病診斷C.對于待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷D.診斷不明確時，可不寫診斷答案：D。解析：診斷不明確時，也應(yīng)寫出傾向性診斷或待查，并列出可能性較大的診斷，不能不寫診斷。15.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由醫(yī)療機構(gòu)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管C.醫(yī)療機構(gòu)可以自行決定病歷保存期限D(zhuǎn).患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制所有病歷資料答案：B。解析：門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；醫(yī)療機構(gòu)病歷保存期限有相關(guān)規(guī)定，不是自行決定；患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，不是所有病歷資料。16.下列關(guān)于病歷修改的描述，錯誤的是（）A.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任C.病歷修改可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.修改病歷應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名答案：C。解析：病歷修改不可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。17.下列關(guān)于知情同意書的描述，錯誤的是（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書B.特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書C.患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字D.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由經(jīng)治醫(yī)師代簽答案：D。解析：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字，而不是經(jīng)治醫(yī)師代簽。18.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時間的填寫，正確的是（）A.日期和時間應(yīng)當采用阿拉伯數(shù)字書寫B(tài).年、月、日不可以用圓點代替C.時間記錄到小時即可D.以上都不對答案：A。解析：日期和時間應(yīng)當采用阿拉伯數(shù)字書寫，年、月、日可以用圓點代替，時間記錄要精確到分鐘。19.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的描述，錯誤的是（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，負責病歷的質(zhì)量管理B.病歷質(zhì)量控制可以分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.病歷質(zhì)量控制只需要對住院病歷進行檢查D.對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當及時反饋并督促整改答案：C。解析：病歷質(zhì)量控制不僅要對住院病歷進行檢查，也要對門（急）診病歷進行檢查。20.下列關(guān)于病歷中簽名的描述，正確的是（）A.所有簽名必須手寫，不能用印章代替B.實習醫(yī)生書寫的病歷，只需實習醫(yī)生簽名即可C.簽名應(yīng)清晰可辨，容易識別D.上級醫(yī)師簽名可以由下級醫(yī)師代簽答案：C。解析：簽名可以用印章代替；實習醫(yī)生書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；上級醫(yī)師簽名不能由下級醫(yī)師代簽；簽名應(yīng)清晰可辨，容易識別。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。解析：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是基本要求。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史、家族史答案：ABCDE。解析：入院記錄內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.下列屬于醫(yī)療文書中首次病程記錄內(nèi)容的有（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.會診意見答案：ABC。解析：首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，上級醫(yī)師查房意見和會診意見不屬于首次病程記錄內(nèi)容。6.下列關(guān)于病歷保管與查閱的描述，正確的有（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷C.患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以查閱、復(fù)制病歷資料D.查閱或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)指定地點進行E.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷保管與查閱的描述均正確。7.下列關(guān)于病歷書寫中使用術(shù)語的要求，正確的有（）A.應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語B.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.可以使用自創(chuàng)的縮寫詞和簡稱D.疾病診斷、手術(shù)名稱應(yīng)符合標準術(shù)語E.藥物名稱可以使用商品名答案：ABD。解析：病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；不可以使用自創(chuàng)的縮寫詞和簡稱；疾病診斷、手術(shù)名稱應(yīng)符合標準術(shù)語；藥物名稱應(yīng)使用通用名，不用商品名。8.下列情況需要書寫搶救記錄的有（）A.心跳驟停B.呼吸驟停C.嚴重創(chuàng)傷D.大出血休克E.急性中毒答案：ABCDE。解析：心跳驟停、呼吸驟停、嚴重創(chuàng)傷、大出血休克、急性中毒等情況進行搶救時都需要書寫搶救記錄。9.下列關(guān)于會診的描述，正確的有（）A.會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等B.科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次C.科間會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成D.全院會診由醫(yī)務(wù)部門組織E.院外會診須經(jīng)分管院長批準答案：ACD。解析：科內(nèi)會診根據(jù)病情需要隨時進行，不是原則上每周舉行一次；院外會診須經(jīng)科室主任同意，醫(yī)務(wù)部門批準，不是分管院長批準；會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等；科間會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成；全院會診由醫(yī)務(wù)部門組織。10.下列關(guān)于病歷質(zhì)量評價的描述，正確的有（）A.病歷質(zhì)量評價可以采用自我評價、科室評價、醫(yī)院評價等多種方式B.病歷質(zhì)量評價指標包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性等C.病歷質(zhì)量評價結(jié)果可以與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤D.對于病歷質(zhì)量存在嚴重問題的醫(yī)務(wù)人員，可以給予批評教育、經(jīng)濟處罰等處理E.病歷質(zhì)量評價只關(guān)注終末病歷質(zhì)量，不關(guān)注環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量答案：ABCD。解析：病歷質(zhì)量評價可以采用自我評價、科室評價、醫(yī)院評價等多種方式；評價指標包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性等；評價結(jié)果可以與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤；對于病歷質(zhì)量存在嚴重問題的醫(yī)務(wù)人員，可以給予批評教育、經(jīng)濟處罰等處理；病歷質(zhì)量評價既關(guān)注終末病歷質(zhì)量，也關(guān)注環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）答案：正確。解析：病歷書寫日期和時間采用阿拉伯數(shù)字，24小時制記錄，保證記錄的準確性和規(guī)范性。2.患者的知情同意權(quán)就是指患者有權(quán)知道自己的病情，并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施決定取舍。（）答案：正確。解析：患者的知情同意權(quán)包括患者有權(quán)知道自己的病情，并對醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施決定取舍。3.日常病程記錄可由實習醫(yī)生單獨書寫。（）答案：錯誤。解析：實習醫(yī)生書寫的日常病程記錄，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，不能單獨書寫。4.手術(shù)記錄由第一助手書寫，特殊情況下可由手術(shù)者指定的醫(yī)師書寫。（）答案：錯誤。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但手術(shù)者必須簽名。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。（）答案：正確。解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。6.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書等。（）答案：正確。解析：醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。7.病歷書寫中，藥物名稱可以使用商品名。（）答案：