心理咨詢服務(wù)協(xié)議（2025年青少年咨詢）甲方（咨詢師）：[咨詢師姓名]，身份證號(hào)：[咨詢師身份證號(hào)]，國(guó)家注冊(cè)心理咨詢師號(hào)：[咨詢師資質(zhì)號(hào)]，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：[咨詢師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱]乙方（監(jiān)護(hù)人）：[青少年監(jiān)護(hù)人姓名]，身份證號(hào)：[監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)]，與來(lái)訪者（青少年）[青少年姓名]系父子/母/養(yǎng)父子/母關(guān)系，[青少年姓名]現(xiàn)年齡：[青少年年齡]歲，身份證號(hào)：[青少年身份證號(hào)（如有）]鑒于甲方具備心理咨詢服務(wù)資質(zhì)，同意為乙方之子/女[青少年姓名]提供心理咨詢服務(wù)；乙方作為[青少年姓名]的法定監(jiān)護(hù)人，同意代表[青少年姓名]參與本協(xié)議項(xiàng)下的心理咨詢服務(wù)?；谄降?、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條咨詢服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)1.1甲方將運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，通過(guò)[面對(duì)面/電話/視頻]方式進(jìn)行心理咨詢服務(wù)，旨在幫助[青少年姓名]解決在成長(zhǎng)過(guò)程中遇到的[請(qǐng)具體描述咨詢目標(biāo)，例如：情緒管理困難、人際交往障礙、學(xué)業(yè)壓力應(yīng)對(duì)、親子關(guān)系問(wèn)題等]等問(wèn)題。1.2雙方同意，本次咨詢服務(wù)的具體目標(biāo)為：[請(qǐng)進(jìn)一步細(xì)化具體、可衡量的目標(biāo)，例如：學(xué)習(xí)識(shí)別并調(diào)節(jié)負(fù)面情緒、提升與同伴的溝通技巧、建立更健康的家庭溝通模式等]。1.3咨詢目標(biāo)可能根據(jù)咨詢進(jìn)展進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整需經(jīng)雙方協(xié)商一致。第二條咨詢方式與設(shè)置2.1咨詢方式：本協(xié)議項(xiàng)下的心理咨詢采用[面對(duì)面/電話/視頻]方式進(jìn)行。2.2咨詢地點(diǎn)：[具體咨詢地點(diǎn)，例如：XX心理咨詢中心XX室或雙方約定的其他地點(diǎn)]。2.3咨詢頻率與時(shí)長(zhǎng)：原則上每周[一/二/三...]次，每次咨詢時(shí)長(zhǎng)為[50/60]分鐘。2.4咨詢時(shí)間：首次咨詢時(shí)間為[YYYY年MM月DD日HH:MM]，后續(xù)咨詢時(shí)間初步安排在[時(shí)間段，例如：每周一晚上/每周三下午]，具體時(shí)間由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。任何一方需變更咨詢時(shí)間，應(yīng)至少提前[2/3]天書面通知對(duì)方，雙方協(xié)商同意后方可調(diào)整。2.5咨詢費(fèi)用：每次咨詢費(fèi)用為人民幣[金額]元。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)[收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，例如：國(guó)家或地方指導(dǎo)價(jià)/雙方協(xié)商確定]。2.6費(fèi)用支付：乙方應(yīng)于每次咨詢結(jié)束后[當(dāng)日/次日/每周/每月指定日期]內(nèi)向甲方支付當(dāng)次咨詢費(fèi)用。支付方式為[現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/微信/支付寶等]。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)依照國(guó)家法律法規(guī)、心理咨詢倫理規(guī)范和本協(xié)議約定，為[青少年姓名]提供專業(yè)、有效的心理咨詢服務(wù)。(2)負(fù)責(zé)建立和維護(hù)咨詢關(guān)系，制定并執(zhí)行咨詢方案，根據(jù)咨詢進(jìn)展適時(shí)評(píng)估和調(diào)整方案。(3)嚴(yán)格保守[青少年姓名]及乙方的咨詢秘密，未經(jīng)[青少年姓名]同意（如其已具備相應(yīng)年齡的同意能力）或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露咨詢內(nèi)容。但涉及[青少年姓名]自傷、傷人、虐待、嚴(yán)重精神疾病風(fēng)險(xiǎn)等特殊情況時(shí)，甲方可依據(jù)法律規(guī)定或倫理要求采取必要措施并告知乙方。(4)遵守咨詢時(shí)間設(shè)置，如需臨時(shí)調(diào)整或取消咨詢，應(yīng)提前通知乙方，并協(xié)商處理已完成咨詢費(fèi)用的結(jié)算。(5)對(duì)咨詢中了解到的[青少年姓名]的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。(6)有權(quán)要求乙方保證[青少年姓名]按時(shí)參加咨詢。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)了解咨詢的總體進(jìn)展情況（在甲方認(rèn)為合適且不違反保密原則，并考慮[青少年姓名]年齡和感受的前提下），有權(quán)參與部分咨詢環(huán)節(jié)（如需）。(2)有權(quán)要求甲方提供專業(yè)、符合倫理的咨詢服務(wù)。(3)有義務(wù)確保[青少年姓名]按時(shí)參加咨詢，并提前通知甲方如無(wú)法按時(shí)參加。(4)有義務(wù)按本協(xié)議約定按時(shí)足額支付咨詢費(fèi)用。(5)有義務(wù)向甲方提供與[青少年姓名]情況相關(guān)的、重要的、可能影響咨詢的背景信息（如需）。(6)有義務(wù)配合甲方的工作，為[青少年姓名]創(chuàng)造良好的咨詢環(huán)境。(7)對(duì)[青少年姓名]的行為和人身安全承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，并應(yīng)甲方合理要求提供必要的協(xié)助。(8)[青少年姓名]年齡在[12]周歲以上時(shí)，乙方應(yīng)尊重[青少年姓名]的意愿，并在其表達(dá)同意的情況下參與或授權(quán)咨詢。對(duì)于[12]周歲以上但未滿[18]周歲的[青少年姓名]，乙方在知情同意、保密例外等核心事項(xiàng)上仍需承擔(dān)主要責(zé)任，并有權(quán)了解咨詢的總體情況。第四條保密條款4.1甲乙雙方同意嚴(yán)格保守在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、[青少年姓名]的個(gè)人隱私及咨詢相關(guān)信息。保密內(nèi)容包括但不限于[青少年姓名]在咨詢中表達(dá)的觀點(diǎn)、感受、經(jīng)歷、家庭信息以及雙方溝通內(nèi)容等。4.2保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，持續(xù)有效。4.3以下情況不屬于保密范圍：(1)[青少年姓名]本人書面同意或已具備相應(yīng)年齡判斷能力且口頭同意向第三方披露。(2)為應(yīng)對(duì)[青少年姓名]自傷、自殺、傷人、虐待（自身或他人）、物質(zhì)濫用等迫在眉睫的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，甲方或乙方有合理理由相信需要告知相關(guān)責(zé)任人（如學(xué)校、家人、緊急服務(wù)部門）以進(jìn)行干預(yù)。(3)依據(jù)法律法規(guī)或法院、行政機(jī)關(guān)的要求，必須披露信息。(4)在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，于法院訴訟或仲裁程序中披露。(5)甲方作為被要求提供專業(yè)意見(jiàn)的其他合格專業(yè)人士（如需轉(zhuǎn)介）的合理需求，但需對(duì)所披露信息承擔(dān)保密責(zé)任。(6)甲方為參加專業(yè)培訓(xùn)、接受督導(dǎo)等目的，在嚴(yán)格限定范圍內(nèi)向同行或督導(dǎo)披露信息，且不超出必要范圍。4.4甲方對(duì)[青少年姓名]的保密義務(wù)，在[青少年姓名]去世后[永久/指定年限]內(nèi)持續(xù)有效。第五條咨詢關(guān)系的開始、變更與終止5.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方開始提供咨詢服務(wù)需以乙方（作為監(jiān)護(hù)人）簽署本協(xié)議，且[青少年姓名]明確表示同意為前提。5.2咨詢關(guān)系的終止：(1)協(xié)商一致終止：雙方可隨時(shí)協(xié)商一致終止本協(xié)議及咨詢關(guān)系。終止前，乙方應(yīng)結(jié)清所有應(yīng)付未付的咨詢費(fèi)用。(2)乙方（作為監(jiān)護(hù)人）或[青少年姓名]提出終止：如乙方或已具備相應(yīng)同意能力的[青少年姓名]提出終止，應(yīng)提前[7]天書面通知甲方。乙方應(yīng)結(jié)清截至通知之日已完成咨詢部分對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。甲方應(yīng)在合理期限內(nèi)（如[7]天內(nèi)）向乙方提供咨詢總結(jié)報(bào)告（如有約定）。(3)甲方提出終止：如甲方因故需終止咨詢，應(yīng)提前[7]天書面通知乙方，并說(shuō)明理由。乙方應(yīng)結(jié)清截至通知之日已完成咨詢部分對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。甲方應(yīng)在合理期限內(nèi)向乙方提供咨詢總結(jié)報(bào)告（如有約定）。(4)出現(xiàn)法律規(guī)定或雙方約定的必須終止的情形（如保密例外情況、甲方暫停執(zhí)業(yè)等）。5.3咨詢中斷：如因甲方休假、培訓(xùn)、生病等客觀原因?qū)е伦稍冎袛啵追綉?yīng)提前通知乙方，并告知預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間。費(fèi)用結(jié)算方式由雙方協(xié)商確定（如按實(shí)際咨詢時(shí)長(zhǎng)結(jié)算或安排補(bǔ)時(shí)）。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.2乙方未按時(shí)支付咨詢費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的[千分之零點(diǎn)五]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[30]日，甲方有權(quán)暫停咨詢或單方面解除協(xié)議，并要求乙方支付全部應(yīng)付費(fèi)用及違約金。6.3甲方未經(jīng)乙方同意（在符合法律法規(guī)和保密例外情況除外的前提下）泄露[青少年姓名]咨詢秘密，給乙方或[青少年姓名]造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.4因一方違約導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，守約方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)賠償責(zé)任。第七條中斷與假期安排7.1甲方將根據(jù)國(guó)家法定節(jié)假日及機(jī)構(gòu)安排的休假計(jì)劃，提前[15]天通知乙方相關(guān)休假時(shí)間。休假期間不提供咨詢，費(fèi)用照常計(jì)算（或根據(jù)雙方協(xié)商的結(jié)算方式處理）。7.2如遇甲方個(gè)人原因需臨時(shí)中斷咨詢，應(yīng)參照本協(xié)議第五條第5.3款關(guān)于咨詢中斷的規(guī)定執(zhí)行。第八條不可抗力8.1因地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。8.2不可抗力影響消除后，雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議。第九條法律適用與爭(zhēng)議解決9.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。9.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[甲方所在地/乙方所在地/約定的其他仲裁機(jī)構(gòu)]人民法院提起訴訟。第十條協(xié)議的變更與解除10.1對(duì)本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均需經(jīng)雙方書面同意。10.2除本協(xié)議另有約定外，任何一方單方面解除本協(xié)議，需承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第十一條其他條款11.1本協(xié)議構(gòu)成雙方就本協(xié)議標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代之前所有的口頭或書面約定。11.2本協(xié)議任何部分無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他部分的效力。11.3若本協(xié)議條款內(nèi)容與法律法規(guī)后續(xù)出臺(tái)的規(guī)定不一致的，以相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。11.4