202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學人文與溝通：癌癥患者免疫治療溝通課件01前言前言作為一名在腫瘤科工作了12年的臨床護士，我始終記得第一次接觸免疫治療患者時的觸動。那是2018年，科室剛引進PD-1抑制劑，一位晚期肺腺癌患者握著我的手問：“護士，這藥真的能讓我多陪孩子幾年嗎？”他眼底的期待與恐懼交織，讓我突然意識到：免疫治療不僅是藥物的突破，更是一場需要醫(yī)患共同參與的“心理戰(zhàn)役”。這些年，隨著免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）在肺癌、黑色素瘤、胃癌等領域的廣泛應用，越來越多患者看到了“帶瘤生存”的希望。但不同于傳統(tǒng)放化療，免疫治療的“延遲起效”“免疫相關不良反應（irAEs）”等特性，讓患者在治療過程中更容易陷入“等待的焦慮”和“未知的恐懼”。數據顯示，接受免疫治療的癌癥患者中，超過60%存在中重度心理困擾，而有效的醫(yī)患溝通能將治療依從性提升35%以上。前言醫(yī)學人文的核心，是“人”的溫度。當我們談論免疫治療時，不能只關注療效指標，更要關注患者的“感受指標”——他們是否理解治療的原理？是否做好了應對副作用的心理準備？是否在恐懼時有可以傾訴的對象？今天，我想通過一個真實病例，和大家分享如何在免疫治療全程中，用“溝通”搭建信任，用“人文”傳遞希望。02病例介紹病例介紹去年春天，我在病房遇到了58歲的王女士。她是一名肺鱗癌患者，確診時已是ⅢB期，腫瘤侵犯右側主支氣管，伴有縱隔淋巴結轉移。一線化療2周期后，療效評估為SD（疾病穩(wěn)定），但患者出現了嚴重的骨髓抑制（白細胞1.8×10?/L），身體無法耐受繼續(xù)化療。基因檢測顯示PD-L1表達陽性（TPS70%），經多學科會診后，醫(yī)生建議啟動帕博利珠單抗單藥免疫治療。第一次見到王女士時，她斜靠在病床上，手指無意識地摩挲著床頭的花束——那是女兒從老家?guī)淼模f是“給媽媽打氣”。她的聲音很輕：“護士，我查了百度，說這藥可能會‘激活免疫系統(tǒng)打自己’，是不是很危險？”女兒在旁補充：“我媽昨晚又沒睡著，總擔心副作病例介紹用比癌癥還難受……”治療前，王女士的ECOG評分1分（能自由活動，但不能工作），主訴有間斷干咳、活動后氣促（爬2層樓需休息），夜間睡眠質量差（每日睡眠＜5小時），食欲減退（每日進食量約病前1/3）。她的社會支持系統(tǒng)主要依賴女兒（獨生，32歲，公司職員），老伴5年前因心梗去世，平時母女倆相依為命。王女士是小學退休教師，性格細膩敏感，總說“不想給孩子添負擔”。03護理評估護理評估針對王女士的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度進行了系統(tǒng)評估：生理評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg（基礎血壓正常）；癥狀評估：咳嗽（無痰，夜間加重）、活動后氣促（MMRC分級2級）、乏力（NRS評分4分）；實驗室指標：血常規(guī)（WBC4.2×10?/L，化療后恢復）、肝腎功能（ALT28U/L，Cr78μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）；免疫治療相關風險：PD-L1高表達（提示可能獲益），但需警惕irAEs（如肺炎、甲狀腺功能異常、皮膚反應）。3214心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，王女士焦慮評分12分（中度焦慮），抑郁評分8分（輕度抑郁）。訪談中，她反復提及：“萬一藥沒效果，是不是連最后機會都沒了？”“要是副作用讓我下不了床，女兒工作都得耽誤……”可見其核心擔憂是“治療效果不確定性”和“成為家庭負擔”。社會支持評估女兒全程參與治療決策，表現出高度配合（主動記錄用藥注意事項、下載癥狀觀察表），但自身也存在焦慮（曾私下問我：“阿姨，我媽要是真有副作用，我該怎么照顧？”）。王女士的朋友多為退休教師，因疫情見面少，主要情感支持來自女兒。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下關鍵護理問題：焦慮（與治療效果不確定性、擔心副作用有關）在右側編輯區(qū)輸入內容依據：HADS焦慮評分12分，主訴“失眠、反復想最壞結果”，女兒反映其“總盯著治療時間表看”。1依據：指南指出，帕博利珠單抗治療中3-4級irAEs發(fā)生率約10%，常見肺炎、甲狀腺功能異常、結腸炎等，需重點監(jiān)測。3.潛在并發(fā)癥：免疫相關不良反應（irAEs）（與免疫治療激活自身免疫系統(tǒng)有關）32.知識缺乏（缺乏免疫治療原理、副作用識別及應對的相關知識）依據：患者主動提問“免疫治療和化療有什么不一樣？”“皮疹是不是必須停藥？”，對“延遲起效”“假性進展”等概念不理解。2睡眠形態(tài)紊亂（與焦慮情緒、疾病本身癥狀有關）依據：每日睡眠＜5小時，主訴“躺下就想治療的事，越想越清醒”。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“建立信任-傳遞知識-緩解焦慮-預防并發(fā)癥”為核心，制定了個體化護理方案：目標1：2周內患者焦慮評分降至8分以下，睡眠質量改善（每日睡眠≥6小時）措施1：共情式溝通，建立情感連接第一次溝通時，我沒有急于講治療知識，而是握著王女士的手說：“我能感覺到您特別擔心，換作是我，可能也會整夜睡不著。您愿意和我聊聊，最害怕的是什么嗎？”她眼眶一下子紅了：“我怕治了沒用，錢花了，孩子還得看著我遭罪……”我回應：“您心疼女兒，這份心情我特別理解。其實醫(yī)生選擇免疫治療，正是因為它對您這樣PD-L1高表達的患者效果可能更好，而且副作用和化療不太一樣，我們可以一起學著應對?！贝撕?，我每天晨間護理時留5分鐘“閑聊時間”，從她女兒的工作聊到退休前帶的學生，逐漸讓她感受到“被看見”的安全感。措施2：家庭參與式教育，緩解“負擔感”措施1：共情式溝通，建立情感連接邀請女兒一起參加健康宣教，明確告訴她們：“免疫治療需要‘醫(yī)患家’三方合作，您（指向女兒）的陪伴和觀察，比我們護士在病房的時間更重要?！苯膛畠河涗洝鞍Y狀日記”（包括咳嗽頻率、食欲、情緒變化），并強調：“您的耐心傾聽，對媽媽來說就是最好的‘藥效’。”王女士后來坦言：“看我女兒認真記筆記，我就覺得，就算真有副作用，我們也能一起扛。”措施3：非藥物干預改善睡眠指導王女士睡前30分鐘進行“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），病房調暗燈光，播放輕音樂（她選了《茉莉花》）；白天鼓勵她在走廊慢走10分鐘，曬15分鐘太陽（促進褪黑素分泌）。目標2：治療前患者及家屬掌握免疫治療核心知識（知曉率≥90%）措施1：共情式溝通，建立情感連接措施1：“3W1H”教育法（What-Why-When-How）What：用比喻解釋免疫治療原理——“您的免疫系統(tǒng)像一支‘沉睡的軍隊’，癌細胞給它套了‘PD-1的枷鎖’；藥物就是‘解鎖器’，讓軍隊醒過來攻擊癌細胞。”Why：對比化療（“殺癌細胞同時傷正常細胞”）和免疫治療（“激活自身力量”）的區(qū)別，強調“起效可能慢，但有效后持續(xù)時間長”。When：說明“療效評估通常在2-3周期后”，避免她因“1周期后CT沒變化”而焦慮。How：用圖片展示常見irAEs（如皮疹、腹瀉），教她識別“需要立即就診的信號”（如高熱、呼吸困難、持續(xù)腹瀉＞3次/日）。措施2：“復述-反饋”確認理解措施1：共情式溝通，建立情感連接每次宣教后，請王女士或女兒用自己的話復述重點。比如講完“假性進展”（治療初期腫瘤看似增大，實際是免疫細胞浸潤），女兒問：“是不是說，即使CT顯示腫瘤大了，也不一定是惡化？”我肯定：“對！這時候更需要耐心，和醫(yī)生一起觀察?！蹦繕?：治療全程無3級以上irAEs，早發(fā)現早處理1-2級不良反應措施1：建立“癥狀監(jiān)測清單”制作表格貼在床頭，包括“皮膚（紅斑/瘙癢）、消化道（腹瀉/腹痛）、呼吸（咳嗽/氣促）、內分泌（乏力/怕冷）”四大項，每日由患者和護士共同勾選。王女士第一次發(fā)現后背有少量紅斑時，緊張得要找醫(yī)生，我查看后確認是1級皮膚反應，指導她用溫水清潔、避免抓撓，3天后自行消退。她感慨：“原來不是所有反應都要停藥，知道怎么處理，心里踏實多了?！贝胧?：共情式溝通，建立情感連接措施2：多學科聯(lián)動預警與主管醫(yī)生、臨床藥師建立微信群，發(fā)現異常指標（如TSH突然升高）立即上報。王女士第3周期治療前，血常規(guī)提示白細胞3.2×10?/L（輕度降低），我們及時聯(lián)系醫(yī)生，排除了irAEs，考慮與近期感冒有關，調整了對癥治療方案。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療的并發(fā)癥（irAEs）可累及多個系統(tǒng)，其特點是“可預測但不可完全避免”，關鍵在于“早識別、早干預”。結合王女士的治療過程，我們總結了以下經驗：1.皮膚毒性（最常見，發(fā)生率約30%）觀察重點：治療后1-3周出現，表現為紅斑、瘙癢、干燥，多分布于軀干、四肢。護理要點：告知患者避免使用刺激性肥皂，穿棉質衣物；輕度反應（1級）可外用保濕霜，中重度（2級以上）需加用激素軟膏，嚴重者需暫停治療。王女士治療第2周出現1級皮疹，通過上述護理3天緩解，未影響治療。并發(fā)癥的觀察及護理2.甲狀腺功能異常（發(fā)生率約15%-30%）觀察重點：多發(fā)生在治療3-6個月，表現為乏力、怕冷、體重增加（甲減）或心悸、多汗（甲亢）。護理要點：治療前及每2周期監(jiān)測甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；指導患者記錄“每日體感”（如“今天比昨天更乏力嗎？”），發(fā)現異常及時就醫(yī)。3.免疫相關性肺炎（致死性irAEs，發(fā)生率約3%-5%）觀察重點：干咳加重、活動后氣促、發(fā)熱（體溫＞38℃），聽診可聞及濕啰音。護理要點：告知患者“如果咳嗽影響睡眠或出現胸痛，必須立即聯(lián)系醫(yī)生”；王女士治療期間始終有干咳，但無加重，結合CT（無新增浸潤影）判斷為腫瘤相關癥狀，未診斷為肺炎。并發(fā)癥的觀察及護理關鍵溝通技巧：發(fā)現irAEs時，避免說“這是藥物副作用，可能要停藥”，而是用“您的免疫系統(tǒng)正在努力工作，可能有點‘過度活躍’，我們一起調整一下”，既解釋原因，又減輕恐懼。07健康教育健康教育免疫治療的效果不僅取決于藥物，更取決于患者的“自我管理能力”。我們通過“治療前-治療中-治療后”三階段健康教育，幫助王女士建立“主動監(jiān)測”意識：治療前：明確“我需要做什么”發(fā)放《免疫治療手冊》（含藥物原理、常見反應、復診時間），重點標注“必須立即就醫(yī)的情況”（如呼吸困難、持續(xù)嘔吐）。指導正確留取標本（如血常規(guī)、甲狀腺功能需空腹），解釋“為什么需要定期檢查”（早期發(fā)現irAEs）。治療中：學會“記錄與溝通”教會患者使用“癥狀日記APP”（或手寫表格），記錄每日體溫、飲食量、大便次數、情緒變化（用1-10分評分）。強調“有問題隨時聯(lián)系”：我們科設置了“免疫治療專崗護士”，王女士治療期間打過3次電話（一次問“腹瀉2次要不要緊”，一次問“皮膚干燥能用什么潤膚霜”），每次都得到及時回應。治療后：回歸生活的“長期支持”出院前制定《居家護理計劃》，包括“營養(yǎng)指導”（高蛋白、易消化飲食）、“活動建議”（每日散步30分鐘，避免勞累）、“心理調節(jié)”（推薦加入“抗癌互助小組”，線上分享經驗）。王女士治療6周期后，療效評估為PR（部分緩解），腫瘤縮小30%。出院時她拉著我的手說：“現在我不怕了，因為我知道有問題該找誰，該怎么處理?！?8總結總結回想起王女士從入院時的焦慮失眠，到出院時能笑著和病友分享“免疫治療沒那么可怕”，我深刻體會到：免疫治療的“療效”，一半在藥物，一半在“溝通”。當我們用“共情”代替“說教”，用“合作”代替“指令”，患者不再是