一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診肺栓塞CTA課件01前言前言我在急診影像科工作了十二年，見過太多“生死時(shí)速”的場(chǎng)景。而肺栓塞（PE），是其中最讓我神經(jīng)緊繃的急癥之一——它起病急、進(jìn)展快，致死率僅次于心梗和卒中，卻常因癥狀不典型被漏診。記得有位老主任曾說：“肺栓像藏在血管里的炸彈，早一秒拆彈，就能多救一條命?！痹诩痹\，快速明確診斷是關(guān)鍵。這時(shí)候，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）就成了我們的“拆彈地圖”。它能在20分鐘內(nèi)完成掃描，清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓位置、大小，甚至評(píng)估右心功能。我常跟年輕醫(yī)生說：“不會(huì)看CTA的急診人，就像戰(zhàn)士上戰(zhàn)場(chǎng)不帶槍?！苯裉欤蚁胍砸焕鎸?shí)急診肺栓塞病例為線索，帶大家從影像診斷到護(hù)理全程，聊聊這枚“血管炸彈”的拆解過程。02病例介紹病例介紹那是去年11月的一個(gè)夜班，凌晨2點(diǎn)，急診科推進(jìn)來一位58歲的王阿姨。家屬慌慌張張地說：“她三天前做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，今天突然胸口疼，喘氣費(fèi)勁，嘴唇都發(fā)紫了！”我快步上前觀察：王阿姨半臥位，呼吸急促（28次/分），血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），血壓105/65mmHg，心率112次/分，律齊。她攥著我的手說：“大夫，我這心口像壓了塊石頭，憋得難受……”急診快速排查：心電圖提示竇性心動(dòng)過速，無ST段抬高；D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5）；血?dú)夥治觯篜aO?62mmHg（正常＞80），PaCO?32mmHg（低碳酸血癥）。結(jié)合術(shù)后臥床史，值班醫(yī)生立即開了CTA檢查單。病例介紹推她進(jìn)CT室時(shí)，王阿姨還在發(fā)抖：“這機(jī)器會(huì)不會(huì)很疼？”我一邊固定她的身體，一邊輕聲說：“就像做個(gè)快速的X光，我們會(huì)給您打一點(diǎn)顯影劑，可能有點(diǎn)熱，別緊張?！睊呙鑵?shù)設(shè)置：層厚0.625mm，對(duì)比劑（碘海醇100mL）經(jīng)肘靜脈高壓注射（流率4mL/s），觸發(fā)點(diǎn)設(shè)在肺動(dòng)脈干。15分鐘后，圖像出來了——右下肺動(dòng)脈主干可見充盈缺損（圖1），右肺下葉分支血管截?cái)嗾?；右心室明顯增大（RV/LV直徑比1.2），提示右心負(fù)荷增加?！凹毙源竺娣e肺栓塞！”報(bào)告剛出，急診科已備好抗凝藥物，一場(chǎng)“拆彈戰(zhàn)”正式打響。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從接診到CTA確診，護(hù)理評(píng)估始終貫穿其中。王阿姨的案例里，我們從“主觀+客觀”雙維度展開：主觀資料主訴：突發(fā)胸痛（評(píng)分6分，NRS量表）、呼吸困難（“爬三層樓的累”），伴頭暈、冷汗。01心理狀態(tài)：“會(huì)不會(huì)死？”反復(fù)詢問，焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）。02病史：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3天，術(shù)后未規(guī)范使用低分子肝素（家屬說“怕出血沒敢打”），近24小時(shí)臥床為主，無外傷或出血史。03客觀資料生命體征：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP105/65mmHg，SpO?88%（吸氧后）。體格檢查：口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；右下肢手術(shù)切口無滲血，小腿周徑較左側(cè)增粗2cm（深靜脈血栓DVT體征）。輔助檢查：CTA示右下肺動(dòng)脈主干充盈缺損，右心擴(kuò)大；D-二聚體↑，血?dú)馐镜脱跹Y。評(píng)估小結(jié)：王阿姨符合“急性肺栓塞”典型三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血，但咯血未出現(xiàn)），結(jié)合術(shù)后DVT高風(fēng)險(xiǎn)因素（臥床、手術(shù)、未抗凝），CTA明確責(zé)任血管，需緊急抗凝+右心功能支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“急”與“險(xiǎn)”：氣體交換受損：與肺血管栓塞導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)、肺氧合功能下降有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%，PaO?62mmHg）。急性疼痛：與肺組織缺血缺氧、胸膜受累有關(guān)（依據(jù)：胸痛評(píng)分6分，主訴“壓榨感”）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及對(duì)CTA等檢查的未知恐懼有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”）。潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝治療相關(guān)）、再栓塞（殘余血栓或DVT脫落）、右心衰竭（CTA示右心擴(kuò)大）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“穩(wěn)定生命體征、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后”展開，措施則需精準(zhǔn)到分鐘級(jí)：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)SpO?升至95%以上，呼吸頻率≤24次/分措施：①高流量吸氧（6L/min鼻導(dǎo)管→儲(chǔ)氧面罩8L/min），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?（每15分鐘1次）；②協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕右心負(fù)擔(dān)；③安撫患者“別用力咳嗽，慢慢來”，避免增加耗氧。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)胸痛評(píng)分降至≤3分措施：①遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意呼吸抑制，給藥后5分鐘復(fù)測(cè)R、SpO?）；②指導(dǎo)腹式呼吸（“用鼻子深吸，肚子鼓起來，再慢慢用嘴呼”），分散疼痛注意力；③評(píng)估疼痛性質(zhì)變化（如出現(xiàn)撕裂樣痛，警惕主動(dòng)脈夾層，需立即復(fù)查CT）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：4小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度）措施：①“王阿姨，您的情況我們已經(jīng)明確，現(xiàn)在用的藥能溶解血栓，您看監(jiān)護(hù)儀上氧飽和度在往上漲呢！”（用數(shù)據(jù)緩解焦慮）；②允許家屬陪伴（限制1人），握住她的手說：“我們都在這兒陪著您”；③簡(jiǎn)單解釋CTA結(jié)果：“您肺里的血栓就像水管里的堵塞，藥能把它慢慢沖開，別擔(dān)心?！蹦繕?biāo)4：住院期間無出血、再栓塞及右心衰竭發(fā)生措施：①抗凝管理：低分子肝素0.4mLq12h皮下注射（注射部位選臍周，左右交替，避開硬結(jié)），監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)50-70秒）；華法林3mgqn（INR目標(biāo)2-3），告知“吃藥后如果牙齦出血、黑便，立刻說”；②預(yù)防再栓塞：右下肢抬高20，穿梯度壓力襪（GCS），每日被動(dòng)按摩（從足背→小腿→大腿），護(hù)理目標(biāo)與措施避免揉按（防血栓脫落）；③右心功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足），觀察頸靜脈充盈度（半臥位時(shí)＞45可見為異常），聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺栓塞的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好就可能引爆下一個(gè)。我們重點(diǎn)盯緊了3類：1.出血（最常見，尤其是抗凝后）觀察：皮膚黏膜（有無瘀點(diǎn)、瘀斑）、牙齦（刷牙后出血）、穿刺點(diǎn)（滲血不止）、排泄物（黑便、血尿）、顱內(nèi)（頭痛、意識(shí)模糊）。王阿姨用藥第2天，發(fā)現(xiàn)注射部位有2cm×2cm瘀斑，立即查APTT68秒（在目標(biāo)范圍內(nèi)），考慮與注射時(shí)按壓時(shí)間不足（僅3分鐘）有關(guān)，調(diào)整為按壓5分鐘，瘀斑未擴(kuò)大。護(hù)理：避免有創(chuàng)操作（如針灸、修腳），用軟毛牙刷，測(cè)血壓時(shí)袖帶勿過緊，靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓至10分鐘。再栓塞（致命性）觀察：突發(fā)胸痛加重、SpO?驟降（＜85%）、心率＞130次/分、血壓＜90/60mmHg（休克）。王阿姨術(shù)后第5天，家屬自行給她揉按右小腿（“說能消腫”），1小時(shí)后她突然煩躁：“我更憋了！”復(fù)查SpO?82%，立即推注肝素并急查床旁超聲（下肢靜脈可見新發(fā)血栓），好在發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未進(jìn)展為大面積栓塞。護(hù)理：反復(fù)叮囑家屬“千萬別揉腿！要?jiǎng)泳突顒?dòng)腳踝（勾腳-伸腳），我們教您做”，并在床頭掛“禁止按摩下肢”標(biāo)識(shí)。右心衰竭（慢性進(jìn)展）觀察：尿量減少（＜400mL/24h）、雙下肢水腫（脛骨前指壓痕＞2秒）、肝頸靜脈回流征陽性（按壓右上腹時(shí)頸靜脈充盈更明顯）。王阿姨住院第7天，發(fā)現(xiàn)足背輕度水腫，立即限制鈉鹽（＜3g/d），予呋塞米20mgiv（監(jiān)測(cè)血鉀），3天后水腫消退。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說：“閨女，我回家后該注意啥？可別再犯這病了?！苯】到逃谩百N人心、接地氣”，我們分了三步：疾病認(rèn)知“肺栓塞是腿上的血栓‘跑’到肺里了，您的血栓和術(shù)后沒活動(dòng)、沒打抗凝針有關(guān)。以后要是長(zhǎng)期臥床（比如生病），一定要活動(dòng)腳踝（每天3次，每次10分鐘），或者讓家人幫您按摩（從下往上，別太用力）?！庇盟幹笇?dǎo)“華法林要每天固定時(shí)間吃（比如晚上8點(diǎn)），不能漏服，也不能多吃。記得每2周查一次INR（凝血指標(biāo)），數(shù)值要控制在2-3之間。如果不小心吃多了，或者出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立刻停藥并來醫(yī)院！”（遞上“抗凝日記”，教她記錄用藥和出血情況）生活方式“別長(zhǎng)時(shí)間坐著打麻將（超過1小時(shí)要起來走兩步），穿寬松褲子（別勒著腿），夏天別老蹺二郎腿（影響腿的血液循環(huán)）。如果要坐飛機(jī)（超過4小時(shí)），提前找醫(yī)生開低分子肝素?！弊詈?，給了她一張“急救卡”，寫著：“我是肺栓塞患者，正在服用華法林，如有突發(fā)胸痛、呼吸困難，請(qǐng)立即送急診！”08總結(jié)總結(jié)從王阿姨的案例里，我更深切體會(huì)到：急診肺栓塞的救治，是“影像+臨床+護(hù)理”的三重接力。CTA不僅是“確診神器”，更像一把“標(biāo)尺”——它明確了血栓的位置、大小，指導(dǎo)我們是抗凝還是溶栓；它顯示了右心的受累程度，提醒我們警惕心衰；它甚至能預(yù)判預(yù)后（右心擴(kuò)大者死亡率更高）。而護(hù)理，是貫穿全程的“隱形支架”。從CTA檢查前安撫患者的焦慮，到抗凝治療中監(jiān)測(cè)出血，再到出院時(shí)教會(huì)患者“護(hù)腿”“護(hù)藥”，每一步