一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：肝膽外科引流課件01前言前言作為一名在肝膽外科工作十余年的護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“肝膽手術(shù)的成功，三分在術(shù)者，七分在引流?！边@句話在我無(wú)數(shù)次參與肝切除、膽腸吻合、膽管切開(kāi)取石等手術(shù)的護(hù)理過(guò)程中，愈發(fā)體會(huì)深刻。肝膽系統(tǒng)解剖復(fù)雜，毗鄰重要血管與臟器，術(shù)后滲血、滲液、膽汁漏出是常見(jiàn)問(wèn)題，而引流管就像“哨兵”，既能及時(shí)引流出這些可能引發(fā)感染、腹腔高壓的液體，又能通過(guò)觀察引流液的性狀、顏色、量，為醫(yī)生判斷病情變化提供“實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)”。這些年，我見(jiàn)過(guò)因引流管護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致腹腔感染的患者，也見(jiàn)證過(guò)精準(zhǔn)的引流管理讓危重患者轉(zhuǎn)危為安的案例。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的臨床病例為線索，結(jié)合多年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊肝膽外科引流的“門道”——從評(píng)估到護(hù)理，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都藏著“細(xì)節(jié)決定成敗”的深意。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位62歲的張阿姨。她因“反復(fù)右上腹疼痛1月，加重伴皮膚黃染3天”入院。主訴中提到，疼痛呈持續(xù)性脹痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），近3天發(fā)現(xiàn)尿液顏色加深如濃茶，皮膚瘙癢明顯。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未規(guī)律治療。入院查體：T38.6℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），墨菲征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；總膽紅素89μmol/L（正常值3.4-17.1），直接膽紅素62μmol/L；肝功能ALT128U/L，AST95U/L；腹部MRCP提示：膽總管下段結(jié)石（約1.2cm），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大伴多發(fā)結(jié)石。病例介紹結(jié)合病史與檢查，醫(yī)生診斷為“膽總管結(jié)石伴膽管炎、膽囊結(jié)石”，予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、解痙（山莨菪堿）、保肝（異甘草酸鎂）治療3天后，體溫降至37.2℃，炎癥指標(biāo)下降，于入院第5天行“腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)膽總管內(nèi)取出一枚黑褐色結(jié)石，膽道鏡確認(rèn)無(wú)殘留，放置22號(hào)T管，末端經(jīng)右側(cè)腹壁引出固定。術(shù)后，張阿姨帶著T管、腹腔引流管（放置于肝下間隙）返回病房，這便是我們接下來(lái)護(hù)理的重點(diǎn)對(duì)象。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的“基石”。針對(duì)張阿姨的情況，我們從術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段展開(kāi)，尤其聚焦引流相關(guān)的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估：生理狀態(tài)：除了基礎(chǔ)生命體征，重點(diǎn)關(guān)注膽道梗阻指標(biāo)（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、凝血功能（PT/APTT）——梗阻性黃疸患者常因維生素K吸收障礙導(dǎo)致凝血異常，影響術(shù)后止血；營(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白35g/L，偏低），提示存在潛在低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)，可能影響傷口愈合和腹腔滲液；疼痛評(píng)分（NRS6分），需警惕疼痛對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。心理狀態(tài)：張阿姨因反復(fù)疼痛、皮膚瘙癢已產(chǎn)生焦慮（入院時(shí)頻繁詢問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“T管要帶多久？”），對(duì)引流管的認(rèn)知僅停留在“身上要插管子”，存在知識(shí)盲區(qū)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估：護(hù)理評(píng)估引流管情況：T管外接無(wú)菌引流袋，妥善固定于床旁，標(biāo)識(shí)清晰；腹腔引流管置于肝下，接負(fù)壓球。需觀察：①引流管是否通暢（擠壓后有無(wú)回血或液體流動(dòng)）；②引流液性狀（T管初為淡血性，2-3天后轉(zhuǎn)為深黃色澄清膽汁；腹腔引流液初為淡紅色滲液，24小時(shí)后應(yīng)逐漸減少）；③引流量（T管術(shù)后24小時(shí)約300-500ml，腹腔引流液約100-200ml）；④引流管固定是否牢固（有無(wú)移位、打折）。生命體征：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，張阿姨BP120/75mmHg，P88次/分，R18次/分，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），體溫37.5℃，無(wú)明顯波動(dòng)。腹部體征：觸診右上腹稍緊張，無(wú)反跳痛；聽(tīng)診腸鳴音未完全恢復(fù)（2次/分），提示胃腸功能未完全恢復(fù)。護(hù)理評(píng)估主訴：張阿姨訴切口疼痛（NRS4分），T管置入處輕微牽拉痛，無(wú)胸悶、呼吸困難，未訴腹脹。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷，核心圍繞“引流管理”展開(kāi)：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、T管及腹腔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后NRS評(píng)分4分，主訴切口及引流管處疼痛）。有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后引流液丟失、禁食有關(guān)（依據(jù)：T管+腹腔引流管24小時(shí)引流量約450ml，患者術(shù)后6小時(shí)禁食）。潛在并發(fā)癥：膽漏、腹腔感染、出血、引流管堵塞/脫落：與膽道手術(shù)創(chuàng)傷、引流管護(hù)理不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：膽道切開(kāi)取石術(shù)后存在膽漏風(fēng)險(xiǎn)，腹腔滲液可能繼發(fā)感染）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、引流管帶管時(shí)間及生活影響有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“管子什么時(shí)候拔？”“能不能洗澡？”）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏T管及腹腔引流管自我護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：對(duì)引流管的重要性、日常維護(hù)方法不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要緊扣目標(biāo)，兼顧“治病”與“治心”。目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解。措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（每4小時(shí)NRS評(píng)分），記錄疼痛部位、性質(zhì)（如切口痛、牽拉痛）；②切口疼痛予口服塞來(lái)昔布（術(shù)后6小時(shí)胃腸功能恢復(fù)后），引流管牽拉痛指導(dǎo)取半臥位（減少腹壁張力）、用軟枕墊于引流管穿出部位；③非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者體液平衡，表現(xiàn)為尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），CVP5-12cmH?O，引流液無(wú)異常增多。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量（重點(diǎn)記錄引流液、尿量、輸液量）；②術(shù)后6小時(shí)進(jìn)少量溫水，逐步過(guò)渡到清流質(zhì)（米湯、藕粉），避免牛奶等產(chǎn)氣食物；③若引流量＞500ml/24h（T管）或腹腔引流液＞200ml/24h，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體液（如林格液）或膠體（白蛋白）；④觀察皮膚彈性、口唇黏膜是否干燥，評(píng)估脫水體征。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，或早發(fā)現(xiàn)早處理。措施：①觀察引流液性狀：若T管引流量突然減少，伴腹脹、發(fā)熱，警惕堵塞（可能因結(jié)石殘?jiān)?、血塊阻塞）；若腹腔引流液呈黃綠色、膽汁樣，或T管引流量突然增多（＞1000ml/24h），提示膽漏；若引流液為鮮紅色、每小時(shí)＞100ml，警惕出血。②每日更換引流袋（嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免逆行感染），記錄引流量時(shí)注意“三看”：看刻度（視線與液面平齊）、看顏色（膽汁應(yīng)為深黃/墨綠色，護(hù)理目標(biāo)與措施渾濁提示感染）、看性狀（有無(wú)絮狀物、壞死組織）。③保持引流通暢：避免引流管打折、受壓（如翻身時(shí)將引流管置于身體側(cè)方），每2-4小時(shí)擠壓引流管（從近心端向遠(yuǎn)心端螺旋式擠壓）。④監(jiān)測(cè)體溫（每日4次）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若T＞38.5℃或持續(xù)升高，結(jié)合引流液渾濁，考慮腹腔感染，遵醫(yī)囑留取引流液培養(yǎng)+藥敏。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，表現(xiàn)為主動(dòng)詢問(wèn)護(hù)理要點(diǎn)，配合治療。措施：①建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)問(wèn)候，傾聽(tīng)張阿姨的顧慮（如“管子會(huì)不會(huì)掉？”“睡覺(jué)壓著怎么辦？”）；②用通俗語(yǔ)言解釋引流管的作用（“T管就像給膽管裝了個(gè)‘排水口’，幫膽汁流出來(lái)，讓膽管傷口慢慢長(zhǎng)好”）；③分享同類患者康復(fù)案例（如“上個(gè)月有位大爺和您情況類似，帶管2周就拔了，現(xiàn)在恢復(fù)得很好”）；④鼓勵(lì)家屬參與：指導(dǎo)家屬協(xié)助固定引流管、觀察引流液顏色，讓患者感受到支持。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：患者及家屬掌握引流管自我護(hù)理要點(diǎn)，出院前能復(fù)述關(guān)鍵內(nèi)容。措施：①制作“T管護(hù)理小卡片”（圖文結(jié)合），標(biāo)注“三不”（不打折、不牽拉、不高于腹部）、“三觀察”（顏色、量、性狀）；②示范更換引流袋的步驟（戴手套→關(guān)閉開(kāi)關(guān)→分離舊袋→連接新袋→開(kāi)放開(kāi)關(guān)），讓張阿姨家屬現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)；③強(qiáng)調(diào)異常情況需立即就診（如引流液突然變鮮紅、腹痛加劇、發(fā)熱）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝膽外科引流最棘手的就是并發(fā)癥，但“早發(fā)現(xiàn)、早處理”能大幅降低風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：膽漏觀察要點(diǎn)：腹腔引流液呈膽汁樣（黃綠色、清亮），或T管引流量突然減少（膽汁經(jīng)瘺口流入腹腔），伴腹脹、腹痛、發(fā)熱（腹腔內(nèi)膽汁刺激腹膜）。張阿姨術(shù)后第3天，腹腔引流液突然從50ml增至120ml，顏色偏黃，我們立即留取標(biāo)本送檢（膽紅素＞100μmol/L可確診膽漏）。護(hù)理措施：①保持引流通暢（必要時(shí)更換負(fù)壓引流裝置）；②協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺或B超定位下置管引流；③暫禁食，予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；④監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（膽汁含大量鈉、鉀，丟失易致電解質(zhì)紊亂）；⑤心理安撫（“膽漏很常見(jiàn)，只要引流通暢，多數(shù)能自愈”）。腹腔感染觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液渾濁、有絮狀物，白細(xì)胞＞10×10?/L，伴腹痛、腹脹加劇。張阿姨術(shù)后第5天，T管引流液變渾濁，體溫38.8℃，我們立即留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示大腸埃希菌）。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（換用美羅培南）；②加強(qiáng)引流管護(hù)理（每日2次用0.5%碘伏消毒周圍皮膚，覆蓋無(wú)菌敷料）；③協(xié)助患者多翻身、拍背（預(yù)防墜積性肺炎）；④增加營(yíng)養(yǎng)（鼓勵(lì)高蛋白飲食：魚、蛋、乳清蛋白粉）。出血觀察要點(diǎn)：引流液為鮮紅色，每小時(shí)＞100ml，或24小時(shí)＞500ml；患者心率增快（＞110次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、面色蒼白、四肢濕冷。張阿姨術(shù)后6小時(shí)內(nèi)腹腔引流液為淡紅色（50ml），屬正常；若術(shù)后2小時(shí)突然引出200ml鮮紅色液體，需立即處理。護(hù)理措施：①立即通知醫(yī)生，配合急查血常規(guī)、凝血功能；②建立兩條靜脈通路（一路擴(kuò)容，一路輸注止血藥如氨甲環(huán)酸）；③準(zhǔn)備輸血（交叉配血）；④安慰患者（“我們正在處理，您別緊張”）。引流管堵塞或脫落觀察要點(diǎn)：引流液突然減少或停止，擠壓引流管無(wú)液體流動(dòng)（堵塞）；引流管外露長(zhǎng)度突然增加（脫落），患者主訴“管子松了”。張阿姨術(shù)后第2天，T管引流量從400ml降至50ml，擠壓后有少量膽汁流出，考慮小血塊堵塞。護(hù)理措施：①堵塞時(shí)：用20ml生理鹽水緩慢沖洗（壓力不可過(guò)大，避免膽汁逆流），沖洗后觀察引流量是否恢復(fù)；②脫落時(shí)：若部分脫落（外露長(zhǎng)度＜5cm），立即用無(wú)菌敷料覆蓋，通知醫(yī)生評(píng)估是否需重新置管；若完全脫落，按壓穿刺點(diǎn)（防膽汁漏入腹腔），緊急聯(lián)系醫(yī)生。07健康教育健康教育健康教育不是“說(shuō)教”，而是幫患者把“被動(dòng)護(hù)理”轉(zhuǎn)化為“主動(dòng)管理”。針對(duì)張阿姨的出院指導(dǎo)，我們分階段強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：術(shù)前教育（住院第1-4天）：目的：消除恐懼，建立配合意識(shí)。內(nèi)容：①解釋手術(shù)必要性（“結(jié)石堵在膽管里，膽汁排不出去，會(huì)傷肝、引發(fā)感染”）；②說(shuō)明T管的作用（“術(shù)后幫膽汁排出，避免積在腹腔里發(fā)炎”）；③指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備（禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)，練習(xí)床上排便）。術(shù)后教育（住院第5-14天）：目的：學(xué)會(huì)自我觀察與基礎(chǔ)護(hù)理。健康教育內(nèi)容：①活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈咳嗽（用手按壓切口）、避免提重物（＞5kg），翻身時(shí)用手扶住引流管；②飲食指導(dǎo)：從清流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食（1周內(nèi)低脂飲食，避免油炸、肥肉）；③引流管護(hù)理：每日記錄引流量（早8點(diǎn)排空引流袋，記錄24小時(shí)總量），更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌（家中可用碘伏消毒接口）；④異常信號(hào)：“五要”——引流液變紅/變渾濁要報(bào)告、腹痛加劇要報(bào)告、發(fā)熱要報(bào)告、皮膚黃染加重要報(bào)告、引流管脫落要報(bào)告。出院教育（出院當(dāng)天）：目的：延續(xù)護(hù)理，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。健康教育內(nèi)容：①帶管回家注意事項(xiàng)：洗澡時(shí)用保鮮膜包裹引流管（避免進(jìn)水），睡眠時(shí)取右側(cè)臥位（減少T管牽拉）；②復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周返院行T管造影（確認(rèn)膽道通暢后拔管），若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱隨時(shí)就診；③生活方式：低脂飲食（每日脂肪＜40g），規(guī)律三餐（尤其早餐，促進(jìn)膽囊收縮），控制體重（BMI＜24）；④心理支持：“帶管期間可能不方便，但這是康復(fù)的必經(jīng)階段，有問(wèn)題隨時(shí)打科室電話”。