一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：胰腺炎影像課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭推床急行的身影，我總會(huì)想起去年那個(gè)暴雨夜——120送來(lái)了一位蜷縮著、手捂上腹部的中年男性，他額頭的冷汗混著雨水滴在床單上，嘴里反復(fù)念叨“疼得像刀割”。那是我第一次如此直觀地感受到胰腺炎的“兇”。作為臨床護(hù)理工作者，我們每天面對(duì)的不僅是患者的痛苦表情，更是需要從細(xì)微處捕捉病情變化的“偵察兵”。而醫(yī)學(xué)影像，正是我們手中的“透視鏡”——它能幫我們看清胰腺的腫脹程度、滲出范圍，甚至預(yù)判壞死風(fēng)險(xiǎn)。胰腺炎，這個(gè)看似“消化科常見(jiàn)病”的背后，實(shí)則藏著“急重癥”的底色。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)急性胰腺炎年發(fā)病率約為33-45/10萬(wàn)，其中重癥胰腺炎（SAP）雖僅占15%-20%，但死亡率卻高達(dá)30%。影像檢查（超聲、CT、MRI）不僅是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情、指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。前言作為護(hù)理人員，我們或許不需要像放射科醫(yī)生那樣精準(zhǔn)解讀每一張片子，但必須懂得如何將影像信息與臨床癥狀結(jié)合：比如CT提示“胰腺周?chē)鷿B出”時(shí)，患者可能出現(xiàn)更劇烈的腹脹；當(dāng)超聲顯示“胰管擴(kuò)張”時(shí)，要警惕膽源性病因未解除。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例串起這堂課件——從患者被推進(jìn)搶救室的第一刻，到他康復(fù)出院時(shí)的笑容，我們一起看看影像如何貫穿護(hù)理全程，也聊聊作為護(hù)理人該如何“讀懂”這些片子里的“潛臺(tái)詞”。02病例介紹病例介紹記得那是2023年7月的一個(gè)周末，急診電話在晚8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)響起：“準(zhǔn)備收一位急性胰腺炎患者，男性，42歲，主訴上腹痛8小時(shí)，伴嘔吐3次，有膽結(jié)石病史，血淀粉酶1200U/L（正常30-110）?！被颊咄跄常?2歲，建筑公司項(xiàng)目經(jīng)理，平素應(yīng)酬多，嗜酒（每周約500ml高度白酒），3年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（直徑約1.2cm），未規(guī)律治療。入院前晚與客戶聚餐，進(jìn)食大量紅燒肉并飲白酒約300ml，2小時(shí)后突發(fā)中上腹持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，取彎腰抱膝位稍緩解，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物3次，無(wú)發(fā)熱、黃疸。急診查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；急性痛苦面容，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），左上腹反跳痛（+），腸鳴音1次/分（正常4-5次/分）。病例介紹急診超聲提示：胰腺體積增大（頭尾體厚徑分別為3.2cm、3.5cm、3.0cm，正常≤2.5cm），實(shí)質(zhì)回聲減低、不均勻，胰周可見(jiàn)少量液性暗區(qū)；膽囊增大（8.5×4.0cm），內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.5cm），后伴聲影。入院后急查增強(qiáng)CT（圖1）：胰腺?gòu)浡阅[大，邊界模糊，胰周脂肪間隙密度增高（可見(jiàn)“網(wǎng)格征”），左側(cè)腎前筋膜增厚，未見(jiàn)明確壞死灶（Balthazar分級(jí)B級(jí)，炎癥局限于胰腺）；腹腔少量積液（約300ml）。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)（血脂肪酶2800U/L↑，C反應(yīng)蛋白150mg/L↑），診斷為“急性膽源性胰腺炎（中度重癥）”。推著平車(chē)送患者進(jìn)病房時(shí)，他抓著我的手說(shuō)：“護(hù)士，這疼什么時(shí)候能好？我是不是得切胰腺？”那一刻，我知道我們不僅要處理疼痛，更要幫他“看懂”自己的病情——而影像片子里的每一道光影，都是解答他焦慮的關(guān)鍵。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多線作戰(zhàn)”：既要捕捉他主觀的痛苦，也要用客觀數(shù)據(jù)描繪病情輪廓，更要把影像信息“翻譯”成護(hù)理觀察的重點(diǎn)。主觀資料評(píng)估“疼到睡不著，腰都直不起來(lái)。”王某的疼痛評(píng)分（NRS）高達(dá)8分（0-10分），疼痛性質(zhì)為持續(xù)性銳痛，與體位相關(guān)（彎腰緩解），無(wú)放射至肩部（排除心臟問(wèn)題）。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)“以前膽結(jié)石發(fā)作也就隱痛，這次疼得不一樣”，這提示我們：膽石癥誘發(fā)的胰腺炎疼痛強(qiáng)度遠(yuǎn)超單純膽絞痛。此外，他提到“吐完還是疼”“不敢喝水”，提示胃腸動(dòng)力障礙；“擔(dān)心治不好”“怕影響工作”則暴露了焦慮情緒——這對(duì)后續(xù)心理護(hù)理很重要?？陀^資料評(píng)估生命體征與全身狀態(tài)：體溫37.8℃（提示炎癥反應(yīng)），心率110次/分（代償性增快），血壓105/65mmHg（需警惕休克早期），呼吸22次/分（可能因腹痛限制呼吸幅度）；皮膚濕冷（低血容量或炎癥因子釋放導(dǎo)致外周血管收縮）。腹部體征：全腹壓痛（胰酶滲出刺激腹膜），左上腹反跳痛（胰腺周?chē)装Y波及壁層腹膜），腸鳴音減弱（腸麻痹），無(wú)移動(dòng)性濁音（腹腔積液量少，與CT提示的300ml吻合）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（符合胰腺炎診斷）；血常規(guī)示白細(xì)胞14×10?/L↑（中性粒細(xì)胞85%），提示感染或炎癥反應(yīng)；血肌酐85μmol/L（正常），但尿量30ml/h（需警惕腎灌注不足）；血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.5，輕度降低，提示病情中等）。客觀資料評(píng)估影像關(guān)鍵信息：超聲顯示胰腺腫大、回聲不均（水腫型表現(xiàn)），胰周積液（炎癥滲出）；CT提示BalthazarB級(jí)（無(wú)壞死），但腎前筋膜增厚（提示炎癥向腹膜后擴(kuò)散）。這些影像特征提示：患者處于胰腺炎早期，以水腫為主，但存在向重癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（如滲出范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)壞死）。評(píng)估小結(jié)通過(guò)綜合評(píng)估，王某的核心問(wèn)題集中在：急性劇烈疼痛（與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫有關(guān)）、潛在體液不足（嘔吐+禁食導(dǎo)致）、營(yíng)養(yǎng)攝入障礙（胃腸功能抑制）、焦慮（對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂），以及需要警惕的病情進(jìn)展（如壞死、感染）。而影像檢查不僅驗(yàn)證了我們的評(píng)估（如胰周積液對(duì)應(yīng)腹部壓痛），更提示了觀察重點(diǎn)——比如CT顯示的腎前筋膜增厚，意味著我們要更密切監(jiān)測(cè)腰背部皮膚（是否出現(xiàn)Grey-Turner征，即側(cè)腹壁瘀斑，提示腹膜后出血）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分8分，主訴持續(xù)性刀割樣痛，伴腹肌緊張、反跳痛。有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失及炎癥滲出有關(guān)依據(jù)：皮膚濕冷，心率增快，尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h，患者體重70kg，應(yīng)≥35ml/h），CT提示腹腔積液（體液第三間隙分布）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸功能抑制及高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者起病后未進(jìn)食，血前白蛋白180mg/L↓（正常200-400），每日靜息能量消耗（REE）因炎癥增加約30%。焦慮與疼痛、疾病知識(shí)缺乏及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能上班”，睡眠差（因疼痛和焦慮）。急性疼痛與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫刺激腹膜有關(guān)潛在并發(fā)癥：胰腺壞死/感染、腹腔間隔室綜合征（ACS）、多器官功能障礙（MODS）依據(jù)：CT雖未提示壞死，但胰腺炎存在“動(dòng)態(tài)進(jìn)展”特性；患者有腹腔積液，需警惕腹內(nèi)壓升高（ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹內(nèi)壓≥12mmHg）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“有的放矢”——既要解決當(dāng)前最緊迫的疼痛和補(bǔ)液?jiǎn)栴}，也要為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防并發(fā)癥打基礎(chǔ)。我們與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師組成協(xié)作組，制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分措施：環(huán)境與體位：保持病房安靜，拉好床簾減少刺激；協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位（減輕腹壁張力，緩解疼痛）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（禁單用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣），每4-6小時(shí)評(píng)估疼痛，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量；同時(shí)予生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）持續(xù)泵入（抑制胰酶分泌，減輕自身消化）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂(lè)（患者偏好古典樂(lè)），指導(dǎo)緩慢深呼吸（用手觸其腹部，同步指導(dǎo)“吸氣鼓腹-呼氣收腹”）；腹部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避開(kāi)胰區(qū)直接接觸，每次15分鐘，緩解局部炎癥反應(yīng)）。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，尿量≥35ml/h，血壓穩(wěn)定措施：補(bǔ)液管理：建立2條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于泵入特殊藥物），首日補(bǔ)液量按“既往丟失量+生理需要量+繼續(xù)丟失量”計(jì)算（約4000ml），前6小時(shí)輸入1500ml（晶體:膠體=3:1）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、尿比重；每2小時(shí)測(cè)血壓、心率（目標(biāo)：HR≤100次/分，MAP≥65mmHg）；每日測(cè)體重（評(píng)估體液平衡）；觀察皮膚彈性、口唇濕度（有無(wú)脫水）。CVP監(jiān)測(cè)：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O（低于8提示血容量不足，高于12需警惕心衰）。目標(biāo)3：住院期間維持營(yíng)養(yǎng)狀況，前白蛋白≥200mg/L措施：早期腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：禁食期間予葡萄糖（供能）、氨基酸（1.2g/kg/d）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d），避免過(guò)量（脂肪乳可能誘發(fā)高脂血癥性胰腺炎，但本例血脂正常）。適時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：入院第3天，患者腸鳴音恢復(fù)至2次/分，無(wú)腹脹，予鼻空腸管置入（在X線引導(dǎo)下，確認(rèn)管端位于Treitz韌帶以遠(yuǎn)），從5%葡萄糖50ml/h起始，逐步過(guò)渡到要素飲食（瑞代，500kcal/500ml），目標(biāo)量1500kcal/d。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日查前白蛋白、電解質(zhì)（尤其注意血鉀、血鎂，因嘔吐和胃腸減壓易丟失）；每周測(cè)臂圍、體重（評(píng)估肌肉量）。目標(biāo)3：住院期間維持營(yíng)養(yǎng)狀況，前白蛋白≥200mg/L（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）降至≤7分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用CT片子“圖說(shuō)病情”——指著胰腺區(qū)域?qū)ν跄痴f(shuō)：“您看，這里有點(diǎn)腫（手指胰腺輪廓），但周?chē)鷽](méi)有‘黑窟窿’（壞死灶），醫(yī)生說(shuō)只要好好配合，1-2周就能慢慢消下去?！鼻榫w支持：允許妻子24小時(shí)陪護(hù)（患者主要支持系統(tǒng)），教會(huì)家屬“疼痛時(shí)輕拍背部”“說(shuō)些鼓勵(lì)的話”；每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)他對(duì)工作的擔(dān)憂（“項(xiàng)目進(jìn)度可以讓同事分擔(dān)，您現(xiàn)在的任務(wù)是‘修復(fù)胰腺’”）。目標(biāo)5：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：動(dòng)態(tài)觀察病情：每4小時(shí)測(cè)體溫（≥38.5℃警惕感染），每8小時(shí)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP>150mg/L持續(xù)升高提示壞死或感染）；每日評(píng)估腹部體征（有無(wú)肌緊張加重、腸鳴音消失）。影像復(fù)查指導(dǎo)：入院第7天復(fù)查增強(qiáng)CT（圖2），提前告知“這次要打造影劑，可能有點(diǎn)熱，不要?jiǎng)印保粚?duì)比前后片子（胰腺體積縮小至2.8/3.0/2.6cm，胰周滲出減少），將結(jié)果“翻譯”給患者：“您的胰腺在‘消腫’，恢復(fù)得不錯(cuò)！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺炎的“危險(xiǎn)”，很大程度在于并發(fā)癥的“隱匿性”——可能前一天還平穩(wěn)，第二天就出現(xiàn)感染性壞死。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)總結(jié)了“三看三查”法：看體溫、查感染觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)>38.5℃超過(guò)72小時(shí)，或退而復(fù)升；白細(xì)胞>16×10?/L或<4×10?/L；CRP>150mg/L持續(xù)不降；CT提示胰腺內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)（壞死灶），或胰周積液密度增高（感染）。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），保持腹腔引流管通暢（本例未置管，但需觀察有無(wú)腹腔穿刺指征）；高熱時(shí)予物理降溫（冰袋置于大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）；遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)（在寒戰(zhàn)初期采血，提高陽(yáng)性率）?？锤箛⒉锳CS觀察要點(diǎn)：腹圍每日增加>2cm，或腹圍>100cm；尿量突然減少（<0.5ml/kg/h）；呼吸頻率>25次/分（因膈肌上抬影響呼吸）；經(jīng)膀胱壓測(cè)定腹內(nèi)壓（IAP）≥12mmHg（正常5-7mmHg）。護(hù)理措施：每日晨空腹測(cè)腹圍（平臍水平），標(biāo)記測(cè)量位置；避免使用腹帶加壓；腹脹明顯時(shí)予肛管排氣（插入深度15-20cm，保留20分鐘）；IAP≥15mmHg時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生（可能需床旁開(kāi)腹減壓）?？茨蛄俊⒉镸ODS觀察要點(diǎn)：尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)（腎損傷）；氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300（肺損傷）；意識(shí)改變（嗜睡、煩躁，提示腦灌注不足）；血膽紅素>34.2μmol/L（肝損傷）。護(hù)理措施：每小時(shí)記錄尿量（必要時(shí)留置尿管），觀察尿液顏色（深茶色提示肌紅蛋白尿）；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓?小時(shí)1次）；保持呼吸道通暢（協(xié)助拍背排痰，預(yù)防墜積性肺炎）；意識(shí)改變時(shí)加用床欄，防墜床。王某住院第5天曾出現(xiàn)體溫38.9℃，我們立即復(fù)查CT（提示胰周積液增多，但無(wú)明確壞死），結(jié)合降鈣素原（PCT）0.5ng/ml（輕度升高），考慮為“無(wú)菌性炎癥反應(yīng)”，予加強(qiáng)補(bǔ)液、物理降溫后，第2天體溫降至37.5℃。這次“虛驚”讓我們更堅(jiān)信：細(xì)致的觀察+影像動(dòng)態(tài)對(duì)比，是早期識(shí)別并發(fā)癥的“雙保險(xiǎn)”。07健康教育健康教育王某出院前一天，坐在病床邊整理衣物，突然抬頭問(wèn)我：“護(hù)士，我以后是不是一點(diǎn)肉都不能吃了？膽結(jié)石要不要現(xiàn)在就切？”這正是健康教育的好時(shí)機(jī)——我們需要幫他把“醫(yī)院里的護(hù)理”延伸到“生活中的自我管理”。急性期（住院期）教育010203飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“禁食-清流質(zhì)-低脂半流質(zhì)”的過(guò)渡（本例入院第7天恢復(fù)飲食，從米湯50ml/次開(kāi)始，逐步加至粥、爛面條，避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣））。體位與活動(dòng)：避免平臥位（增加腹腔壓力），可半臥位（抬高床頭30）；病情穩(wěn)定后（腹痛緩解、淀粉酶正常）可床邊活動(dòng)（防深靜脈血栓）。用藥指導(dǎo)：解釋生長(zhǎng)抑素需“24小時(shí)持續(xù)泵入，不能自行調(diào)快速度”；出院帶藥（胰酶腸溶膠囊）需“餐中服用，不可嚼碎”?；謴?fù)期（出院1-3個(gè)月）教育飲食管理：嚴(yán)格低脂飲食（每日脂肪<40g），避免油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟；少量多餐（5-6餐/日），避免暴飲暴食；戒酒（包括啤酒、紅酒）——王某感慨：“原來(lái)我以為‘少喝點(diǎn)沒(méi)事’，現(xiàn)在才知道酒精直接刺激胰管?！蹦懯Y管理：建議出院后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲（本例膽囊結(jié)石仍存在），至肝膽外科評(píng)估手術(shù)指征（腹腔鏡膽囊切除），避免“結(jié)石再掉膽總管誘發(fā)胰腺炎”。長(zhǎng)期隨訪教育癥狀監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)“上腹痛復(fù)發(fā)、嘔吐、發(fā)熱”立即就診（可能是胰腺炎復(fù)發(fā)或假性囊腫形成）。影像隨訪：出院后3個(gè)月復(fù)查腹部CT（評(píng)估胰