一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

外科基本技能圖譜：肝膽外科活檢課件01ONE前言

前言作為從業(yè)十余年的外科護理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“外科的每一項操作都是連接診斷與治療的橋梁，而活檢，是這座橋梁上最精細的‘探路石’。”在肝膽外科領域，無論是肝癌、肝膿腫的鑒別，還是膽管占位性病變的定性，活檢病理結果往往是“一錘定音”的關鍵。肝膽外科活檢技術歷經數(shù)十年發(fā)展，從早期的盲目穿刺到如今超聲/CT引導下精準定位，從單純經皮穿刺到腹腔鏡輔助、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）引導，技術的進步讓活檢的成功率和安全性大幅提升。但對我們護理團隊而言，技術越先進，對護理配合的要求就越高——從術前患者的心理建設到術中的精準監(jiān)護，從術后并發(fā)癥的“零死角”觀察到出院后的健康指導，每一個環(huán)節(jié)都需要“以患者為中心”的精細化護理。

前言我曾參與過近200例肝膽活檢患者的護理，見過焦慮到整夜失眠的患者，也見證過病理結果“排除惡性”時家屬喜極而泣的瞬間。這些經歷讓我深刻體會到：活檢不僅是一項技術操作，更是一場醫(yī)患共同面對未知的“心理戰(zhàn)役”，而護理的價值，就在于用專業(yè)和溫度為患者筑牢安全防線。02ONE病例介紹

病例介紹去年秋天，我科收治了一位令我印象深刻的患者——58歲的張叔。他因“右上腹隱痛2月，AFP（甲胎蛋白）升高1周”入院?；颊哂幸腋尾∈?0年，近半年體重下降5公斤，超聲提示肝右葉可見3.5cm×3.0cm低回聲結節(jié)，邊界不清；增強CT顯示“快進快出”典型肝癌征象，但患者和家屬始終不愿接受“肝癌”的初步判斷，堅持要求通過活檢明確病理。經多學科討論，考慮到結節(jié)位置表淺（肝右葉V段，距離肝包膜約1.2cm），最終選擇超聲引導下經皮肝穿刺活檢術。術前談話時，張叔攥著CT片子的手微微發(fā)抖：“護士，這針下去會不會穿破血管？萬一真是癌，是不是就擴散了？”他的擔憂，正是我們護理工作需要重點突破的“心理關卡”。03ONE護理評估

護理評估針對張叔的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：

術前評估生理狀態(tài)：患者肝功能Child-Pugh分級B級（總膽紅素28μmol/L，白蛋白35g/L），凝血功能PT（凝血酶原時間）14秒（正常11-13秒），INR（國際標準化比值）1.2（正常0.8-1.2），血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L）；生命體征平穩(wěn)（BP130/80mmHg，HR88次/分），無腹水、黃疸等嚴重并發(fā)癥。心理狀態(tài)：SDS（抑郁自評量表）評分52分（輕度抑郁），SAS（焦慮自評量表）評分60分（中度焦慮），主要顧慮為“穿刺風險”“病理結果惡性”及“家庭經濟負擔”。認知水平：患者僅知“活檢是取組織化驗”，對操作流程、配合要點（如屏氣）、術后注意事項幾乎一無所知，家屬同樣缺乏相關知識。

術中評估穿刺過程持續(xù)約15分鐘，患者取仰臥位，右臂上舉暴露右季肋區(qū)。超聲定位時，患者因緊張出現(xiàn)淺快呼吸（24次/分），經護士手觸其腹部指導“深吸氣-屏氣-緩慢呼氣”后，呼吸漸趨平穩(wěn)。穿刺針進入肝實質時，患者訴“右肩輕微牽涉痛”（與膈神經受刺激有關），給予心理安撫后緩解。術中監(jiān)測示BP125/75mmHg，HR92次/分，氧飽和度98%，無異常出血征象。

術后評估213返回病房后，重點評估“生命體征-穿刺點-主訴癥狀”：生命體征：術后30分鐘BP120/75mmHg，HR86次/分，較術前無顯著波動；穿刺點：覆蓋無菌敷料干燥，無滲血、滲液，觸診無皮下血腫；4主訴癥狀：患者訴“穿刺點隱痛（VAS評分2分）”，無腹脹、肩背痛加重，無惡心嘔吐。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結果，我們明確了以下護理診斷：焦慮與擔心活檢風險及病理結果惡性有關（依據：SAS評分60分，反復詢問“會不會穿壞肝臟”“結果多久出來”）；潛在并發(fā)癥：出血/膽漏/感染與肝穿刺操作相關（依據：肝組織血供豐富，穿刺可能損傷肝內血管、膽管；患者肝功能B級，凝血功能輕度異常）；知識缺乏：缺乏活檢圍術期配合知識與未接受系統(tǒng)健康指導有關（依據：患者對屏氣配合、術后體位要求、癥狀監(jiān)測等關鍵信息不了解）；急性疼痛與穿刺損傷肝包膜及局部組織有關（依據：患者術后主訴穿刺點隱痛，VAS評分2分）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“術前-術中-術后”全流程目標及具體措施：目標1：患者焦慮程度降低（SAS評分≤50分），能配合完成活檢。措施：①術前1日責任護士與其“一對一”溝通，用解剖圖講解肝臟結構、穿刺路徑（“針從肋骨間隙進入，避開大血管”），播放同類患者成功案例視頻（重點展示“穿刺僅需屏氣10秒”“術后2小時可進食”）；②邀請家屬參與宣教，解釋“病理是明確診斷的唯一金標準，早確診才能早治療”；③術晨查房時，握著患者的手說：“我們準備了超聲實時監(jiān)控，您每一步的感受都有護士盯著，有任何不舒服馬上說?！蹦繕?：術后48小時內未發(fā)生出血、膽漏、感染等并發(fā)癥。

護理目標與措施措施：①術后絕對臥床6小時（前2小時平臥位，后4小時可右側臥位），避免咳嗽、用力排便（提前給予緩瀉劑）；②每30分鐘監(jiān)測BP、HR（術后2小時內），隨后每小時1次至24小時；③觀察腹部體征：若出現(xiàn)“持續(xù)性右上腹痛、腹肌緊張、反跳痛”，警惕膽漏或出血；④保持穿刺點敷料干燥，術后24小時更換敷料時嚴格無菌操作；⑤指導患者“若解黑便、嘔血或穿刺點滲血增多，立即按呼叫鈴”。目標3：患者及家屬掌握活檢圍術期配合要點（知曉率≥90%）。措施：①制作“活檢小卡片”，正面印操作流程圖（定位-消毒-穿刺-按壓），背面標注“關鍵配合：穿刺時聽指令屏氣”“術后24小時不洗澡”；②術后用“提問-反饋”法驗證掌握情況（如問：“什么時候可以下床？”答：“6小時后，先坐5分鐘再站”）；③家屬培訓：重點強調“觀察患者面色、意識”“記錄24小時尿量”。

護理目標與措施目標4：患者疼痛緩解（VAS評分≤1分）。措施：①術后1小時內用冰袋冷敷穿刺點（避開敷料），減輕局部水腫；②指導“深呼吸放松法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）；③若VAS評分≥3分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚（避免使用抗凝類止痛藥）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理肝膽活檢最常見的并發(fā)癥是出血（發(fā)生率約2%-5%）、膽漏（<1%）、感染（<0.5%），嚴重時可危及生命，需“早識別、快處理”。

出血表現(xiàn)：①穿刺點滲血（敷料可見鮮紅色滲液）；②腹腔內出血（腹痛進行性加重，腹脹，BP下降，HR增快，血紅蛋白進行性降低）；③膽道出血（嘔血、黑便，或引流液呈血性）。護理：①立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道；②協(xié)助急查血常規(guī)、凝血功能；③若為穿刺點滲血，加壓包扎（用1kg沙袋壓迫6小時）；④腹腔內出血需準備輸血、急診手術（如動脈栓塞或開腹止血）。

膽漏表現(xiàn)：術后6-24小時出現(xiàn)“右上腹持續(xù)性銳痛，向肩背部放射，伴發(fā)熱（38.5℃以上），腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）”，腹腔引流液（若有）呈膽汁樣（黃綠色，pH>7）。護理：①取半臥位，減少膽汁漏入腹腔；②保持腹腔引流通暢（必要時負壓吸引）；③監(jiān)測血清膽紅素、C反應蛋白；④遵醫(yī)囑予抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），嚴重者需經皮肝穿刺膽管引流（PTCD）。

感染表現(xiàn)：術后48小時發(fā)熱（體溫>38.5℃），穿刺點紅腫、壓痛，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高。護理：①穿刺點分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏；②加強換藥（0.5%碘伏消毒，無菌紗布覆蓋）；③高熱時物理降溫（冰袋敷大血管處），必要時藥物降溫；④嚴格手衛(wèi)生，限制陪護人員。張叔術后2小時曾訴“右肩酸痛”，我們立即觸診腹部（軟，無壓痛），復查超聲未見腹腔積液，考慮為穿刺刺激膈肌所致，予局部熱敷后緩解——這正是“早觀察、細鑒別”的重要性。01020307ONE健康教育

健康教育活檢不僅是一次操作，更是患者了解自身疾病、建立健康管理意識的起點。我們的健康教育分三階段推進：

術前：消除恐懼，建立配合重點：①“為什么做活檢？”（明確診斷，避免誤診）；②“怎么做？”（體位：仰臥/左側臥；配合：聽指令屏氣10秒）；③“可能的不適？”（穿刺時短暫脹痛，類似“被螞蟻咬”）。

術后：預防風險，促進恢復重點：①“動與靜”：24小時內避免劇烈活動（不彎腰、不提重物），1周內不游泳、不泡溫泉；②“吃什么？”：術后2小時進溫涼流質（粥、藕粉），避免辛辣、堅硬食物（防便秘）；③“看什么？”：觀察尿液（顏色變深？）、大便（變黑？）、穿刺點（滲液？），有異常立即就診。

出院：追蹤結果，長期管理重點：①“等結果”：病理報告通常3-5個工作日，電話通知后及時復診；②“控基礎病”：乙肝患者堅持抗病毒治療（如恩替卡韋），定期查肝功能、病毒載量；③“調生活”：戒煙酒，保證睡眠（每日7-8小時），適當運動（散步、打太極）。張叔出院時，我們遞給他一張“隨訪卡”，上面寫著：“您的病理結果出來后，記得第一時間聯(lián)系我們，我們陪您一起看結果?！彼t著眼圈說：“護士，你們比我家人還貼心?！边@句話，是對護理工作最溫暖的肯定。08ONE總結

總結從張叔的案例中，我深刻體會到：肝膽活檢護理的核心，是“技術配合”與“人文關懷”的深度融合。我們不僅要掌握穿刺的解剖要點、并發(fā)癥的識別技巧，更要學會“看患者的眼睛”——他緊張時的小動作、詢問時的欲言又止、聽到安慰時的眼神變化，都是護理評估的“無聲線索”。這些年，隨著超聲引導、同軸穿刺針等技術的普及，活