一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：泌尿外科打結(jié)課件01前言O(shè)NE前言站在手術(shù)室的示教臺(tái)前，我習(xí)慣性地摸了摸胸前的工牌——“張莉，副主任護(hù)師，18年手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)”。玻璃罐里浸泡的持針器泛著冷光，墻上掛著的泌尿外科解剖圖譜在射燈下投出淡影。這是我今年第7次帶教新護(hù)士的“外科基本技能”培訓(xùn)課，而今天的重點(diǎn)，是泌尿外科手術(shù)中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：打結(jié)。記得2010年我剛進(jìn)泌尿外科手術(shù)室時(shí)，主刀王主任指著臺(tái)上滲血的腎蒂血管說(shuō)：“小莉，你看這根3-0可吸收線的結(jié)，如果松0.5毫米，患者可能多流200毫升血；如果緊了，線結(jié)切割組織，術(shù)后滲液的風(fēng)險(xiǎn)翻倍?！睆哪菚r(shí)起我便明白，泌尿外科的打結(jié)不是簡(jiǎn)單的“打個(gè)結(jié)”，它是連接精細(xì)解剖與患者安全的“生命線”。前言泌尿外科手術(shù)區(qū)域深在（如腎門(mén)、前列腺尖部）、組織脆弱（如輸尿管黏膜、腎實(shí)質(zhì)）、血供豐富（腎動(dòng)脈分支、膀胱血管叢），這些特點(diǎn)決定了其打結(jié)技術(shù)需兼顧“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧”：既要保證結(jié)扎牢固防出血，又要避免過(guò)度牽拉致組織撕裂；既要適應(yīng)腔內(nèi)手術(shù)（如腹腔鏡）的器械操作限制，還要應(yīng)對(duì)開(kāi)放手術(shù)中術(shù)野暴露的挑戰(zhàn)。作為手術(shù)室護(hù)士，我們不僅要熟練配合術(shù)者完成打結(jié)，更要在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中應(yīng)急、術(shù)后觀察中，以“結(jié)”為線索，織密患者安全的防護(hù)網(wǎng)。02病例介紹ONE病例介紹上個(gè)月剛做完的一臺(tái)“腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)”，讓我對(duì)泌尿外科打結(jié)的重要性有了更深刻的體會(huì)。患者是52歲的陳先生，體檢發(fā)現(xiàn)右腎下極4cm占位，增強(qiáng)CT提示腎透明細(xì)胞癌，腫瘤緊鄰腎動(dòng)脈下支，局部血供豐富。手術(shù)由我科苗毅主任主刀，目標(biāo)是完整切除腫瘤的同時(shí)，最大程度保留正常腎組織——這意味著需要精準(zhǔn)處理腫瘤周?chē)淖甜B(yǎng)血管，每一個(gè)結(jié)都可能影響腎單位的存活。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，腫瘤背側(cè)有一根直徑約1.5mm的腎動(dòng)脈分支緊貼瘤體，若直接電凝可能損傷周?chē)I實(shí)質(zhì)，最終決定用5-0薇喬線結(jié)扎。此時(shí)腔鏡下操作空間僅5cm，器械夾角不足30度，持針器夾線的位置稍有偏差，線結(jié)就可能滑出；打結(jié)時(shí)拉力不均，要么勒斷血管（導(dǎo)致急性出血），要么線結(jié)松弛（術(shù)后遲發(fā)性滲血）。最終，在護(hù)士小吳的精準(zhǔn)配合下，我們用“腔內(nèi)單手滑結(jié)+三重加固”的方法完成結(jié)扎，整個(gè)過(guò)程耗時(shí)3分20秒，術(shù)后腎動(dòng)脈超聲顯示遠(yuǎn)端血流正常，患者72小時(shí)拔管，10天順利出院。病例介紹這臺(tái)手術(shù)像一面鏡子，照見(jiàn)了泌尿外科打結(jié)技術(shù)的“微”與“重”：微小到0.1mm的線結(jié)松緊，重要到?jīng)Q定患者的腎功能保留程度。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的手術(shù)患者，護(hù)理評(píng)估必須從“結(jié)”的視角出發(fā)，既要關(guān)注患者的整體狀態(tài)，也要預(yù)判術(shù)中打結(jié)可能面臨的挑戰(zhàn)。術(shù)前評(píng)估患者生理狀態(tài)：陳先生術(shù)前血紅蛋白135g/L（正常），但凝血功能顯示D-二聚體1.2μg/mL（輕度升高），提示存在高凝狀態(tài)——這意味著術(shù)中若線結(jié)不牢，血栓可能隨血流堵塞遠(yuǎn)端血管；若線結(jié)過(guò)緊切割血管內(nèi)膜，又可能誘發(fā)局部血栓。此外，患者BMI28（超重），腹腔脂肪層厚約4cm，腔鏡操作時(shí)器械活動(dòng)度受限，打結(jié)難度增加。手術(shù)解剖特點(diǎn)：腎部分切除術(shù)需處理腎動(dòng)脈分支、腎靜脈屬支及集合系統(tǒng)（腎盂腎盞）。腎動(dòng)脈分支壁薄、彈性差，結(jié)扎時(shí)需“輕提慢打”；集合系統(tǒng)黏膜脆弱，若用不可吸收線結(jié)扎可能形成異物刺激，需選擇4-0可吸收線（如倒刺線）；而腎實(shí)質(zhì)的縫合更需“淺進(jìn)淺出”，避免縫穿腎盞導(dǎo)致尿瘺?；颊咝睦頎顟B(tài)：陳先生術(shù)前焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)會(huì)不會(huì)傷腎”“拆線后會(huì)不會(huì)漏尿”——這種焦慮可能影響術(shù)中配合（如呼吸幅度），進(jìn)而干擾術(shù)者打結(jié)操作。術(shù)后評(píng)估術(shù)后24小時(shí)是觀察線結(jié)效果的關(guān)鍵期。陳先生返回病房后，我們重點(diǎn)評(píng)估：①生命體征：血壓125/75mmHg（穩(wěn)定），心率78次/分（正常）；②引流情況：腎周引流管引出淡紅色液體，2小時(shí)量50mL（正常），若突然增至100mL/小時(shí)或顏色鮮紅，提示線結(jié)松脫出血；③腎功能：術(shù)后6小時(shí)血肌酐105μmol/L（術(shù)前98μmol/L），輕度升高但在允許范圍，若持續(xù)上升需警惕腎動(dòng)脈分支線結(jié)過(guò)緊導(dǎo)致缺血；④局部體征：術(shù)區(qū)無(wú)明顯腫脹，觸診無(wú)波動(dòng)感（排除尿瘺）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血與腎血管結(jié)扎線結(jié)不牢或切割血管有關(guān)依據(jù)：腎動(dòng)脈分支壁薄，線結(jié)過(guò)松可能導(dǎo)致術(shù)后24-48小時(shí)遲發(fā)性出血；線結(jié)過(guò)緊可能切割血管壁，局部滲血。010203疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及線結(jié)牽拉組織有關(guān)23145依據(jù)：患者表示“不知道能不能翻身”“不敢用力咳嗽怕傷口開(kāi)”，對(duì)如何配合護(hù)理以減少線結(jié)張力無(wú)認(rèn)知。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后線結(jié)保護(hù)及活動(dòng)注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及線結(jié)相關(guān)并發(fā)癥（如尿瘺）有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“引流液顏色變深是不是線松了”“咳嗽會(huì)不會(huì)把線掙開(kāi)”，睡眠質(zhì)量差（夜間醒3次）。依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)患者主訴切口疼痛VAS評(píng)分4分（中度），咳嗽時(shí)因腹肌收縮牽拉線結(jié)，疼痛加劇。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE目標(biāo)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)未發(fā)生出血、尿瘺等線結(jié)相關(guān)并發(fā)癥；01術(shù)后24小時(shí)疼痛VAS評(píng)分≤3分；02術(shù)后12小時(shí)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）；03出院前掌握線結(jié)保護(hù)的自我護(hù)理技巧。04措施出血預(yù)防與監(jiān)測(cè)（核心措施）術(shù)中配合：提前備好不同規(guī)格縫線（5-0、4-0薇喬線）及腔內(nèi)打結(jié)輔助工具（如推結(jié)器），根據(jù)術(shù)者習(xí)慣調(diào)整縫線長(zhǎng)度（腔鏡下以“器械頭端到線尾20cm”為宜，過(guò)長(zhǎng)易纏繞，過(guò)短不便操作）。打結(jié)時(shí)密切觀察術(shù)者手勢(shì)：若持針器夾持線結(jié)后輕微抖動(dòng)，提示張力不足，立即遞“加固線”；若線結(jié)處組織發(fā)白，提示張力過(guò)高，輕聲提醒“稍松”。術(shù)后監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄引流液量、色、質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常（如1小時(shí)引流量＞100mL或顏色由淡紅轉(zhuǎn)鮮紅），立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備輸血、二次手術(shù)用物；監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化（術(shù)后6小時(shí)復(fù)查130g/L，12小時(shí)128g/L，穩(wěn)定）；指導(dǎo)患者避免突然改變體位（如猛坐起），防止線結(jié)因體位變化牽拉松脫。措施疼痛管理（人性化措施）藥物干預(yù)：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量2mL/h，單次追加0.5mL），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整參數(shù)；咳嗽前指導(dǎo)患者用手按壓術(shù)區(qū)（“手像個(gè)保護(hù)罩，輕輕頂住傷口，線結(jié)就不會(huì)被抻得太厲害”），減少振動(dòng)痛。非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的輕音樂(lè)（他術(shù)前提過(guò)愛(ài)聽(tīng)《茉莉花》），用溫毛巾熱敷腰背部（避開(kāi)術(shù)區(qū)）緩解肌肉緊張；講解“線結(jié)疼痛的暫時(shí)性”：“您現(xiàn)在感覺(jué)傷口發(fā)緊，是線結(jié)在幫您拉住組織愈合，等3天后線開(kāi)始吸收，這種感覺(jué)就會(huì)慢慢減輕?！贝胧┙箲]緩解（心理護(hù)理）認(rèn)知重建：用解剖圖向患者解釋“線結(jié)的作用”：“您腎動(dòng)脈上的結(jié)就像小夾子，穩(wěn)穩(wěn)夾住血管又不勒壞它，就像您系鞋帶，既不松得掉，也不勒得腳疼?！闭故就?lèi)患者術(shù)后3天的引流記錄，告訴他“您的引流量比大部分人還少，說(shuō)明結(jié)打得很好”。家屬參與：教會(huì)家屬“情緒支持技巧”：“他問(wèn)引流液時(shí)，您可以說(shuō)‘剛才護(hù)士看了，顏色比昨天淡’；他擔(dān)心咳嗽時(shí)，您幫他按按傷口，比說(shuō)‘別咳嗽’更有用。”措施知識(shí)宣教（精準(zhǔn)指導(dǎo)）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可床上翻身（“像卷書(shū)一樣，慢慢側(cè)過(guò)去，手扶住腰”），24小時(shí)坐起時(shí)用枕頭墊在背后（減少腹部用力）；避免提重物（＞5kg）2周，防止線結(jié)因持續(xù)張力松動(dòng)。線結(jié)保護(hù)：指導(dǎo)患者觀察“報(bào)警信號(hào)”：“如果突然覺(jué)得腰背后脹脹的，或者小便變渾，可能是線結(jié)周?chē)袧B液，要馬上告訴我們。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科打結(jié)相關(guān)并發(fā)癥主要集中在術(shù)后早期，需“眼尖、手快、心細(xì)”。出血（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞100mL/h）、顏色鮮紅；患者面色蒼白、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞100次/分；血紅蛋白2小時(shí)內(nèi)下降＞10g/L。護(hù)理措施：立即取平臥位，加快補(bǔ)液（先晶體后膠體）；抽血交叉配血，準(zhǔn)備輸血；通知醫(yī)生的同時(shí)，備好止血藥物（如氨甲環(huán)酸）、二次手術(shù)用物（如腹腔鏡器械、縫線）；安撫患者：“我們已經(jīng)在處理，您保持平靜，血壓穩(wěn)定對(duì)止血很重要?！蹦虔洠ㄗ罴郑┒嘁蚣舷到y(tǒng)（腎盂、腎盞）縫合線結(jié)松脫或切割黏膜所致。觀察要點(diǎn)：引流液變清亮（似尿液）、量增加（＞200mL/24h）；患者發(fā)熱（＞38.5℃）、腰部脹痛；尿常規(guī)檢查引流液肌酐/血肌酐＞1（提示為尿液）。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），必要時(shí)低負(fù)壓吸引（5-10mmHg）；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床（減少線結(jié)張力）；遵醫(yī)囑使用抗生素（預(yù)防感染）；若保守治療無(wú)效，需行經(jīng)皮腎造瘺或二次手術(shù)加固線結(jié)。線結(jié)反應(yīng)（最易被忽視）部分患者對(duì)可吸收線過(guò)敏，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)紅腫、滲液（非膿性）、瘙癢。觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天出現(xiàn)，局部無(wú)明顯壓痛，滲液培養(yǎng)陰性；血常規(guī)白細(xì)胞正常。護(hù)理措施：保持傷口干燥（用無(wú)菌紗布覆蓋，避免沾水）；局部涂抹激素軟膏（如地塞米松乳膏）緩解瘙癢；向患者解釋?zhuān)骸斑@是身體對(duì)線的正常反應(yīng)，等線吸收完（約2-3周）就好了，別抓撓。”07健康教育ONE健康教育出院前的健康教育，是“線結(jié)護(hù)理”的延續(xù)，需從“短期康復(fù)”和“長(zhǎng)期隨訪”兩方面入手。術(shù)后1-2周（線結(jié)吸收關(guān)鍵期）活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），可散步（每日3次，每次10分鐘）；彎腰時(shí)“先曲膝再?gòu)澭?，減少腰部用力。01飲食：多飲水（每日2000-2500mL），稀釋尿液防止線結(jié)周?chē)Y(jié)晶沉積；避免辛辣刺激（如辣椒、酒精），減少局部充血。01癥狀監(jiān)測(cè)：記錄每日尿量（正常1500-2000mL），若突然減少（＜400mL/日）或增多（＞3000mL/日），警惕腎功能異常；觀察尿液顏色（淡茶色正常，發(fā)紅及時(shí)就診）。01術(shù)后1個(gè)月（線結(jié)基本吸收）復(fù)查：術(shù)后4周復(fù)查超聲（看腎周有無(wú)積液）、CT（看線結(jié)周?chē)袩o(wú)包裹）；抽血查腎功能（血肌酐、尿素氮）。生活指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬家具）；若需長(zhǎng)期服用抗凝藥（如阿司匹林），需與手術(shù)醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥時(shí)機(jī)（一般線結(jié)完全吸收需6-8周，過(guò)早抗凝可能誘發(fā)出血）。特殊提醒“您記住，線結(jié)就像您身體里的‘小幫手’，它在默默幫您愈合，但也需要您的配合。以后如果再做其他手術(shù)，一定要告訴醫(yī)生您做過(guò)腎部分切除，提一下‘用了可吸收線結(jié)扎’，這樣醫(yī)生用藥時(shí)會(huì)更謹(jǐn)慎?！?8總結(jié)ONE總結(jié)從2010年第一次見(jiàn)王主任“單手打結(jié)”的驚艷，到2024年帶教新護(hù)士時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)“線結(jié)張力的手感”，18年的手術(shù)室生涯讓我明白：泌尿外科的打結(jié)，是技術(shù)，更是責(zé)任。它連接著術(shù)者的精準(zhǔn)與患者的安全，交織著護(hù)理的細(xì)致與生命