202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：胃癌超聲評估課件01PARTONE前言前言站在消化內(nèi)科的護(hù)士站，我常常望著走廊里扶著胃鏡檢查單的患者——他們中有的眉頭緊蹙，有的強裝鎮(zhèn)定，卻都帶著同一種焦慮：“我這胃里的‘東西’，到底是不是癌？”胃癌，這個全球發(fā)病率第五、死亡率第四的惡性腫瘤（WHO2023數(shù)據(jù)），在我國更是“消化道癌王”，每年新發(fā)病例約48萬。早期胃癌5年生存率超90%，但進(jìn)展期卻驟降至30%以下——早發(fā)現(xiàn)、早診斷，是改寫患者命運的關(guān)鍵。作為臨床護(hù)理工作者，我們雖不直接操作超聲探頭，卻始終站在“評估鏈”的最前端：患者主訴的“飯后隱痛”是否與胃壁增厚相關(guān)？家屬描述的“半年瘦了20斤”是否提示腫瘤消耗？這些看似瑣碎的信息，往往是超聲診斷的重要線索。而當(dāng)超聲報告顯示“胃壁層次模糊，漿膜層受侵”時，我們又需要快速理解影像結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理決策提供支撐。前言今天，我想以一位真實患者的診療過程為線索，和大家聊聊“胃癌超聲評估”背后的護(hù)理邏輯——從患者走進(jìn)診室的第一刻，到超聲檢查的配合，再到術(shù)后康復(fù)的全程，護(hù)理與影像如何交織，共同為患者搭建“早診早治”的生命橋。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年9月，我在消化內(nèi)科門診接待了62歲的張叔。他捂著上腹部坐下，第一句話是：“護(hù)士，我這胃疼了3個多月，吃胃藥不管用，最近連肉都吃不下，瘦了快10斤?！睆埵宓闹髟V很典型：上腹痛（餐后加重）、納差、體重下降。門診醫(yī)生初步觸診發(fā)現(xiàn)上腹部輕壓痛，無反跳痛；血常規(guī)提示血紅蛋白102g/L（輕度貧血）；便潛血試驗陽性——這些都指向“上消化道病變”。為明確診斷，醫(yī)生開具了**腹部超聲+超聲胃鏡（EUS）**檢查。超聲檢查當(dāng)天，我陪張叔到超聲科。常規(guī)腹部超聲顯示：胃竇部胃壁局限性增厚，最厚處約1.2cm，層次結(jié)構(gòu)模糊（正常胃壁超聲下呈“高-低-高-低-高”五層結(jié)構(gòu)），漿膜層連續(xù)性中斷；超聲胃鏡（EUS）則更精準(zhǔn)：病變累及黏膜層至漿膜層（T4a期），周圍可見2枚腫大淋巴結(jié)（短徑0.8cm）。結(jié)合胃鏡活檢（病理提示低分化腺癌），張叔被確診為胃竇部進(jìn)展期胃癌（cT4aN1M0，ⅢA期）。病例介紹這個病例讓我深刻體會到：超聲評估不僅是“看腫塊”，更要通過胃壁層次的破壞程度、周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期和治療方案（手術(shù)/化療）提供關(guān)鍵依據(jù)。而作為護(hù)理人員，我們需要從患者的主訴中“翻譯”出影像科需要的信息，又從影像報告中“解碼”出患者的護(hù)理風(fēng)險。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對胃癌患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”——既像超聲探頭一樣“逐層穿透”，又要關(guān)注患者的心理與社會支持。結(jié)合張叔的案例，我將評估重點總結(jié)為三部分：身體評估：從癥狀到體征的“縱向掃描”癥狀評估：疼痛是最常見的主訴，但需區(qū)分“普通胃炎痛”與“癌性痛”。張叔的疼痛特點是“餐后1小時加重，夜間靜息時也痛”，這與胃癌病灶刺激胃壁、影響胃排空相關(guān)；納差則因腫瘤占位導(dǎo)致胃容積減小，加上腫瘤分泌的細(xì)胞因子抑制食欲；貧血（血紅蛋白降低）和便潛血陽性提示腫瘤表面破潰出血。體征評估：觸診時，進(jìn)展期胃癌可能在上腹觸及質(zhì)硬、活動度差的包塊（張叔未觸及，因腫瘤位于胃竇深層）；晚期患者可能有鎖骨上淋巴結(jié)腫大（Virchow淋巴結(jié)），但張叔初診時尚未出現(xiàn)。心理社會評估：隱藏在“我沒事”背后的焦慮張叔入院后總說“我這把年紀(jì)，治不治都行”，但他的老伴告訴我：“他夜里翻來覆去睡不著，總盯著墻上的全家福看。”這是典型的“癌癥焦慮”——患者因?qū)膊≌J(rèn)知不足、擔(dān)心治療費用（張叔是退休工人，醫(yī)保覆蓋有限）、害怕拖累家人而選擇“偽裝堅強”。我們通過簡易焦慮量表（GAD-7）評估，張叔得分12分（中度焦慮），需重點干預(yù)。輔助檢查評估：超聲報告的“護(hù)理解讀”拿到超聲報告后，護(hù)理人員需關(guān)注三個關(guān)鍵點：胃壁浸潤深度（T分期）：正常胃壁超聲五層結(jié)構(gòu)清晰（黏膜淺層、黏膜深層、黏膜下層、肌層、漿膜層），若層次模糊、中斷，提示腫瘤侵犯深度。張叔的EUS顯示“漿膜層連續(xù)性中斷”，提示腫瘤已穿透胃壁外層（T4a），術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染風(fēng)險更高。周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）：超聲可探及短徑＞0.5cm、邊界不清、內(nèi)部血流豐富的淋巴結(jié)（張叔有2枚這樣的淋巴結(jié)，N1），提示需關(guān)注術(shù)后淋巴漏風(fēng)險。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能（M分期）：腹部超聲還可篩查肝、腹膜等轉(zhuǎn)移（張叔肝實質(zhì)未見占位，M0），但需結(jié)合CT進(jìn)一步確認(rèn)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些診斷既與疾病本身相關(guān)，也涉及患者的整體狀態(tài)：慢性疼痛：與腫瘤侵犯胃壁神經(jīng)、胃排空障礙有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“上腹部持續(xù)性隱痛，VAS評分4分（0-10分）”，餐后加重。依據(jù)：3個月體重下降10%（從65kg降至58kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），血紅蛋白102g/L（輕度貧血）。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、攝入減少、消化吸收障礙有關(guān)焦慮：與疾病診斷、治療預(yù)后及經(jīng)濟壓力有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，入睡困難，反復(fù)詢問“手術(shù)能治好嗎？”“得花多少錢？”知識缺乏：缺乏胃癌超聲評估、圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)知識依據(jù)：患者對“超聲胃鏡”“腫瘤分期”等術(shù)語不理解，認(rèn)為“做超聲就是看有沒有腫塊”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“精準(zhǔn)對應(yīng)診斷”，措施則要“可操作、可評價”。以張叔為例，我們的目標(biāo)是：1周內(nèi)疼痛VAS評分≤3分；2周內(nèi)體重穩(wěn)定，前白蛋白升至200mg/L；焦慮評分降至7分以下；患者能復(fù)述超聲評估的意義及圍術(shù)期注意事項。疼痛管理：從“經(jīng)驗止痛”到“個體化干預(yù)”非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張叔餐后取半臥位（減少胃張力），用溫?zé)崦恚?0℃）局部外敷上腹部（緩解痙攣）；播放輕音樂（他喜歡聽《茉莉花》）分散注意力。評估先行：每日3次（餐前、餐后、睡前）用VAS量表動態(tài)評估疼痛，記錄疼痛與飲食、體位的關(guān)系（張叔餐后1小時疼痛最明顯，與胃擴張刺激病灶有關(guān)）。藥物干預(yù)：經(jīng)醫(yī)生評估后，給予口服曲馬多50mg（餐后30分鐘服用，減少胃腸道刺激），用藥30分鐘后評估效果（張叔疼痛評分從4分降至2分）。010203營養(yǎng)支持：“吃進(jìn)去”比“輸進(jìn)去”更重要飲食指導(dǎo)：根據(jù)張叔的口味（愛吃軟食），制定“高蛋白、低纖維、少量多餐”方案：早餐藕粉+蒸蛋（50g），加餐無糖酸奶100ml；午餐肉末粥（瘦豬肉30g+大米50g），加餐香蕉1根；晚餐魚泥面條（鱸魚50g+面條50g）。避免生冷、辛辣（他以前愛吃辣，老伴特意買了無辣豆瓣醬）。腸內(nèi)營養(yǎng)補充：因張叔食欲仍差，加用口服營養(yǎng)補充劑（ONS），每日2次（每次200ml，含能量200kcal），在兩餐之間服用（避免影響正餐）。監(jiān)測與調(diào)整：每3天測體重（張叔第10天體重59kg，較前上升1kg），每周復(fù)查前白蛋白（第14天升至210mg/L）。心理護(hù)理：“說出來”比“安慰”更有效建立信任：我每天晨間護(hù)理時陪張叔聊5分鐘：“昨晚睡得怎么樣？”“今天早餐吃了多少？”。他一開始只說“還行”，后來慢慢透露：“我怕手術(shù)下不了臺，老伴身體也不好……”家屬參與：單獨和張叔的兒子溝通：“您父親表面不說，其實最擔(dān)心你們的負(fù)擔(dān)?！眱鹤赢?dāng)著張叔的面說：“爸，錢的事我們兄妹湊，您只管安心治病?！睆埵瀹?dāng)場紅了眼眶。認(rèn)知干預(yù)：用超聲圖像給張叔解釋病情：“您看，這個增厚的地方（指向超聲報告），醫(yī)生能手術(shù)切掉；淋巴結(jié)雖然大，但還在胃周圍，清掃后有機會控制?！彼饾u理解“進(jìn)展期≠沒希望”。知識教育：從“被動接受”到“主動配合”超聲評估的意義：用通俗語言解釋：“普通超聲像‘廣角鏡頭’，能看胃的整體情況；超聲胃鏡像‘放大鏡’，能看清胃壁每一層有沒有被腫瘤侵犯，醫(yī)生根據(jù)這些決定手術(shù)范圍?！睆埵迨中g(shù)前說：“我知道了，做EUS是為了讓醫(yī)生切得更準(zhǔn)?！眹g(shù)期注意事項：教他練習(xí)“有效咳嗽”（深吸氣后用力咳嗽，手按壓切口），演示“床上排便”（術(shù)后因麻醉可能暫時不能下床），并解釋“術(shù)后胃腸減壓管有點難受，但必須保留2-3天”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌患者圍術(shù)期（尤其術(shù)后）并發(fā)癥風(fēng)險高，結(jié)合超聲評估提示的“T4a期、漿膜受侵”，張叔的重點并發(fā)癥是吻合口瘺、腹腔感染、下肢深靜脈血栓（DVT）。我們的觀察與護(hù)理重點如下：吻合口瘺：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵超聲提示漿膜層受侵，意味著手術(shù)需切除部分胃壁并吻合，吻合口血運可能較差。術(shù)后需觀察：01癥狀：體溫＞38.5℃（張叔術(shù)后第3天體溫38.2℃，暫不考慮）、腹痛加劇、腹脹；02引流液：腹腔引流管引出渾濁液體（正常為淡血性）、引流量突然增加（＞200ml/日）；03處理：一旦懷疑吻合口瘺，立即禁飲食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑予抗生素（張叔未發(fā)生）。04腹腔感染：“無菌操作”是基礎(chǔ)腫瘤穿透漿膜層可能導(dǎo)致術(shù)中腹腔污染。護(hù)理措施包括：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后每日更換敷料，觀察切口有無紅腫、滲液）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓切口（減少震動）；監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)（張叔術(shù)后第2天WBC12×10?/L，屬術(shù)后應(yīng)激，第5天降至8×10?/L）。3.DVT：“動起來”是預(yù)防核心張叔年齡＞60歲、術(shù)后臥床，是DVT高危人群。我們通過：術(shù)后6小時開始被動活動下肢（由家屬或護(hù)士按摩小腿，每日3次，每次10分鐘）；術(shù)后24小時鼓勵床上主動屈伸踝關(guān)節(jié)（“踝泵運動”，每小時10次）；術(shù)后48小時協(xié)助坐起，逐步床邊活動（張叔術(shù)后第3天能在病房內(nèi)慢走）。07PARTONE健康教育健康教育出院前，張叔拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕復(fù)查了，就怕再得這病?！苯】到逃暮诵?，是幫患者“帶著疾病好好生活”。我們分三階段進(jìn)行：術(shù)后1個月（恢復(fù)期）飲食：繼續(xù)“少量多餐”（每日6-8餐），避免生冷、堅硬食物（如堅果），可嘗試軟米飯、煮爛的蔬菜；用藥：解釋化療方案（奧沙利鉑+卡培他濱）的副作用（手腳麻木、口腔炎），指導(dǎo)“出現(xiàn)嘔吐及時聯(lián)系醫(yī)生”；復(fù)查：強調(diào)術(shù)后3個月需復(fù)查腹部超聲（重點看吻合口、腹腔淋巴結(jié)），若超聲發(fā)現(xiàn)“吻合口增厚＞0.5cm”或“新淋巴結(jié)”，需進(jìn)一步做CT或胃鏡。321術(shù)后3-6個月（穩(wěn)定期）生活方式：戒煙（張叔有30年煙齡，在病房已戒斷，鼓勵繼續(xù)堅持）、限酒（每日酒精＜15g）；01心理支持：推薦加入“胃癌患者互助群”，他說：“和病友聊天，才知道大家都在努力，我也不能放棄。”03癥狀監(jiān)測：教會張叔和家屬“報警癥狀”——黑便、持續(xù)嘔吐、體重1個月下降＞5%，需立即就診；02010203長期（術(shù)后1年以上）超聲隨訪：每年1次腹部超聲（觀察腹腔轉(zhuǎn)移），每2年1次超聲胃鏡（評估吻合口及殘胃）；二級預(yù)防：解釋“胃癌高危因素”（幽門螺桿菌感染、高鹽飲食），建議張叔的家人篩查HP（他的孫子查出HP陽性，已規(guī)范治療）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張叔的診療過程中，我深刻體會到：胃癌超聲評估不僅是影像科的“技術(shù)活”，更是多學(xué)科協(xié)作的“接力賽”——護(hù)士站在臨床一線，通過細(xì)致的護(hù)理評估“翻譯