急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：連枷胸護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言O(shè)NE前言記得去年冬天那個(gè)雨夜，120的鳴笛聲劃破了急診的寂靜。推床上來(lái)的是位30歲的貨車司機(jī)，被對(duì)向車輛撞擊后卡在駕駛座近1小時(shí)。他的胸廓像被揉皺的紙殼，左側(cè)胸壁隨呼吸出現(xiàn)"內(nèi)陷-外凸"的反常運(yùn)動(dòng)——那是典型的連枷胸。當(dāng)時(shí)我握著他冰涼的手，他喘著氣說(shuō)："護(hù)士，我...我快喘不上氣了。"那一刻我深刻意識(shí)到，連枷胸不是教科書上的抽象名詞，而是關(guān)乎生命的緊急戰(zhàn)場(chǎng)。連枷胸作為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的代表，是多根多處肋骨骨折導(dǎo)致局部胸壁失去骨性支撐，形成"浮動(dòng)胸壁"。其核心威脅不僅是胸廓畸形，更在于反常呼吸引發(fā)的通氣泵功能衰竭、縱隔擺動(dòng)導(dǎo)致的循環(huán)紊亂，以及后續(xù)可能出現(xiàn)的肺挫傷、ARDS等致命并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，連枷胸患者死亡率高達(dá)15%-30%，而科學(xué)、及時(shí)的護(hù)理干預(yù)能將這一數(shù)字降低40%以上。作為急救護(hù)理人員，我們既是生命的"守門人"，也是患者度過(guò)危險(xiǎn)期的"擺渡人"。02病例介紹ONE病例介紹讓我們以剛才提到的貨車司機(jī)王師傅為例，還原連枷胸患者的救治場(chǎng)景?；颊吣行?，32歲，因"車禍致胸痛、呼吸困難2小時(shí)"入院。查體：T36.8℃，P128次/分（細(xì)速），R34次/分（淺快），BP92/58mmHg，SpO?82%（未吸氧）。痛苦面容，強(qiáng)迫坐位，左側(cè)胸壁（第4-7肋）可見(jiàn)皮膚挫傷，局部壓痛（+++），觸及骨擦感，呼吸時(shí)左側(cè)胸壁與右側(cè)呈"矛盾運(yùn)動(dòng)"：吸氣時(shí)患側(cè)內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。聽(tīng)診左肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。急診胸片提示：左側(cè)第4-7肋多段骨折，斷端移位；胸部CT示左肺上葉挫傷（密度增高影，范圍約5cm×3cm），少量胸腔積液。入院后立即予高流量吸氧（6L/min），SpO?升至88%；建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液（林格液500ml/30min）；鎮(zhèn)痛（地佐辛5mg靜推）后患者疼痛評(píng)分由NRS9分降至5分。此時(shí)患者仍主訴"胸口像壓了塊石頭"，呼吸頻率維持在30次/分左右，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)迅速啟動(dòng)了系統(tǒng)評(píng)估與干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)連枷胸患者，護(hù)理評(píng)估需"快而不亂"，既要抓住危及生命的"急危指標(biāo)"，也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)的"蛛絲馬跡"。病史與致傷因素評(píng)估首先追問(wèn)致傷細(xì)節(jié)：王師傅是被貨車撞擊左胸側(cè)方，撞擊物為車頭金屬部件，撞擊時(shí)車速約50km/h，擠壓時(shí)間長(zhǎng)（約1小時(shí)）。這類鈍性暴力是連枷胸的主要誘因，且擠壓時(shí)間越長(zhǎng)，肺挫傷風(fēng)險(xiǎn)越高——這解釋了為何他CT顯示肺挫傷。身體評(píng)估（ABC優(yōu)先原則）氣道（Airway）：患者無(wú)舌后墜、無(wú)異物阻塞，能完整說(shuō)出"疼"字，但語(yǔ)言斷續(xù)，提示通氣量不足。呼吸（Breathing）：重點(diǎn)觀察"三征"：①反常呼吸：左側(cè)胸壁（面積約20cm×15cm）與正常胸壁運(yùn)動(dòng)方向相反，吸氣時(shí)內(nèi)陷約2cm，呼氣時(shí)外凸約1cm；②呼吸深度：潮氣量目測(cè)約200ml（正常500ml），呼吸淺快；③缺氧體征：口唇發(fā)紺，甲床蒼白。循環(huán)（Circulation）：心率快（128次/分）、血壓低（92/58mmHg），四肢濕冷（皮膚溫度34℃），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），提示可能存在低血容量或心輸出量下降。輔助檢查解讀胸片與CT是關(guān)鍵：多根多處骨折的位置（第4-7肋，前側(cè)胸壁）決定了浮動(dòng)胸壁的范圍；肺挫傷的面積（5cm×3cm）提示肺換氣功能受損程度；胸腔積液量（約200ml）需動(dòng)態(tài)觀察是否進(jìn)展為血胸。血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L——提示Ⅰ型呼吸衰竭合并代償性代謝性酸中毒。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，妻子剛懷孕3個(gè)月，他反復(fù)問(wèn)："我會(huì)不會(huì)殘廢？孩子出生我能陪嗎？"焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），這會(huì)進(jìn)一步加重呼吸做功，形成"焦慮-缺氧-更焦慮"的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷，其中前兩項(xiàng)為"首優(yōu)問(wèn)題"：2低效性呼吸型態(tài)與反常呼吸、肺挫傷導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：R34次/分，SpO?82%，血?dú)釶aO?58mmHg）3急性疼痛與肋骨骨折、胸壁軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分9分，強(qiáng)迫體位，呼吸淺快）4有休克的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷后出血、縱隔擺動(dòng)導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：BP92/58mmHg，HR128次/分，四肢濕冷）5有感染的危險(xiǎn)與肺挫傷、咳嗽無(wú)力、侵入性操作有關(guān)（依據(jù)：肺挫傷灶存在，患者因疼痛不敢咳嗽）6焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭責(zé)任壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后）05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施（一）首要目標(biāo)：改善呼吸功能（48小時(shí)內(nèi)SpO?≥95%，呼吸頻率≤24次/分）措施：體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30），利用重力減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫；在浮動(dòng)胸壁處放置沙袋（約500g），通過(guò)外部加壓減輕反常運(yùn)動(dòng)（注意：沙袋需用軟布包裹，避免壓瘡，每2小時(shí)檢查局部皮膚）。呼吸支持：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（8L/min），30分鐘后復(fù)查SpO?90%，但患者仍感氣促，改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O），2小時(shí)后血?dú)釶aO?升至78mmHg，SpO?93%。胸部物理治療：指導(dǎo)患者用雙手掌根部固定患側(cè)胸壁（咳嗽時(shí)加壓），配合霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg），每4小時(shí)1次，稀釋痰液；每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開(kāi)骨折區(qū)域），促進(jìn)排痰。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）關(guān)鍵目標(biāo)：控制疼痛（2小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，48小時(shí)內(nèi)≤3分）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜推（10分鐘起效），30分鐘后NRS降至5分；聯(lián)合口服塞來(lái)昔布200mg（每12小時(shí)1次），4小時(shí)后評(píng)分3分。非藥物鎮(zhèn)痛：使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀，電極片放置于骨折區(qū)域上下2cm（避開(kāi)傷口），頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次20分鐘，每日3次；播放患者喜歡的輕音樂(lè)（他說(shuō)愛(ài)聽(tīng)《大?！罚稚⒆⒁饬ΑＷo(hù)理目標(biāo)與措施（三）預(yù)防休克：維持收縮壓≥100mmHg，HR≤100次/分措施：容量管理：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），初始CVP4cmH?O（正常5-12），予林格液1000ml快速輸注（30分鐘內(nèi)），CVP升至8cmH?O，血壓105/62mmHg，HR110次/分；繼續(xù)予羥乙基淀粉500ml（30滴/分），2小時(shí)后生命體征平穩(wěn)（BP112/68mmHg，HR98次/分）。循環(huán)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄BP、HR、SpO?；觀察尿量（留置尿管），維持尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量應(yīng)≥35ml/h），本例患者每小時(shí)尿量45-50ml，提示容量充足。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）預(yù)防感染：住院期間無(wú)發(fā)熱（T≤37.5℃），白細(xì)胞≤10×10?/L措施：氣道管理：無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)嚴(yán)格消毒面罩（每次使用后用75%酒精擦拭），每日更換管路；指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，5次/組，3組/日），增強(qiáng)肺擴(kuò)張。環(huán)境控制：將患者安置于單人病房，室溫22-24℃，濕度50%-60%，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人）。緩解焦慮：3日內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分措施：信息支持：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋病情（"您的肋骨骨折需要時(shí)間愈合，但我們會(huì)幫您控制疼痛，保護(hù)肺功能"），展示類似病例的康復(fù)照片（一位40歲患者2周后能自主行走）。家庭參與：聯(lián)系其妻子視頻通話，讓他聽(tīng)到胎兒的胎心音（"寶寶心跳很有力，等爸爸回家"），并指導(dǎo)妻子每日發(fā)送溫馨語(yǔ)音（如"今天我給寶寶織了小帽子，等你一起看"）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理連枷胸的并發(fā)癥像隱藏的"定時(shí)炸彈"，需要我們睜大眼睛、豎起耳朵。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（R＞35次/分）、吸氧后SpO?＜90%、血?dú)釶aO?/FiO?＜300mmHg（正常＞300），需警惕ARDS。王師傅入院第2天，SpO?突然降至85%（無(wú)創(chuàng)通氣下），呼吸40次/分，復(fù)查CT示肺挫傷范圍擴(kuò)大至7cm×4cm，符合ARDS早期表現(xiàn)。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管插管），設(shè)置小潮氣量（6ml/kg）、PEEP8cmH?O；監(jiān)測(cè)氣道平臺(tái)壓（≤30cmH?O），避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；每日評(píng)估脫機(jī)指征（如自主呼吸試驗(yàn)）。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、咳嗽加重、咳黃膿痰、白細(xì)胞＞12×10?/L、胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影。王師傅入院第5天，T38.2℃，痰量增多（白色黏痰轉(zhuǎn)為黃色），聽(tīng)診左肺聞及濕啰音，白細(xì)胞11.2×10?/L。護(hù)理：留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示肺炎克雷伯菌），遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴（q8h）；加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入生理鹽水20ml+氨溴索30mg，q6h）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（每次吸引時(shí)間＜15秒，負(fù)壓＜150mmHg）。肺不張觀察要點(diǎn)：患側(cè)呼吸音消失、胸片示肺葉密度增高影、SpO?下降。王師傅因疼痛不敢咳嗽，入院第3天胸片提示左肺下葉不張。護(hù)理：使用振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，時(shí)間10分鐘/次，每日3次），促進(jìn)痰液松動(dòng)；指導(dǎo)吹氣球訓(xùn)練（每日3組，每組10次，盡量吹至氣球直徑＞15cm），增加肺容積；必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰（本例經(jīng)上述措施3日后肺復(fù)張）。07健康教育ONE健康教育當(dāng)王師傅能扶著助行器在病房走動(dòng)時(shí)，我們知道健康教育的時(shí)機(jī)到了。這不僅是知識(shí)的傳遞，更是幫助他重建生活信心的過(guò)程。急性期（住院1-2周）呼吸訓(xùn)練：教他"吹蠟燭法"（將蠟燭放在30cm外，深吸氣后緩慢呼氣至蠟燭火焰傾斜但不滅，每日3次，每次10分鐘），增強(qiáng)呼氣肌力量?；顒?dòng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)"三不"：不突然轉(zhuǎn)身、不用力提重物（＜5kg）、不做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；起床時(shí)用健側(cè)手臂支撐（避免患側(cè)用力）?；謴?fù)期（出院1-3個(gè)月）飲食調(diào)理：多攝入高蛋白（魚、蛋、豆制品）、高鈣（牛奶、蝦皮）食物，避免辛辣刺激（他愛(ài)吃辣椒，特意提醒"暫時(shí)忍忍，等骨頭長(zhǎng)好再解饞"）。復(fù)診計(jì)劃：出院后2周復(fù)查胸片（看骨折愈合情況），1個(gè)月復(fù)查肺功能（關(guān)注FEV1/FVC），若出現(xiàn)胸痛加重、發(fā)熱、呼吸困難立即就診。心理支持送他一本《肋骨骨折康復(fù)手冊(cè)》，里面貼著他治療過(guò)程的照片（從臥床到走路），寫著"王師傅，你比自己想象的更堅(jiān)強(qiáng)"；建立微信群（包括他、妻子、主管醫(yī)生和我），約定每周五匯報(bào)恢復(fù)情況（后來(lái)他說(shuō)："看到群里的消息，像有個(gè)家在等我"）。08總結(jié)ONE總結(jié)回顧王師傅的救治過(guò)程，從入院時(shí)的生死一線，到出院時(shí)能笑著說(shuō)"護(hù)士