一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：外科護(hù)理操作課件01前言前言作為一名在外科護(hù)理崗位深耕15年的“老護(hù)理”，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話：“外科護(hù)理的根基，不在教科書(shū)的字里行間，而在每一次鋪無(wú)菌巾時(shí)的手穩(wěn)、每一次換藥時(shí)的眼尖、每一次與患者溝通時(shí)的共情里。”這些年，從急診清創(chuàng)到術(shù)后監(jiān)護(hù)，從年輕護(hù)士成長(zhǎng)為護(hù)理組長(zhǎng)，我愈發(fā)體會(huì)到：外科護(hù)理操作不僅是技術(shù)的疊加，更是“人”與“病”的雙向照護(hù)——既要精準(zhǔn)執(zhí)行無(wú)菌原則、掌握操作規(guī)范，更要讀懂患者疼痛時(shí)皺起的眉頭、焦慮時(shí)反復(fù)摩挲的被角，把技術(shù)操作變成有溫度的關(guān)懷。這份課件的靈感，源于去年科室新入職的小吳。她第一次給腹部術(shù)后患者換藥時(shí)，動(dòng)作倒是標(biāo)準(zhǔn)，卻因沒(méi)提前告知患者“可能有點(diǎn)涼”，導(dǎo)致患者猛地一縮肚子，無(wú)菌鑷子差點(diǎn)碰到污染區(qū)；后來(lái)給老年患者做踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，只講了“勾腳、伸腳”，沒(méi)注意到老人關(guān)節(jié)僵硬，沒(méi)教輔助手法，患者練了兩天直喊“沒(méi)用”。前言這讓我意識(shí)到：外科護(hù)理操作的“圖譜”，不該是冷冰冰的步驟羅列，而應(yīng)是“技術(shù)+人文”的融合手冊(cè)——既要拆解每個(gè)操作的關(guān)鍵點(diǎn)（比如無(wú)菌區(qū)的范圍、張力性氣胸穿刺的定位），更要補(bǔ)上“如何與患者建立信任”“如何根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整操作細(xì)節(jié)”這些“隱性知識(shí)”。接下來(lái)，我將以一個(gè)典型的腹部手術(shù)病例為線索，結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗(yàn)，從病例介紹到總結(jié)，一步步展開(kāi)外科護(hù)理操作的核心邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年8月，我負(fù)責(zé)護(hù)理的3床患者王阿姨，是我們理解外科護(hù)理操作的“活教材”。她62歲，因“急性化膿性闌尾炎”于8月10日急診行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房。入院時(shí)主訴“切口隱痛，不敢翻身”，既往有2型糖尿病史（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）、高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無(wú)藥物過(guò)敏史。第一次接觸王阿姨時(shí)，她正半靠在床頭，右手緊緊攥著被子角，眉頭微蹙。我蹲在床邊問(wèn)：“阿姨，今天感覺(jué)怎么樣？”她小聲說(shuō)：“傷口倒是沒(méi)昨天疼了，但一咳嗽就像有人拿針戳，不敢用力；晚上也睡不好，總怕翻身壓到傷口?！闭f(shuō)話間，她的左手不自覺(jué)地摸向右側(cè)下腹部的3個(gè)戳卡切口（最大的主操作孔約1.5cm，其余兩個(gè)約0.5cm），敷料邊緣病例介紹已有些許滲液，能看到淡紅色印記。這個(gè)病例的典型性在于：患者是老年群體（生理修復(fù)能力弱）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿∮绊懬锌谟希⑿g(shù)后早期（疼痛敏感、活動(dòng)意愿低），幾乎覆蓋了外科術(shù)后護(hù)理的核心問(wèn)題——疼痛管理、切口觀察、基礎(chǔ)疾病干預(yù)、早期活動(dòng)指導(dǎo)。后續(xù)的護(hù)理操作，都需要圍繞這些問(wèn)題展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是操作的“導(dǎo)航儀”，只有全面、細(xì)致地收集信息，才能避免“操作到位，效果不到位”的尷尬。針對(duì)王阿姨，我從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征：T36.8℃（正常），P78次/分（正常），R18次/分（正常），BP135/85mmHg（稍偏高，與術(shù)后疼痛相關(guān)）；切口情況：主操作孔敷料干燥度（邊緣滲液約0.5cm×0.5cm）、周?chē)つw溫度（無(wú)紅腫熱痛）、觸診有無(wú)波動(dòng)感（未觸及）；疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)2分（輕度疼痛），咳嗽/翻身時(shí)5分（中度疼痛）；活動(dòng)能力：能自行床上平移，但因疼痛拒絕翻身；雙下肢肌力5級(jí)（正常），足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力；基礎(chǔ)疾病管理：空腹血糖8.5mmol/L（偏高，需警惕影響切口愈合），餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L（未達(dá)標(biāo)）。心理評(píng)估王阿姨是退休教師，性格細(xì)膩敏感，反復(fù)詢問(wèn)“傷口會(huì)不會(huì)感染？”“什么時(shí)候能正常吃飯？”“會(huì)不會(huì)留疤？”，并提到“兒子在外地工作，不想讓他擔(dān)心”。這提示她存在“焦慮情緒”和“社會(huì)支持不足”的問(wèn)題。社會(huì)支持評(píng)估家屬方面：老伴陪住，但對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解有限（比如不知道如何協(xié)助翻身）；社區(qū)方面：居住環(huán)境為無(wú)電梯6樓，需評(píng)估出院后上下樓的可行性。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)的護(hù)理診斷和操作方案提供了“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。比如，切口滲液和糖尿病史提示“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”，疼痛評(píng)分和活動(dòng)意愿低提示“疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)”，焦慮情緒提示“焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，為王阿姨確定以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口刺激有關(guān)（NRS評(píng)分靜息2分，活動(dòng)5分）；有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病導(dǎo)致的免疫力低下、切口存在滲液有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)后疼痛、擔(dān)心切口裂開(kāi)有關(guān)；焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、社會(huì)支持不足有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)、血糖管理的相關(guān)知識(shí)。這五個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛直接影響活動(dòng)能力，活動(dòng)減少可能誘發(fā)深靜脈血栓（感染的間接因素）；焦慮會(huì)加重疼痛感知，而知識(shí)缺乏又會(huì)放大焦慮。護(hù)理操作必須“多線作戰(zhàn)”，既要解決生理問(wèn)題，也要疏導(dǎo)心理壓力。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“把診斷變成結(jié)果”，措施則是“把目標(biāo)變成行動(dòng)”。針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了“3天短期目標(biāo)+7天長(zhǎng)期目標(biāo)”，并細(xì)化操作步驟：1.急性疼痛：3天內(nèi)靜息痛≤1分，活動(dòng)痛≤3分操作1：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分記錄，觀察疼痛與活動(dòng)、飲食的相關(guān)性（比如王阿姨反映“飯后腹脹時(shí)疼痛加重”，后續(xù)調(diào)整飲食為少量多餐）；操作2：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)“咳嗽保護(hù)法”（雙手按壓切口兩側(cè)，形成支撐）、播放輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力；術(shù)后第2天開(kāi)始，用溫?zé)崦恚?0℃）外敷切口周?chē)ū荛_(kāi)敷料），促進(jìn)血液循環(huán)；操作3：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（餐后30分鐘），用藥后30分鐘評(píng)估效果（王阿姨反饋“1小時(shí)后疼痛從5分降到2分”）；護(hù)理目標(biāo)與措施2.有感染的危險(xiǎn)：7天內(nèi)切口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好（甲/乙級(jí)愈合）操作1：規(guī)范換藥：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（手消→鋪治療巾→戴無(wú)菌手套→揭開(kāi)舊敷料時(shí)“向切口方向輕拉”，避免牽扯）；觀察滲液顏色（王阿姨滲液為淡紅色，無(wú)膿性）、量（每日＜2ml）；用0.5%碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒（范圍≥5cm），覆蓋3層無(wú)菌紗布，膠布“蝶形固定”減少?gòu)埩?；操?：血糖管理：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，制定糖尿病飲食（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白占20%）；監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)皮下注射胰島素（王阿姨術(shù)后第4天空腹血糖降至7.2mmol/L）；操作3：環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘，消毒時(shí)用遮光布覆蓋王阿姨切口）；護(hù)理目標(biāo)與措施3.活動(dòng)無(wú)耐力：3天內(nèi)可自行翻身，7天內(nèi)可床邊站立3分鐘操作1：漸進(jìn)式活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天（臥床）：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組10次，每日5組）、股四頭肌收縮（繃緊大腿，保持5秒，放松）；術(shù)后第2天（半臥位）：協(xié)助搖高床頭30，指導(dǎo)“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀-保持-放下，保護(hù)切口）；術(shù)后第3天（坐起）：協(xié)助坐于床沿5分鐘，無(wú)頭暈后站立；操作2：疼痛-活動(dòng)關(guān)聯(lián)教育：告訴王阿姨“適當(dāng)活動(dòng)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減少血栓，切口不會(huì)因?yàn)榉砹验_(kāi)（腹腔鏡切口張力小）”，并示范“翻身時(shí)用手扶住切口”的動(dòng)作；護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（通過(guò)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分從12分降至8分以下）操作1：建立信任關(guān)系：每天晨間護(hù)理時(shí)多聊2分鐘（比如“阿姨昨天看的電視劇大結(jié)局了嗎？”），讓她感受到被關(guān)注；操作2：可視化預(yù)后指導(dǎo)：給王阿姨看同類(lèi)患者的切口愈合照片（無(wú)隱私信息），解釋“您的切口很小，愈合后幾乎看不見(jiàn)疤”；用手機(jī)播放“腹腔鏡術(shù)后1周恢復(fù)視頻”，讓她直觀了解康復(fù)進(jìn)程；知識(shí)缺乏：出院前掌握飲食、活動(dòng)、復(fù)診要點(diǎn)操作1：分階段教育：術(shù)后當(dāng)天（重點(diǎn)：咳嗽保護(hù)、踝泵運(yùn)動(dòng)）；術(shù)后3天（重點(diǎn)：血糖監(jiān)測(cè)、切口自我觀察）；出院前1天（重點(diǎn)：飲食禁忌、何時(shí)拆線、出現(xiàn)哪些情況需急診就診）；01操作2：“復(fù)述+演示”驗(yàn)證：讓王阿姨復(fù)述“哪些食物不能吃”（高糖、高脂），并演示“正確的翻身動(dòng)作”（合格后才簽字確認(rèn)）；02這些措施不是孤立的，比如換藥時(shí)會(huì)同時(shí)評(píng)估疼痛和切口情況，指導(dǎo)活動(dòng)時(shí)會(huì)觀察患者的焦慮程度。護(hù)理操作的本質(zhì)，是“在做中評(píng)估，在評(píng)估中調(diào)整”。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理外科術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“警報(bào)器”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能避免病情惡化。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：切口感染觀察要點(diǎn)：切口紅腫范圍＞2cm、滲液變渾濁/膿性、局部皮溫＞37.5℃、患者體溫＞38℃；護(hù)理操作：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)；加強(qiáng)換藥（每日2次），必要時(shí)用銀離子敷料（促進(jìn)殺菌）；深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm（髕骨上15cm、下10cm測(cè)量）、足背屈時(shí)小腿疼痛（Homan征陽(yáng)性）、皮膚發(fā)紺；護(hù)理操作：除了早期活動(dòng)，術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每次30分鐘，每日3次；王阿姨術(shù)后第2天訴“左小腿酸脹”，立即觸診（無(wú)紅腫、周徑差1cm），考慮“肌肉疲勞”，調(diào)整踝泵運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后緩解；低血糖反應(yīng)21觀察要點(diǎn)：心悸、手抖、出冷汗、頭暈；王阿姨因術(shù)后食欲差，第3天早餐僅吃小半碗粥，10點(diǎn)時(shí)訴“心慌”，測(cè)血糖3.9mmol/L（臨界值）；這些觀察不是“機(jī)械掃描”，而是“帶著預(yù)判去看”——比如王阿姨有糖尿病，就要同時(shí)警惕高血糖和低血糖；她活動(dòng)少，就要重點(diǎn)查下肢。護(hù)理的“細(xì)膩”，就體現(xiàn)在這些“額外的關(guān)注”里。護(hù)理操作：立即予50%葡萄糖20ml口服，15分鐘后復(fù)測(cè)4.8mmol/L；調(diào)整飲食為“少量多餐+加餐”（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)各加1個(gè)雞蛋）；307健康教育健康教育健康教育是“把醫(yī)院護(hù)理延伸到家庭”的橋梁，必須“具體、可操作”。針對(duì)王阿姨，我們分三個(gè)階段開(kāi)展：術(shù)前（急診手術(shù)無(wú)術(shù)前教育，補(bǔ)充術(shù)后要點(diǎn)）重點(diǎn)：“術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，之后可半臥位；有痰一定要咳出來(lái)（教咳嗽保護(hù)法）；”術(shù)后住院期030201飲食：“術(shù)后6小時(shí)可飲水，肛門(mén)排氣后吃米湯、粥；1周內(nèi)忌牛奶、豆?jié){（易脹氣）；糖尿病飲食：每頓主食不超過(guò)2兩，多吃綠葉菜；”活動(dòng)：“每天至少做3組踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3天可在病房?jī)?nèi)慢走（每次5分鐘）；避免提重物（＞5kg）2周；”切口：“敷料3天換1次，若滲液濕透紗布，隨時(shí)找護(hù)士；回家后用碘伏棉簽消毒切口（從中心向外），保持干燥；”出院前復(fù)診：“術(shù)后7天拆線（若切口愈合好），掛普外科門(mén)診；若出現(xiàn)切口紅腫、發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛，立即來(lái)急診；”基礎(chǔ)疾病管理：“繼續(xù)監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，記錄在本子上，下次復(fù)診帶給醫(yī)生看；降壓藥按時(shí)吃，血壓超過(guò)150/95mmHg要聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生；”心理支持：“兒子工作忙，有問(wèn)題可以打科室電話（留護(hù)士站號(hào)碼）；和老姐妹多聊天，心情好傷口長(zhǎng)得快；”王阿姨出院時(shí)，把這些要點(diǎn)抄在隨身小本上，說(shuō)：“有了這個(gè)‘說(shuō)明書(shū)’，我心里踏實(shí)多了。”這讓我明白：健康教育不是“我說(shuō)你聽(tīng)”，而是“你需要什么，我就講什么”。08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這份課件的過(guò)程，像在梳理自己15年的護(hù)理“成長(zhǎng)地圖”——從最初機(jī)械執(zhí)行操作，到后來(lái)學(xué)會(huì)“看患者的眼睛”；從只關(guān)注“操