202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：新生兒肺炎課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“新生兒的每一次呼吸，都是生命最脆弱也最堅(jiān)韌的信號(hào)。”而新生兒肺炎，正是這“呼吸信號(hào)”最常見(jiàn)的威脅之一。在臨床中，我見(jiàn)過(guò)出生僅3小時(shí)就因吸入性肺炎緊急插管的早產(chǎn)兒，也接觸過(guò)因感染性肺炎出現(xiàn)呼吸衰竭的足月兒——他們的小胸脯急促起伏，鼻扇明顯，口唇發(fā)紺時(shí)，那種“時(shí)間在和死神賽跑”的緊迫感，讓我深刻意識(shí)到：掌握新生兒肺炎的急救與護(hù)理技能，不僅是專業(yè)要求，更是對(duì)生命的敬畏。新生兒肺炎是新生兒期最常見(jiàn)的感染性疾病，也是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，占新生兒死因的10%-20%。其病因復(fù)雜，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染（如宮內(nèi)窘迫、羊水污染）和產(chǎn)后感染（如接觸呼吸道感染者、護(hù)理不當(dāng)）；臨床表現(xiàn)不典型，早期可能僅表現(xiàn)為口吐白沫、反應(yīng)差，極容易被忽視；而病情進(jìn)展卻極為迅速，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為呼吸衰竭、敗血癥甚至多器官功能障礙。因此，對(duì)新生兒肺炎的早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、科學(xué)護(hù)理，是每個(gè)新生兒科醫(yī)護(hù)人員的“必修課”。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理新生兒肺炎的關(guān)鍵技能，希望能與各位同仁共同精進(jìn)，為更多小生命托起呼吸的希望。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一名讓我印象深刻的患兒——小宇，男，出生48小時(shí)，因“呼吸急促伴口周發(fā)紺6小時(shí)”急診入院。小宇的母親是30歲初產(chǎn)婦，孕期產(chǎn)檢提示“羊水過(guò)少”（孕38周B超示羊水指數(shù)5.2cm），因“胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)。出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘7分（心率100次/分，呼吸弱，肌張力稍差，喉反射存在，皮膚青紫），5分鐘8分（呼吸稍促，皮膚紅潤(rùn)），出生體重3.2kg。出生后6小時(shí)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，家長(zhǎng)訴“孩子吃奶時(shí)容易嗆咳，偶爾吐泡泡”，未重視；入院前6小時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸變快（“感覺(jué)他像在跑步一樣喘氣”），口周發(fā)青，反應(yīng)減弱，遂急送我院。病例介紹入院時(shí)查體：體溫36.2℃（肛溫），心率168次/分（正常120-140次/分），呼吸72次/分（正常40-60次/分），血壓62/35mmHg（正常足月兒收縮壓50-70mmHg）。患兒神志反應(yīng)弱，哭聲低弱，口周及鼻根發(fā)紺，可見(jiàn)明顯鼻扇及三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺聽(tīng)診可聞及細(xì)濕啰音，心腹無(wú)特殊，四肢肌張力稍低，原始反射減弱。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18×10?/L（正常5-20×10?/L），中性粒細(xì)胞比例68%（正常30-50%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常＜8mg/L）；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?52mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?58mmHg（正常35-45mmHg），BE-5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部X線片顯示雙肺紋理增粗，可見(jiàn)斑片狀模糊影，符合新生兒肺炎表現(xiàn)；血培養(yǎng)（入院后24小時(shí)回報(bào)）提示B族鏈球菌（GBS）陽(yáng)性。病例介紹初步診斷：新生兒感染性肺炎（B族鏈球菌）、Ⅱ型呼吸衰竭、新生兒輕度窒息（5分鐘Apgar評(píng)分8分）。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”——既要在短時(shí)間內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵問(wèn)題，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。我們的評(píng)估從以下四方面展開(kāi)：健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通（母親術(shù)后未完全清醒，主要詢問(wèn)陪產(chǎn)的外婆），我們了解到：母親孕期無(wú)發(fā)熱、咳嗽等感染史，但孕晚期B超多次提示羊水偏少（最低4.8cm），未規(guī)律進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)；分娩過(guò)程中羊水Ⅲ度污染（家屬描述“羊水顏色很渾濁，像濃茶水”），出生時(shí)助產(chǎn)士曾清理呼吸道，但未進(jìn)行深部吸痰；出生后與母親同室，外婆有“感冒”史（流涕3天），曾近距離接觸患兒；喂養(yǎng)方式為混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶），每次喂奶約30ml，每日8次，喂奶后未拍嗝，患兒時(shí)有“回奶”現(xiàn)象。這些信息提示：羊水過(guò)少可能增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，羊水污染提示可能存在吸入；家屬感冒史提示產(chǎn)后接觸感染；喂養(yǎng)不當(dāng)可能導(dǎo)致乳汁吸入，均是肺炎的誘因。身體狀況評(píng)估除了入院時(shí)的生命體征，我們重點(diǎn)評(píng)估了呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及全身狀態(tài)：呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率72次/分（明顯增快），節(jié)律不規(guī)整（時(shí)有嘆息樣呼吸），三凹征陽(yáng)性（提示呼吸費(fèi)力），雙肺濕啰音（炎癥滲出導(dǎo)致肺泡內(nèi)液體聚集），經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）78%-82%（正常＞95%）；循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（168次/分），可能為缺氧代償；肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），提示末梢循環(huán)不良；全身狀態(tài)：反應(yīng)弱（刺激后僅皺眉，無(wú)哭鬧），肌張力稍低（拉坐頭后仰明顯），原始反射（覓食反射、吸吮反射）減弱（缺氧導(dǎo)致中樞抑制）。輔助檢查評(píng)估結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果，我們明確了感染證據(jù)（白細(xì)胞、CRP升高，血培養(yǎng)GBS陽(yáng)性）、缺氧程度（血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ┘胺尾坎∽兎秶p肺斑片影），為后續(xù)氧療、抗感染方案提供了依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估小宇的家長(zhǎng)（外婆和父親）表現(xiàn)出明顯的焦慮：外婆反復(fù)自責(zé)“都怪我感冒還抱孩子”，父親攥著病歷本問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，母親因術(shù)后疼痛未能參與溝通，但眼神中滿是擔(dān)憂。這提示我們需要在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)家屬心理支持，避免因焦慮影響配合度。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：SpO?持續(xù)＜85%，血?dú)夥治鯬aO?降低、PaCO?升高，雙肺濕啰音。（一）氣體交換受損與肺泡炎癥、滲出導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、咳嗽反射弱有關(guān)依據(jù)：患兒口吐白沫（呼吸道分泌物），呼吸時(shí)可聞及痰鳴音，因新生兒咳嗽反射未發(fā)育成熟，無(wú)法有效排痰。體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與感染導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)肛溫36.2℃（低于正常足月兒基礎(chǔ)體溫36.5-37.5℃），感染急性期可能出現(xiàn)低體溫或發(fā)熱。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、感染消耗增加有關(guān)依據(jù)：患兒反應(yīng)弱，吸吮力差（每次僅能吸吮5-10分鐘），每日攝入奶量約240ml（正常足月兒出生2-3天每日需120-150ml/kg，小宇體重3.2kg，需384-480ml）。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥與感染未控制、缺氧加重有關(guān)05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)定呼吸-控制感染-支持營(yíng)養(yǎng)-預(yù)防并發(fā)癥”。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持90%-95%，48小時(shí)內(nèi)血?dú)饣謴?fù)正常措施：氧療管理：入院時(shí)予頭罩吸氧（氧流量5L/min，氧濃度40%），30分鐘后復(fù)查SpO?升至88%，但仍有三凹征；因血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ≒aCO?58mmHg），改為鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），壓力5cmH?O，氧濃度35%，2小時(shí)后SpO?穩(wěn)定在92%-94%，血?dú)鈖H7.32，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg（好轉(zhuǎn)）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：取頭高足低斜坡位（15-30），右側(cè)臥位（避免胃內(nèi)容物反流誤吸），每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈空心狀，從下往上、從外往內(nèi)輕叩背部），促進(jìn)肺泡擴(kuò)張；環(huán)境支持：保持病室濕度55%-65%（避免呼吸道黏膜干燥），溫度22-24℃（減少耗氧），每日空氣消毒2次（紫外線照射+空氣凈化器）。（二）清理呼吸道無(wú)效——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)呼吸道分泌物減少，聽(tīng)診痰鳴音消失措施：氣道濕化：NCPAP管道內(nèi)加入溫濕化器（溫度37℃，濕度100%），稀釋痰液；按需吸痰：每2小時(shí)評(píng)估呼吸道情況，當(dāng)出現(xiàn)痰鳴音增強(qiáng)、SpO?下降＞5%或呼吸費(fèi)力加重時(shí)，予無(wú)菌吸痰（吸痰管型號(hào)6Fr，深度不超過(guò)氣管插管長(zhǎng)度+1cm，負(fù)壓80-100mmHg，每次吸痰時(shí)間＜15秒）；小宇入院后第1天吸痰3次，吸出白色黏痰約0.5ml；護(hù)理目標(biāo)與措施胸部物理治療：聯(lián)合振動(dòng)排痰儀（頻率15Hz，時(shí)間5分鐘/次，每日3次），促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。（三）體溫調(diào)節(jié)無(wú)效——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫維持36.5-37.2℃措施：暖箱保暖：入院時(shí)因低體溫（36.2℃），置入預(yù)熱至32℃的暖箱（根據(jù)中性溫度調(diào)節(jié)，足月兒出生體重3.2kg，中性溫度32-33℃）；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫，4小時(shí)后體溫升至36.8℃；避免散熱：操作集中進(jìn)行（如換尿布、吸痰、喂奶在30分鐘內(nèi)完成），減少暴露時(shí)間；接觸患兒前雙手預(yù)熱，使用溫生理鹽水（37℃）吸痰；護(hù)理目標(biāo)與措施發(fā)熱觀察：入院后第2天患兒出現(xiàn)體溫37.8℃（感染加重），予松解包被、溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部），30分鐘后體溫降至37.3℃，未使用藥物降溫（避免新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞負(fù)擔(dān)）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)每日攝入奶量達(dá)400ml（125ml/kg），體重穩(wěn)定措施：經(jīng)口喂養(yǎng)支持：患兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)后（入院24小時(shí)），嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)：用小軟勺緩慢喂養(yǎng)（避免奶瓶流速過(guò)快導(dǎo)致嗆咳），每次10ml，每2小時(shí)1次；喂奶時(shí)保持頭高位，喂后豎抱10分鐘拍嗝；護(hù)理目標(biāo)與措施鼻飼輔助：入院48小時(shí)內(nèi)，因吸吮力弱（每次僅能吃15ml），予鼻胃管喂養(yǎng)（胃管型號(hào)8Fr，插入長(zhǎng)度為眉間至劍突距離），每日總奶量按“出生體重×120ml/kg”計(jì)算，分8次喂養(yǎng)，每次50ml；靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：入院前3天，每日予葡萄糖（8-10mg/kgmin）、氨基酸（1g/kgd）靜脈輸注，維持血糖穩(wěn)定（3.9-6.1mmol/L），避免低血糖加重腦損傷。（五）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)呼吸衰竭加重、心力衰竭及敗血癥發(fā)生措施：呼吸衰竭觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、三凹征及SpO?，若出現(xiàn)呼吸＞80次/分或＜30次/分、SpO?＜85%（吸氧下）、煩躁或嗜睡加重，立即通知醫(yī)生；護(hù)理目標(biāo)與措施心力衰竭觀察：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)心率（＞180次/分）、肝臟大?。ɡ呦拢?cm）、尿量（＜1ml/kgh），若出現(xiàn)水腫、奔馬律，提示心衰，遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米0.5mg/kg）；敗血癥觀察：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（＞38℃或＜36℃）、血常規(guī)（白細(xì)胞＜5×10?/L或＞25×10?/L）、CRP（＞20mg/L），小宇入院后第3天CRP升至22mg/L，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（原用頭孢曲松，改為美羅培南），3天后CRP降至10mg/L；預(yù)防交叉感染：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患兒前后用速干手消毒劑），使用一次性吸痰管、胃管，隔離治療（單獨(dú)病室，限制探視）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理新生兒肺炎的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但通過(guò)細(xì)致觀察可早期識(shí)別。在小宇的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整（如呼吸暫停＞20秒）、SpO?持續(xù)＜85%（吸氧下）、血?dú)釶aO?＜50mmHg或PaCO?＞60mmHg。小宇入院時(shí)已存在Ⅱ型呼衰，通過(guò)NCPAP支持后逐漸好轉(zhuǎn)；若經(jīng)NCPAP治療4小時(shí)無(wú)改善（如PaCO?持續(xù)＞60mmHg），需考慮氣管插管機(jī)械通氣（我們準(zhǔn)備了呼吸機(jī)備用）。心力衰竭新生兒心衰缺乏典型“端坐呼吸”表現(xiàn)，需關(guān)注：心率持續(xù)＞180次/分（排除發(fā)熱）、肝臟進(jìn)行性增大（每日增大＞1cm）、尿量減少（＜1ml/kgh）、雙下肢水腫。小宇入院第2天心率172次/分（體溫正常），肝臟肋下1.5cm（入院時(shí)1cm），予抬高床頭、限制液體入量（100ml/kgd）后緩解。敗血癥除了體溫異常、CRP升高，還可能出現(xiàn)皮膚花紋、肌張力低下、黃疸加重（膽紅素每日上升＞85μmol/L）。小宇入院第3天出現(xiàn)皮膚發(fā)花（肢端青紫），立即復(fù)查血培養(yǎng)（結(jié)果仍為GBS），加強(qiáng)抗生素治療（美羅培南+萬(wàn)古霉素），3天后皮膚顏色轉(zhuǎn)紅。07PARTONE健康教育健康教育新生兒肺炎的預(yù)后與家長(zhǎng)的照護(hù)能力密切相關(guān)。小宇病情穩(wěn)定后（入院第7天，體溫正常，SpO?95%以上，奶量達(dá)450ml/日），我們對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行了分階段健康教育：疾病知識(shí)宣教用通俗語(yǔ)言解釋肺炎原因（“寶寶在媽媽肚子里可能吸入了被污染的羊水，加上外婆感冒傳給了他”），強(qiáng)調(diào)“新生兒肺炎癥狀不典型，口吐泡泡、吃奶減少都是信號(hào)”。日常護(hù)理指導(dǎo)喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)（母親需戴口罩，治愈感冒前避免親吻寶寶），喂奶后拍嗝（空心掌從下往上拍背5-10分鐘），避免平躺喂奶；體位：睡眠時(shí)取右側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），避免被褥捂住口鼻；觀察：教會(huì)家長(zhǎng)數(shù)呼吸（看腹部起伏，1分鐘數(shù)滿60秒），正常40-60次/分，＞60次/分或＜30次/分需立即就醫(yī)；觀察口唇、甲床顏色（發(fā)紺提示缺氧）。預(yù)防措施減少親友探視（尤其是感冒、發(fā)熱者），家人接觸寶寶前洗手；01保持室內(nèi)通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免空調(diào)直吹；02按時(shí)接種疫苗（出生后1個(gè)月接種乙肝疫苗，2個(gè)月接種肺炎鏈球菌疫苗）。03隨訪指導(dǎo)告知出院后1周復(fù)查胸片，2周復(fù)查血常規(guī)、CRP；若出現(xiàn)“不吃、不哭、不動(dòng)”（新生兒感染三聯(lián)征），立即返院。08PARTONE總結(jié)總結(jié)小宇住院14天后順利出院，出院時(shí)體重3.4kg（增長(zhǎng)200g），呼吸40次/分，雙肺未聞及啰音，家長(zhǎng)握著我的手