一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：老年腦卒中課件01前言前言我在急診科工作了整整12年，見(jiàn)過(guò)太多因腦卒中（中風(fēng)）被緊急送醫(yī)的老年患者。他們中有的是清晨起床時(shí)突然跌倒，有的是吃飯時(shí)筷子突然從手中滑落，有的是家屬發(fā)現(xiàn)其口角歪斜卻誤以為“沒(méi)睡好”……這些場(chǎng)景總讓我想起帶教老師說(shuō)過(guò)的話：“腦卒中是老年人健康的‘頭號(hào)殺手’，而急救階段的每一分每一秒，都在和腦細(xì)胞的死亡賽跑。”根據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2022》數(shù)據(jù)，我國(guó)60歲以上人群腦卒中發(fā)病率高達(dá)2.17%，其中缺血性卒中占70%以上。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多（如高血壓、糖尿病、房顫）、血管彈性差、代償能力弱，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展更快，致殘率、死亡率是中青年患者的2-3倍。更棘手的是，很多家屬對(duì)“黃金4.5小時(shí)溶栓窗”認(rèn)知不足，往往等到癥狀加重才送醫(yī)，錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí)機(jī)。前言作為急救護(hù)理人員，我們不僅要掌握快速識(shí)別腦卒中的技能（比如“FAST”評(píng)估法：Face面部下垂、Arm手臂無(wú)力、Speech言語(yǔ)障礙、Time立即送醫(yī)），更要在急診搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、后續(xù)監(jiān)護(hù)中，針對(duì)老年人的生理和心理特點(diǎn)，提供精準(zhǔn)、人性化的護(hù)理。今天，我就結(jié)合一個(gè)典型病例，和大家分享老年腦卒中急救護(hù)理的關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)清晨，120急救車載著78歲的張大爺沖進(jìn)急診科。家屬慌慌張張地說(shuō)：“他昨天還能下樓遛彎，今早喊他吃早飯，發(fā)現(xiàn)右邊胳膊腿動(dòng)不了，說(shuō)話也含糊，嘴角歪得厲害！”我快速掃了眼患者：張大爺意識(shí)清楚，但表情焦慮，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右手握力0級(jí)（完全不能動(dòng)），右下肢肌力2級(jí)（能在床上平移但抬不起來(lái)）；血壓185/105mmHg（既往有高血壓病史15年，平時(shí)口服氨氯地平，自述“最近覺(jué)得血壓不高，就沒(méi)按時(shí)吃藥”）；心率88次/分，律齊；血糖6.8mmol/L（無(wú)糖尿病史）。急診CT排除腦出血（左額葉低密度影，考慮缺血性卒中），NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）8分（中度神經(jīng)功能缺損）。發(fā)病時(shí)間明確在4小時(shí)內(nèi)，符合靜脈溶栓指征。我們立即啟動(dòng)卒中綠色通道，15分鐘內(nèi)完成抽血、心電圖、知情同意，30分鐘時(shí)開(kāi)始靜脈輸注阿替普酶（rt-PA）。溶栓過(guò)程中，張大爺未出現(xiàn)出血傾向，右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至3級(jí)（能抬離床面但不能對(duì)抗阻力）。病例介紹但接下來(lái)的護(hù)理才是“持久戰(zhàn)”——老年患者溶栓后可能出現(xiàn)再灌注損傷、腦水腫；長(zhǎng)期臥床易并發(fā)肺部感染、深靜脈血栓；加上張大爺性格要強(qiáng)，突然失去行動(dòng)能力，情緒低落得吃不下飯……這些都需要我們系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張大爺這類老年缺血性腦卒中患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面+動(dòng)態(tài)”，既要抓住急性期的關(guān)鍵指標(biāo)，也要關(guān)注基礎(chǔ)疾病和心理狀態(tài)。病史評(píng)估通過(guò)與家屬溝通，我們梳理出張大爺?shù)摹帮L(fēng)險(xiǎn)清單”：①高血壓病史15年，未規(guī)律服藥（收縮壓長(zhǎng)期＞140mmHg）；②高脂血癥8年，未嚴(yán)格控制飲食；③吸煙史30年（已戒5年），偶爾飲酒；④獨(dú)居，子女工作忙，日常由老伴照顧（老伴68歲，有腰椎病史，護(hù)理能力有限）；⑤發(fā)病前2天曾說(shuō)“頭暈”，但未重視。身體評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)（嗜睡→清醒）、瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射靈敏）、肌力（右上肢0→3級(jí)，右下肢2→3級(jí)）、感覺(jué)（右側(cè)肢體痛覺(jué)減退）、吞咽功能（飲水試驗(yàn)：5ml水分2次咽下，無(wú)嗆咳；但進(jìn)食糊狀食物時(shí)偶有噎?。?。生命體征：血壓波動(dòng)在150-170/90-100mmHg（溶栓后需控制收縮壓＜180mmHg，避免出血）；心率75-90次/分；呼吸20次/分（雙肺底可聞及少許濕啰音，提示墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)）；體溫36.8-37.2℃（無(wú)感染跡象）。其他系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫（但皮膚彈性差，長(zhǎng)期臥床需警惕深靜脈血栓）；腹部軟，無(wú)壓痛（排除急腹癥）；尿管通暢（因肌力未完全恢復(fù)，短期留置導(dǎo)尿）。輔助檢查溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT（無(wú)出血），D-二聚體0.5mg/L（正常＜0.5），凝血功能（PT12秒，INR1.0）；頸動(dòng)脈超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊（狹窄率30%）；心臟超聲（左房稍大，射血分?jǐn)?shù)60%）。心理社會(huì)評(píng)估張大爺退休前是工程師，平時(shí)愛(ài)下棋、釣魚(yú)，突然“變成廢人”讓他極度自責(zé)：“拖累老伴，還不如死了算了！”老伴偷偷抹眼淚：“我腰不好，他翻身都得喊鄰居幫忙?！弊优蚬ぷ髟蛑荒苤苣﹣?lái)看望，缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：軀體移動(dòng)障礙（與左側(cè)大腦半球梗死導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)）：表現(xiàn)為右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，無(wú)法獨(dú)立完成翻身、坐起。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/出血（與溶栓治療、高血壓病史有關(guān)）：依據(jù)是溶栓后24小時(shí)內(nèi)為出血高危期，患者血壓控制不穩(wěn)定（收縮壓＞160mmHg）。吞咽障礙（與中樞性面癱、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)）：飲水試驗(yàn)提示存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)食糊狀食物偶發(fā)嗆咳。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床、皮膚彈性差、活動(dòng)能力下降有關(guān)）：患者右側(cè)肢體感覺(jué)減退，自主翻身困難，骶尾部皮膚稍紅（Braden評(píng)分14分，中度風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮/抑郁（與突然喪失生活自理能力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）：患者食欲下降（每日進(jìn)食量＜平時(shí)1/2），入睡困難，反復(fù)說(shuō)“活著沒(méi)意思”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）軀體移動(dòng)障礙：2周內(nèi)右上肢肌力達(dá)4級(jí)，能持勺進(jìn)食；右下肢肌力達(dá)4級(jí)，在輔助下完成短距離行走早期康復(fù)介入：溶栓后24小時(shí)（病情穩(wěn)定）即請(qǐng)康復(fù)治療師會(huì)診，制定“床上-坐位-站立”三級(jí)訓(xùn)練計(jì)劃。每天3次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每次15分鐘，動(dòng)作緩慢輕柔（避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷）；指導(dǎo)患者用左手輔助右手做“握手-松拳”訓(xùn)練（增強(qiáng)手指靈活性）。良肢位擺放：平臥位時(shí)，右側(cè)肩下墊軟枕（防止肩后縮），上肢伸直外展（掌心向上），下肢伸直（膝關(guān)節(jié)下墊薄枕，避免過(guò)伸）；患側(cè)臥位時(shí)，軀干與床面呈30，患肩前伸（避免受壓），患腿屈曲（下墊枕頭）。護(hù)理目標(biāo)與措施轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：第3天開(kāi)始練習(xí)從床到輪椅轉(zhuǎn)移（護(hù)士站于患者患側(cè)，一手托患側(cè)腋下，一手扶患側(cè)膝部，引導(dǎo)患者用健側(cè)下肢支撐）；第7天嘗試扶床站立（每次3-5分鐘，監(jiān)測(cè)血壓，避免直立性低血壓）。（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/出血：住院期間無(wú)頭痛加劇、意識(shí)改變、嘔吐等出血表現(xiàn)血壓精準(zhǔn)管理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（溶栓后24小時(shí)內(nèi)），目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（過(guò)高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低加重腦灌注不足）。張大爺溶栓后6小時(shí)血壓升至175/100mmHg，遵醫(yī)囑微量泵泵入尼卡地平（初始劑量2mg/h），1小時(shí)后降至155/95mmHg（調(diào)整為1mg/h維持）。癥狀動(dòng)態(tài)觀察：每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔、肌力變化。若患者突然出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、意識(shí)模糊，立即報(bào)告醫(yī)生，急查CT并準(zhǔn)備甘露醇降顱壓。護(hù)理目標(biāo)與措施避免用力誘因：指導(dǎo)患者避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid）、劇烈咳嗽（拍背排痰，必要時(shí)霧化吸入），防止顱內(nèi)壓驟升。吞咽障礙：1周內(nèi)進(jìn)食糊狀食物無(wú)嗆咳，能安全進(jìn)食軟食1飲食調(diào)整：初期予糊狀飲食（如稠粥、果泥），用小勺子喂（每次5-10ml），喂至舌中后份，避免殘留。觀察進(jìn)食后30分鐘內(nèi)有無(wú)咳嗽、聲嘶（提示誤吸）。2吞咽訓(xùn)練：每日2次口腔感覺(jué)刺激（用冰棉簽輕擦軟腭、舌根，增強(qiáng)敏感度）；做“空吞咽-喉上抬”訓(xùn)練（指導(dǎo)患者空咽時(shí)用手輕壓甲狀軟骨，促進(jìn)喉上抬閉合氣道）。3體位選擇：進(jìn)食時(shí)取坐位（床頭抬高90），頸部稍前傾（減少會(huì)厭谷殘留）；餐后保持坐位30分鐘，避免平躺導(dǎo)致食物反流。皮膚完整性受損：住院期間皮膚無(wú)壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日用Braden量表評(píng)估（從14分升至16分），重點(diǎn)觀察骶尾部、髖部、踝部皮膚（溶栓后避免按摩，防止皮下出血）。減壓措施：使用氣墊床（每2小時(shí)充氣1次），每2小時(shí)協(xié)助翻身（患側(cè)、健側(cè)、平臥位交替），翻身時(shí)用“滑板”減少摩擦力。皮膚護(hù)理：溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂；骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)（含維生素E和油酸，改善微循環(huán)），保持干燥（出汗時(shí)及時(shí)擦干）。（五）焦慮/抑郁：1周內(nèi)患者主動(dòng)表達(dá)需求，食欲恢復(fù)至平時(shí)2/3情感支持：每天留出10分鐘“傾聽(tīng)時(shí)間”，張大爺說(shuō)“我以前修機(jī)器，現(xiàn)在連筷子都拿不穩(wěn)”，我握著他的手說(shuō)：“您修了一輩子機(jī)器，現(xiàn)在只是需要‘調(diào)試’自己，我們一起找方法?！崩习閬?lái)探視時(shí)，教她用“回憶療法”（翻老照片聊過(guò)去的事）緩解焦慮。皮膚完整性受損：住院期間皮膚無(wú)壓瘡正向反饋：當(dāng)他成功用左手輔助右手端起杯子喝了口水，我立刻說(shuō)：“您看，今天比昨天進(jìn)步多了！”并拍照發(fā)給子女（子女在視頻里說(shuō)“爸，我們看到您在努力，我們也在學(xué)怎么照顧您”）。環(huán)境調(diào)整：病房掛他喜歡的釣魚(yú)照片，播放輕音樂(lè)（他說(shuō)“這是我釣魚(yú)時(shí)常聽(tīng)的曲子”），減少陌生環(huán)境的壓迫感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年腦卒中患者因生理功能衰退，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%-60%，其中以下3類最常見(jiàn)，需重點(diǎn)防范：肺部感染（發(fā)生率20%-30%）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽加重、痰液變稠變黃、呼吸頻率＞24次/分、血氧飽和度＜95%（未吸氧時(shí)）。張大爺入院第5天出現(xiàn)咳嗽，聽(tīng)診右肺底濕啰音增多，查白細(xì)胞12×10?/L，C反應(yīng)蛋白25mg/L（提示感染）。護(hù)理措施：①體位排痰：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；②霧化吸入：予生理鹽水+布地奈德+乙酰半胱氨酸（稀釋痰液），每次15分鐘；③口腔護(hù)理：每日2次用氯己定含漱液清潔口腔（減少口咽細(xì)菌定植）；④氧療：血氧＜95%時(shí)予低流量吸氧（2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸。深靜脈血栓（DVT，發(fā)生率10%-40%）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。張大爺右側(cè)肢體活動(dòng)差，是DVT高危人群（Caprini評(píng)分5分，高風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理措施：①機(jī)械預(yù)防：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），穿醫(yī)用彈力襪（清晨起床前穿戴，晚間睡前脫下）；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次，溶栓后24小時(shí)開(kāi)始）；③早期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），促進(jìn)靜脈回流。應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率10%-15%）觀察要點(diǎn)：嘔血、黑便、上腹痛、腸鳴音活躍（＞10次/分）。張大爺溶栓后使用阿司匹林抗血小板，需警惕消化道出血。護(hù)理措施：①預(yù)防性用藥：奧美拉唑20mgbid口服（保護(hù)胃黏膜）；②飲食管理：避免辛辣、過(guò)燙食物，出血急性期禁食，穩(wěn)定后予溫涼流質(zhì)（如米湯）；③觀察大便：每日檢查大便顏色（隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示少量出血），出現(xiàn)柏油樣便立即報(bào)告醫(yī)生。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對(duì)張大爺一家做了系統(tǒng)的健康教育（子女特意調(diào)休來(lái)學(xué)習(xí)），內(nèi)容涵蓋“用藥、康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)、緊急處理”四大板塊：用藥指導(dǎo)（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”）抗血小板藥：阿司匹林100mgqd（餐后服，觀察牙齦、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)）。01降壓藥：氨氯地平5mgqd（每天固定時(shí)間服用，監(jiān)測(cè)晨起血壓，目標(biāo)＜140/90mmHg）。02調(diào)脂藥：阿托伐他汀20mgqn（長(zhǎng)期服用，每3個(gè)月查肝功能、肌酸激酶）。03康復(fù)訓(xùn)練（“在家也能做的小運(yùn)動(dòng)”）下肢：扶著助行器在室內(nèi)慢走（每次10分鐘，每天3次），逐漸增加到15分鐘。提醒：康復(fù)是“細(xì)水長(zhǎng)流”，避免過(guò)度勞累（以運(yùn)動(dòng)后心率不超過(guò)靜息心率+20次/分為宜）。上肢：用患手抓握軟球（每天3組，每組10次），逐漸換成筷子夾花生（訓(xùn)練精細(xì)動(dòng)作）。預(yù)防復(fù)發(fā)（“三個(gè)堅(jiān)持”）A堅(jiān)持低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，油＜25g），多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花），適量吃魚(yú)肉、豆制品。B堅(jiān)持戒煙限酒（徹底戒酒，避免二手煙）。C堅(jiān)持定期復(fù)查（每3個(gè)月查血脂、血糖、頸動(dòng)脈超聲；每年查頭顱CT）。緊急情況處理（“FAST原則要記牢”）如果再次出現(xiàn)“面部歪斜、手臂無(wú)力、說(shuō)話不清”，立即撥打120，不要等癥狀緩解（很多患者因“癥狀自己好了”延誤治療）。家屬要記錄發(fā)病時(shí)間（精確到分鐘），送醫(yī)時(shí)攜帶既往病歷和藥物清單。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟?/p>