PAGE患者同意治療合同協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，需要接受甲方提供的治療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方治療事宜達(dá)成如下合同協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.治療項(xiàng)目：甲方將為乙方提供針對(duì)[具體疾病名稱]的診斷、治療方案制定及實(shí)施治療措施。治療措施包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等（具體治療方式根據(jù)乙方病情及甲方專業(yè)判斷確定）。2.治療周期：預(yù)計(jì)整個(gè)治療周期為[X]個(gè)月，自本合同簽訂之日起計(jì)算。治療周期將根據(jù)乙方病情的實(shí)際發(fā)展及治療效果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。3.治療預(yù)期效果：甲方將盡最大努力通過(guò)合理有效的治療手段，緩解乙方的癥狀，控制病情發(fā)展，提高乙方的生活質(zhì)量，爭(zhēng)取達(dá)到[具體預(yù)期治療效果，如癥狀改善程度、疾病緩解指標(biāo)等]。二?權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，制定合理的治療方案。對(duì)乙方的治療過(guò)程進(jìn)行必要的檢查、診斷和監(jiān)測(cè)，以評(píng)估治療效果和調(diào)整治療方案。如乙方不按照醫(yī)囑配合治療，有權(quán)要求乙方改正，并告知乙方不配合治療可能產(chǎn)生的后果。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的治療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)信息，確保乙方在充分了解的情況下做出治療決策。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，保證資料的完整性和保密性。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供治療服務(wù)，并在治療過(guò)程中密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果等信息，要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。對(duì)甲方制定的治療方案有異議時(shí)，有權(quán)與甲方進(jìn)行溝通協(xié)商，提出自己的意見(jiàn)和建議。在接受治療過(guò)程中，如身體出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)及時(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員反映。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療措施，遵守醫(yī)囑。按照約定支付治療費(fèi)用。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：乙方本次治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元。費(fèi)用明細(xì)如下：檢查費(fèi)：人民幣[X]元，包括各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等費(fèi)用。治療費(fèi)：人民幣[X]元，涵蓋藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體治療項(xiàng)目費(fèi)用。護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元，用于支付乙方在治療期間的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。其他費(fèi)用：人民幣[X]元，如床位費(fèi)、診療耗材費(fèi)等。上述費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際費(fèi)用將根據(jù)乙方治療過(guò)程中的實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。2.支付方式：乙方應(yīng)在本合同簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在治療過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)款項(xiàng)。治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行最終費(fèi)用結(jié)算，乙方應(yīng)在結(jié)算完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清剩余款項(xiàng)。甲方應(yīng)在收到乙方支付款項(xiàng)后，向乙方開(kāi)具合法有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本合同生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或病情加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)?殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若甲方未如實(shí)告知乙方治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，影響乙方做出正確治療決策，并給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)采取措施消除影響，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方與病情相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤診斷或治療方案，影響治療效果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方不按照甲方制定的治療方案配合治療，導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果，甲方不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任。若乙方未按照約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___