醫(yī)院成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)實(shí)踐演講人CONTENTS醫(yī)院成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)實(shí)踐醫(yī)院成本內(nèi)控的內(nèi)涵與時(shí)代價(jià)值醫(yī)院成本內(nèi)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實(shí)踐路徑醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的體系構(gòu)建與實(shí)施成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的融合機(jī)制及實(shí)踐啟示總結(jié)與展望目錄01醫(yī)院成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)實(shí)踐醫(yī)院成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)實(shí)踐作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系的核心構(gòu)成，成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、提升資源配置效率、保障公益性的關(guān)鍵抓手。近年來(lái)，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，DRG/DIP支付方式改革全面推行，公立醫(yī)院“提質(zhì)增效”要求日益迫切，傳統(tǒng)的粗放式管理模式已難以適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展需求。作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的一員，我深度參與了醫(yī)院成本內(nèi)控體系搭建與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)實(shí)踐，深切體會(huì)到：成本內(nèi)控是醫(yī)院“節(jié)流”的基石，而內(nèi)部控制評(píng)價(jià)則是檢驗(yàn)“節(jié)流”成效、優(yōu)化管理路徑的“導(dǎo)航儀”。二者協(xié)同發(fā)力，方能助力醫(yī)院在公益性與運(yùn)營(yíng)效率之間找到平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。本文結(jié)合實(shí)踐探索，從內(nèi)涵解析、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、評(píng)價(jià)體系、融合機(jī)制四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)院成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的實(shí)施路徑與經(jīng)驗(yàn)啟示。02醫(yī)院成本內(nèi)控的內(nèi)涵與時(shí)代價(jià)值1醫(yī)院成本內(nèi)控的核心概念界定醫(yī)院成本內(nèi)控是指醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，通過(guò)制定和執(zhí)行一系列制度、流程、措施，對(duì)成本預(yù)測(cè)、決策、核算、分析、考核等全流程進(jìn)行規(guī)范和約束，確保成本信息真實(shí)可靠、成本行為合規(guī)合理、成本效益持續(xù)優(yōu)化的動(dòng)態(tài)管理過(guò)程。其核心邏輯在于“流程管控+責(zé)任落實(shí)”，區(qū)別于傳統(tǒng)“事后算賬”的成本模式，更強(qiáng)調(diào)“全員、全要素、全流程”的參與式管理。需注意的是，醫(yī)院成本內(nèi)控具有鮮明的行業(yè)特殊性：其一，公益性導(dǎo)向下，成本控制并非單純“壓降”，而是“合理化”——既要避免過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的資源浪費(fèi)，也要保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全不受影響；其二，業(yè)務(wù)復(fù)雜性導(dǎo)致成本構(gòu)成多元，既包括藥品、耗材等直接成本，也涉及設(shè)備折舊、人力成本、管理費(fèi)用等間接成本，需差異化管理；其三，流程鏈條長(zhǎng)，從門診診療、住院服務(wù)到藥品采購(gòu)、后勤保障，任一環(huán)節(jié)的疏漏都可能引發(fā)成本失控，需系統(tǒng)性防控。2新醫(yī)改背景下成本內(nèi)控的戰(zhàn)略意義2.1應(yīng)對(duì)支付方式改革的必然選擇DRG/DIP支付方式改革將“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N/病組付費(fèi)”，醫(yī)院收入與成本直接掛鉤。若病種成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院將承擔(dān)虧損風(fēng)險(xiǎn)；反之，則可能獲得結(jié)余。以我院為例，2022年實(shí)施DRG付費(fèi)后，某單病種（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）曾因耗材使用不規(guī)范導(dǎo)致成本超支12%，通過(guò)內(nèi)控優(yōu)化耗材管理流程后，2023年該病種成本降至支付標(biāo)準(zhǔn)以下，實(shí)現(xiàn)結(jié)余5.2萬(wàn)元。這印證了：成本內(nèi)控能力已成為醫(yī)院在支付改革中生存與發(fā)展的“護(hù)城河”。2新醫(yī)改背景下成本內(nèi)控的戰(zhàn)略意義2.2提升資源配置效率的內(nèi)在要求公立醫(yī)院普遍面臨“財(cái)政補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲、運(yùn)營(yíng)成本攀升”的三重壓力。據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，2022年全國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用達(dá)335.1元，次均住院費(fèi)用達(dá)1.5萬(wàn)元，年均增速分別達(dá)8.7%、9.2%，遠(yuǎn)高于GDP增速。在此背景下，通過(guò)成本內(nèi)控識(shí)別低效、無(wú)效成本（如閑置設(shè)備折舊、超儲(chǔ)庫(kù)存資金占用），將有限資源向重點(diǎn)學(xué)科、核心技術(shù)、患者需求傾斜，是實(shí)現(xiàn)“少花錢、多辦事”的關(guān)鍵。2新醫(yī)改背景下成本內(nèi)控的戰(zhàn)略意義2.3強(qiáng)化內(nèi)部治理能力的重要抓手成本內(nèi)控的本質(zhì)是“權(quán)責(zé)對(duì)等”的管理機(jī)制——通過(guò)明確各科室、各崗位的成本責(zé)任，將成本指標(biāo)納入績(jī)效考核，推動(dòng)“要我控制”向“我要控制”轉(zhuǎn)變。例如，我院將科室成本控制指標(biāo)與科主任評(píng)優(yōu)評(píng)先、科室績(jī)效分配直接掛鉤，2023年全院臨床科室主動(dòng)申請(qǐng)開展高值耗材集中議價(jià)、縮短平均住院日等改進(jìn)措施，間接成本率較上年下降2.3個(gè)百分點(diǎn)，內(nèi)部治理效能顯著提升。3成本內(nèi)控與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在邏輯高質(zhì)量發(fā)展要求醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵建設(shè)”，而成本內(nèi)控正是“內(nèi)涵建設(shè)”的核心支撐。一方面，通過(guò)成本核算實(shí)現(xiàn)“算清賬、算細(xì)賬”，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付政策制定提供數(shù)據(jù)依據(jù)；另一方面，通過(guò)成本分析發(fā)現(xiàn)管理短板（如某設(shè)備使用率不足40%，卻占科室折舊費(fèi)用25%），倒逼業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。我院骨科通過(guò)成本內(nèi)控發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)包內(nèi)固定耗材型號(hào)與實(shí)際需求匹配度低，通過(guò)推行“按需定制”手術(shù)包，耗材浪費(fèi)率下降18%，同時(shí)手術(shù)效率提升15%，實(shí)現(xiàn)了“控成本、提質(zhì)量、增效益”的良性循環(huán)。03醫(yī)院成本內(nèi)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實(shí)踐路徑1成本預(yù)算控制：全流程閉環(huán)管理成本預(yù)算是成本內(nèi)控的“總開關(guān)”，需構(gòu)建“編制-執(zhí)行-監(jiān)控-調(diào)整-考核”全流程閉環(huán)機(jī)制。1成本預(yù)算控制：全流程閉環(huán)管理1.1預(yù)算編制：“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合“自上而下”由醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解（如年度結(jié)余率、百元醫(yī)療收入能耗目標(biāo)），“自下而上”由各科室根據(jù)業(yè)務(wù)計(jì)劃申報(bào)（如新增設(shè)備、人員增減導(dǎo)致的成本變動(dòng)）。我院在編制2024年預(yù)算時(shí)，首先由院黨委會(huì)確定“成本增幅不高于收入增幅5%”的總體目標(biāo)，再要求臨床科室基于歷史數(shù)據(jù)（如近3年科室成本構(gòu)成、DRG病組權(quán)重）和業(yè)務(wù)規(guī)劃（如開展新技術(shù)）提交預(yù)算草案，財(cái)務(wù)部門匯總后結(jié)合醫(yī)院資源配置（如財(cái)政撥款、自籌資金）進(jìn)行平衡，最終形成“目標(biāo)明確、責(zé)任清晰、切合實(shí)際”的預(yù)算方案。1成本預(yù)算控制：全流程閉環(huán)管理1.2預(yù)算執(zhí)行：動(dòng)態(tài)監(jiān)控與預(yù)警機(jī)制依托信息化系統(tǒng)（如HRP系統(tǒng)）實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)超預(yù)算、無(wú)預(yù)算事項(xiàng)設(shè)置“三級(jí)預(yù)警”：一級(jí)預(yù)警（超預(yù)算10%以內(nèi)）由科室主任自查原因；二級(jí)預(yù)警（超預(yù)算10%-30%）需提交書面說(shuō)明至財(cái)務(wù)部門；三級(jí)預(yù)警（超預(yù)算30%以上）提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。例如，2023年某科室因突發(fā)設(shè)備故障產(chǎn)生維修費(fèi)超預(yù)算25%，觸發(fā)二級(jí)預(yù)警后，科室及時(shí)申請(qǐng)使用“科室應(yīng)急儲(chǔ)備金”，并同步制定設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，避免類似情況再次發(fā)生。1成本預(yù)算控制：全流程閉環(huán)管理1.3預(yù)算調(diào)整：規(guī)范流程與剛性約束預(yù)算調(diào)整并非“隨意開口”，需滿足“確有必要、證據(jù)充分、程序規(guī)范”原則。我院規(guī)定，預(yù)算調(diào)整僅限于政策變化（如新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整）、不可抗力（如疫情導(dǎo)致患者量驟減）或重大業(yè)務(wù)變更（如新建住院樓投入使用）三種情形，且需經(jīng)科室申請(qǐng)、財(cái)務(wù)部門審核、分管院長(zhǎng)審批、院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。2023年，全院預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)僅8項(xiàng)，較上年減少40%，預(yù)算剛性顯著增強(qiáng)。2采購(gòu)與庫(kù)存成本控制：從源頭到終端的精細(xì)化采購(gòu)與庫(kù)存成本占醫(yī)院總成本比重達(dá)30%-40%，是成本內(nèi)控的重點(diǎn)領(lǐng)域。2采購(gòu)與庫(kù)存成本控制：從源頭到終端的精細(xì)化2.1采購(gòu)環(huán)節(jié)：陽(yáng)光化與集約化推行“三統(tǒng)一”采購(gòu)模式：統(tǒng)一目錄（編制《醫(yī)院高值耗材、試劑采購(gòu)目錄》，未入目錄物品不得采購(gòu)）、統(tǒng)一平臺(tái)（通過(guò)省級(jí)/市級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，杜絕線下交易）、統(tǒng)一談判（對(duì)用量大、金額高的耗材由醫(yī)院采購(gòu)辦聯(lián)合臨床科室、紀(jì)檢部門開展“組團(tuán)談判”）。2023年，我院通過(guò)談判將某進(jìn)口骨科耗材價(jià)格從1.2萬(wàn)元/套降至9800元/套，年節(jié)約采購(gòu)成本150萬(wàn)元。同時(shí)，建立供應(yīng)商“黑名單”制度，對(duì)提供虛假資質(zhì)、延遲交貨的供應(yīng)商實(shí)行一票否決。2采購(gòu)與庫(kù)存成本控制：從源頭到終端的精細(xì)化2.2庫(kù)存環(huán)節(jié)：ABC分類與零庫(kù)存試點(diǎn)根據(jù)庫(kù)存物品金額與重要性實(shí)行ABC分類管理：A類物品（高值耗材、特殊藥品）實(shí)行“實(shí)時(shí)核銷、精準(zhǔn)訂貨”，設(shè)定最高庫(kù)存量（如2周用量）、最低庫(kù)存量（3天用量），通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)“掃碼出入庫(kù)、庫(kù)存自動(dòng)預(yù)警”；B類物品（普通耗材、低值耗材）實(shí)行“定期盤點(diǎn)、按需申領(lǐng)”；C類物品（辦公用品、后勤物資）實(shí)行“定額管理、集中采購(gòu)”。此外，對(duì)部分用量穩(wěn)定、供應(yīng)及時(shí)的耗材（如普通輸液器）推行“供應(yīng)商寄售制”，醫(yī)院在實(shí)際使用后與結(jié)算，庫(kù)存資金占用趨近于零。2023年，我院A類耗材周轉(zhuǎn)次數(shù)從8次/年提升至12次/年，庫(kù)存資金占用減少280萬(wàn)元。3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本控制：臨床路徑與價(jià)值醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)成本控制的核心是“避免過(guò)度醫(yī)療、保障合理醫(yī)療”，需以臨床路徑為抓手，融入價(jià)值醫(yī)療理念。3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本控制：臨床路徑與價(jià)值醫(yī)療3.1病種成本核算：基于DRG/DIP的精細(xì)化拆分以DRG/DIP病組為單位，歸集直接成本（藥品、耗材、醫(yī)務(wù)人員薪酬）和間接成本（管理費(fèi)用、設(shè)備折舊），核算單病種成本。我院骨科對(duì)“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”進(jìn)行成本拆分發(fā)現(xiàn)，耗材成本占比達(dá)65%，其中假體費(fèi)用占耗材費(fèi)用的80%。通過(guò)對(duì)假體進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，并將假體型號(hào)選擇權(quán)與主治醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤（如優(yōu)先選擇性價(jià)比國(guó)產(chǎn)假體），2023年該病種耗材成本下降12%，患者自付費(fèi)用同步降低。3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本控制：臨床路徑與價(jià)值醫(yī)療3.2臨床路徑管理：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化平衡制定100個(gè)重點(diǎn)病種臨床路徑，明確診療流程、用藥范圍、住院天數(shù)等標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，同時(shí)對(duì)變異病例實(shí)行“個(gè)案審批”。例如，對(duì)于“急性闌尾炎”患者，臨床路徑規(guī)定住院天數(shù)≤7天，若因并發(fā)癥需延長(zhǎng)住院，需填寫《臨床路徑變異申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)部門審批后方可執(zhí)行。2023年，全院臨床路徑入徑率達(dá)92%，平均住院日從8.5天降至7.8天，間接成本率下降1.8個(gè)百分點(diǎn)。3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本控制：臨床路徑與價(jià)值醫(yī)療3.3成本效益分析：引導(dǎo)醫(yī)療行為優(yōu)化定期開展“檢查-治療-用藥”成本效益分析，對(duì)高成本、低收益項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)警。例如，我院發(fā)現(xiàn)某科室“腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)”陽(yáng)性率不足5%，但年檢測(cè)量達(dá)2萬(wàn)人次，通過(guò)聯(lián)合臨床專家論證，將檢測(cè)范圍調(diào)整為“高危人群+術(shù)后復(fù)查”，年節(jié)約檢測(cè)成本80萬(wàn)元，同時(shí)減少患者不必要檢查負(fù)擔(dān)。4固定資產(chǎn)與無(wú)形資產(chǎn)管理：全生命周期視角固定資產(chǎn)（設(shè)備、房屋、建筑物）是醫(yī)院成本的大頭，折舊費(fèi)用占總成本比重達(dá)15%-20%，需實(shí)行“從采購(gòu)到報(bào)廢”全生命周期管理。4固定資產(chǎn)與無(wú)形資產(chǎn)管理：全生命周期視角4.1采購(gòu)論證：避免盲目投入建立“設(shè)備采購(gòu)可行性評(píng)估小組”，由臨床科室、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科共同參與，評(píng)估內(nèi)容包括“臨床需求必要性、設(shè)備使用效率（預(yù)計(jì)年開機(jī)時(shí)長(zhǎng)）、投資回報(bào)期（年凈收益/設(shè)備總投資）、成本效益比”。2023年，我院否決3臺(tái)“臨床使用頻率低、投資回報(bào)期超8年”的設(shè)備申請(qǐng)，避免無(wú)效投資600萬(wàn)元。4固定資產(chǎn)與無(wú)形資產(chǎn)管理：全生命周期視角4.2使用效率：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與共享機(jī)制通過(guò)設(shè)備管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)設(shè)備使用率（實(shí)際開機(jī)時(shí)長(zhǎng)/計(jì)劃開機(jī)時(shí)長(zhǎng)）、陽(yáng)性檢出率等指標(biāo)，對(duì)使用率低于50%的設(shè)備實(shí)行“黃牌警告”：連續(xù)3個(gè)月不達(dá)標(biāo)則由設(shè)備科協(xié)調(diào)臨床科室共享使用，6個(gè)月不達(dá)標(biāo)則提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論處置（如調(diào)劑至需求科室、報(bào)廢變現(xiàn)）。2023年，我院CT設(shè)備使用率從65%提升至82%，萬(wàn)元設(shè)備業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)18%。4固定資產(chǎn)與無(wú)形資產(chǎn)管理：全生命周期視角4.3報(bào)廢處置：規(guī)范流程與殘值回收制定《固定資產(chǎn)報(bào)廢管理辦法》，明確報(bào)廢條件（如設(shè)備使用年限已到、維修成本超過(guò)重置價(jià)值50%）、審批流程（科室申請(qǐng)→設(shè)備科鑒定→財(cái)務(wù)科審核→院長(zhǎng)辦公會(huì)審批），并通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行殘值評(píng)估，最大限度回收殘值。2023年，我院報(bào)廢設(shè)備32臺(tái)，回收殘值45萬(wàn)元，較以往自行處置多回收12萬(wàn)元。5人力成本控制：效率與公平的平衡人力成本是醫(yī)院最大的運(yùn)營(yíng)成本，占比達(dá)25%-35%，控制的關(guān)鍵在于“合理定崗、高效用人、公平分配”。5人力成本控制：效率與公平的平衡5.1定崗定編：以工作量為基礎(chǔ)的科學(xué)核定基于門診量、住院人次、手術(shù)量等業(yè)務(wù)指標(biāo)，結(jié)合各崗位工作飽和度，實(shí)行“定崗定編”。例如，護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)按“病床床護(hù)比1:0.4”結(jié)合“危重患者比例”動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)生配置按“每萬(wàn)名門診量配備15名醫(yī)生”核定。2023年，我院通過(guò)定崗定編精簡(jiǎn)行政后勤崗位15個(gè)，向臨床一線調(diào)配醫(yī)護(hù)人員20人，人力成本占比從32%降至29.5%。5人力成本控制：效率與公平的平衡5.2績(jī)效分配：向臨床一線、關(guān)鍵崗位傾斜建立“按勞分配、按崗取酬、按業(yè)績(jī)?nèi)〕辍钡姆峙錂C(jī)制，將成本控制指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，占比不低于20%。例如，臨床科室績(jī)效實(shí)行“業(yè)務(wù)收入-成本結(jié)余×提成比例”，其中“成本結(jié)余”需剔除不合理成本（如超預(yù)算耗材、不必要檢查）；行政后勤科室績(jī)效與全院平均績(jī)效水平掛鉤，考核指標(biāo)包括“預(yù)算執(zhí)行率、成本節(jié)約率、服務(wù)滿意度”。2023年，我院臨床科室人均績(jī)效較行政后勤科室高35%，有效調(diào)動(dòng)了一線人員成本控制積極性。5人力成本控制：效率與公平的平衡5.3人力效率：通過(guò)信息化提升人均效能推行“智慧醫(yī)療”減少重復(fù)性人力投入：如通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病歷模板化書寫，醫(yī)生人均病歷書寫時(shí)間減少40%；通過(guò)智能導(dǎo)診系統(tǒng)分流普通患者，護(hù)士人均負(fù)責(zé)患者數(shù)從8人增至10人。2023年，我院全院勞動(dòng)生產(chǎn)率（業(yè)務(wù)總收入/職工總數(shù)）增長(zhǎng)12%，人力投入產(chǎn)出比顯著優(yōu)化。04醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的體系構(gòu)建與實(shí)施1內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)與原則內(nèi)部控制評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計(jì)合理性、執(zhí)行有效性進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估的過(guò)程，其理論基礎(chǔ)源于COSO內(nèi)部控制整合框架（2013版），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際可概括為“五大目標(biāo)、五大要素”：-五大目標(biāo)：合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、提高公共服務(wù)的效率和效果、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。-五大要素：內(nèi)部環(huán)境（治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)分配）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)）、控制活動(dòng)（不相容崗位分離、授權(quán)審批、會(huì)計(jì)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)、預(yù)算控制、運(yùn)營(yíng)分析、績(jī)效考評(píng)）、信息與溝通（信息收集、信息傳遞、信息系統(tǒng)）、內(nèi)部監(jiān)督（日常監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督）。1內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)與原則評(píng)價(jià)過(guò)程中需堅(jiān)持四項(xiàng)原則：全面性（覆蓋所有業(yè)務(wù)流程和關(guān)鍵崗位）、重要性（聚焦高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵控制點(diǎn)）、客觀性（以事實(shí)為依據(jù)，獨(dú)立發(fā)表意見）、適應(yīng)性（結(jié)合醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理需求動(dòng)態(tài)調(diào)整）。2評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等要求，醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)需覆蓋以下重點(diǎn)領(lǐng)域：2評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程2.1預(yù)算管理評(píng)價(jià)-預(yù)算編制是否科學(xué)合理（是否結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)、是否征求科室意見、是否經(jīng)過(guò)充分論證）？01-預(yù)算執(zhí)行是否嚴(yán)格規(guī)范（是否存在無(wú)預(yù)算、超預(yù)算支出，預(yù)算調(diào)整是否符合程序）？02-決算是否真實(shí)準(zhǔn)確（決算數(shù)據(jù)與賬面數(shù)據(jù)是否一致，是否存在賬外賬）？032評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程2.2收支管理評(píng)價(jià)-收入是否合法合規(guī)（是否存在“小金庫(kù)”、違規(guī)收費(fèi)、私設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目）？01.-支出是否符合規(guī)定（是否存在虛列支出、白條抵庫(kù)、違規(guī)發(fā)放津補(bǔ)貼）？02.-票據(jù)管理是否規(guī)范（是否使用財(cái)政票據(jù)，票據(jù)領(lǐng)用、核銷是否手續(xù)齊全）？03.2評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程2.3采購(gòu)管理評(píng)價(jià)-采購(gòu)目錄是否執(zhí)行（是否超目錄采購(gòu)，是否規(guī)避集中采購(gòu)）？01-采購(gòu)程序是否合規(guī)（是否經(jīng)過(guò)論證、招標(biāo)、驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，是否存在圍標(biāo)串標(biāo)）？02-合同管理是否規(guī)范（合同簽訂是否經(jīng)過(guò)審批，合同履行是否存在違約）？032評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程2.4資產(chǎn)管理評(píng)價(jià)-資產(chǎn)購(gòu)置是否必要（是否經(jīng)過(guò)可行性論證，是否存在重復(fù)購(gòu)置）？010203-資產(chǎn)使用是否高效（設(shè)備使用率是否達(dá)標(biāo)，是否存在閑置浪費(fèi)）？-資產(chǎn)處置是否規(guī)范（是否經(jīng)過(guò)審批，殘值回收是否合規(guī)）？2評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程2.5建設(shè)項(xiàng)目管理評(píng)價(jià)-竣工決算是否及時(shí)（是否辦理竣工驗(yàn)收、財(cái)務(wù)決算、審計(jì)手續(xù)）？03-招投標(biāo)是否規(guī)范（是否公開招標(biāo)，是否存在虛假招標(biāo)、圍標(biāo)串標(biāo)）？02-項(xiàng)目立項(xiàng)是否合規(guī)（是否經(jīng)過(guò)可行性研究、初步設(shè)計(jì)、概算審批）？012評(píng)價(jià)內(nèi)容：覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程2.6合同管理評(píng)價(jià)-合同簽訂是否規(guī)范（對(duì)方資質(zhì)是否審核，合同條款是否完整）？-合同履行是否監(jiān)控（是否存在合同變更、違約未處理情況）？-合同歸檔是否齊全（合同文本、審批資料、履行記錄是否完整）？0301023評(píng)價(jià)方法：定性與定量相結(jié)合為確保評(píng)價(jià)結(jié)果客觀準(zhǔn)確，需綜合運(yùn)用多種方法：3評(píng)價(jià)方法：定性與定量相結(jié)合3.1文件審查法查閱醫(yī)院內(nèi)部管理制度（如《財(cái)務(wù)管理制度》《采購(gòu)管理辦法》）、會(huì)議紀(jì)要（黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)）、會(huì)計(jì)憑證、合同文本等資料，評(píng)估內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的合理性。例如，審查某科室設(shè)備采購(gòu)申請(qǐng)時(shí)，需核查是否附《設(shè)備可行性評(píng)估報(bào)告》、是否經(jīng)過(guò)設(shè)備科論證、是否納入年度預(yù)算，缺一不可。3評(píng)價(jià)方法：定性與定量相結(jié)合3.2訪談法與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、關(guān)鍵崗位員工（如采購(gòu)員、庫(kù)管員、會(huì)計(jì)）進(jìn)行面對(duì)面訪談，了解內(nèi)部控制執(zhí)行的實(shí)際效果。例如，訪談臨床科室主任時(shí)，詢問(wèn)“對(duì)科室成本控制指標(biāo)的考核方式是否清楚”“采購(gòu)流程是否存在不便之處”，通過(guò)收集一線人員反饋，發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行中的“堵點(diǎn)”。3評(píng)價(jià)方法：定性與定量相結(jié)合3.3問(wèn)卷調(diào)查法設(shè)計(jì)《內(nèi)部控制執(zhí)行情況調(diào)查問(wèn)卷》，涵蓋“風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、崗位職責(zé)、流程合規(guī)性、問(wèn)題反饋”等維度，面向全院?jiǎn)T工匿名填寫，量化評(píng)估內(nèi)部控制環(huán)境。2023年，我院發(fā)放問(wèn)卷500份，回收有效問(wèn)卷486份，結(jié)果顯示“85%的員工清楚自身崗位職責(zé)，但12%的員工認(rèn)為‘跨部門溝通不暢影響流程效率’”，為后續(xù)優(yōu)化流程提供了數(shù)據(jù)支撐。3評(píng)價(jià)方法：定性與定量相結(jié)合3.4穿行測(cè)試法選取某一典型業(yè)務(wù)（如“高值耗材采購(gòu)流程”），追蹤從申請(qǐng)到付款的全過(guò)程，檢查各環(huán)節(jié)控制措施是否執(zhí)行到位。例如，測(cè)試發(fā)現(xiàn)某科室曾出現(xiàn)“耗材驗(yàn)收單無(wú)使用科室簽字”的情況，暴露出“驗(yàn)收環(huán)節(jié)責(zé)任不明確”的控制缺陷，隨即修訂《耗材驗(yàn)收管理制度》，明確“庫(kù)管員、臨床護(hù)士雙簽字”要求。3評(píng)價(jià)方法：定性與定量相結(jié)合3.5數(shù)據(jù)分析法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、HRP、LIS）提取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)比對(duì)分析發(fā)現(xiàn)異常。例如，比對(duì)“藥品入庫(kù)數(shù)量”與“藥房領(lǐng)用數(shù)量”，發(fā)現(xiàn)某藥庫(kù)“入庫(kù)量連續(xù)6個(gè)月大于領(lǐng)用量”，核查后確認(rèn)是“供應(yīng)商直發(fā)藥房”導(dǎo)致藥庫(kù)數(shù)據(jù)漏記，隨即調(diào)整數(shù)據(jù)對(duì)接流程，確保賬實(shí)一致。4評(píng)價(jià)流程：標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化運(yùn)作醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)需遵循“準(zhǔn)備-實(shí)施-報(bào)告-整改”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保評(píng)價(jià)工作有序推進(jìn)。4評(píng)價(jià)流程：標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化運(yùn)作4.1準(zhǔn)備階段（1個(gè)月）1-成立評(píng)價(jià)工作組：由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管財(cái)務(wù)副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢、采購(gòu)、設(shè)備、臨床等部門骨干，必要時(shí)可聘請(qǐng)外部專家參與。2-制定評(píng)價(jià)方案：明確評(píng)價(jià)范圍（如2023年度全院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)）、評(píng)價(jià)重點(diǎn)（如采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理）、時(shí)間安排（3-6月）、人員分工（財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)預(yù)算、收支評(píng)價(jià)，設(shè)備科負(fù)責(zé)資產(chǎn)管理評(píng)價(jià)等）。3-培訓(xùn)評(píng)價(jià)人員：組織學(xué)習(xí)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《評(píng)價(jià)指標(biāo)指引》等文件，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，避免“主觀判斷”。4評(píng)價(jià)流程：標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化運(yùn)作4.2實(shí)施階段（2-3個(gè)月）-現(xiàn)場(chǎng)檢查：各評(píng)價(jià)小組按照分工，通過(guò)文件審查、訪談、穿行測(cè)試等方法開展檢查，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“2023年某設(shè)備采購(gòu)未經(jīng)過(guò)可行性論證”“固定資產(chǎn)臺(tái)賬與實(shí)物不符”）。01-溝通反饋：就發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，聽取科室解釋和說(shuō)明，避免“誤判”。例如，某科室“超預(yù)算采購(gòu)”是因突發(fā)公共衛(wèi)生事件，經(jīng)核實(shí)后調(diào)整為“合理變異”。03-匯總分析：每周召開工作組例會(huì)，匯總各小組檢查情況，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分類（設(shè)計(jì)缺陷/執(zhí)行缺陷）、分級(jí)（一般缺陷/重要缺陷/重大缺陷），分析問(wèn)題根源（如制度不健全/執(zhí)行不到位/監(jiān)督缺失）。024評(píng)價(jià)流程：標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化運(yùn)作4.3報(bào)告階段（1個(gè)月）-撰寫評(píng)價(jià)報(bào)告：內(nèi)容包括評(píng)價(jià)工作概況、內(nèi)部控制總體評(píng)價(jià)（設(shè)計(jì)有效性、執(zhí)行有效性）、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及缺陷等級(jí)、整改建議、改進(jìn)方向等。報(bào)告需“數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、問(wèn)題具體、建議可行”，避免“泛泛而談”。-審定與報(bào)送：評(píng)價(jià)報(bào)告經(jīng)工作組審議、院長(zhǎng)辦公會(huì)審批后，報(bào)送上級(jí)主管部門（衛(wèi)健委、財(cái)政局），并向全院通報(bào)。4評(píng)價(jià)流程：標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化運(yùn)作4.4整改階段（持續(xù)進(jìn)行）-制定整改方案：針對(duì)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)科室需制定《整改清單》，明確整改措施、責(zé)任人、完成時(shí)限（如“固定資產(chǎn)臺(tái)賬不符問(wèn)題，由設(shè)備科牽頭1個(gè)月內(nèi)完成全面盤點(diǎn)”）。-跟蹤整改落實(shí)：評(píng)價(jià)工作組定期（每季度）檢查整改進(jìn)度，對(duì)未按時(shí)整改的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，確?！皢?wèn)題不解決不放過(guò)”。-建立長(zhǎng)效機(jī)制：對(duì)共性問(wèn)題（如“預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格”）推動(dòng)制度修訂，對(duì)個(gè)性問(wèn)題（如“某科室耗材領(lǐng)用不規(guī)范”）加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“整改一個(gè)問(wèn)題、完善一項(xiàng)制度、規(guī)范一類行為”。5評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用：從“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”到“解決問(wèn)題”內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的最終目的是“提升管理水平”，而非“簡(jiǎn)單問(wèn)責(zé)”。我院將評(píng)價(jià)結(jié)果與以下工作深度掛鉤：5評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用：從“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”到“解決問(wèn)題”5.1績(jī)效考核掛鉤將內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室績(jī)效考核，對(duì)“整改不力、問(wèn)題反復(fù)”的科室扣減績(jī)效分值，對(duì)“整改成效顯著、經(jīng)驗(yàn)可推廣”的科室給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。2023年，某臨床科室因“成本控制指標(biāo)完成率120%、無(wú)重大缺陷”，獲得績(jī)效加分5%，科主任年度考核評(píng)為“優(yōu)秀”。5評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用：從“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”到“解決問(wèn)題”5.2干部任免參考將內(nèi)部控制執(zhí)行情況作為干部選拔任用的重要依據(jù)，對(duì)“內(nèi)控意識(shí)薄弱、管理混亂”的科室負(fù)責(zé)人，予以調(diào)整或免職；對(duì)“內(nèi)控工作突出、管理規(guī)范”的骨干人才，優(yōu)先提拔。2023年，我院通過(guò)內(nèi)控評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)2名科室主任存在“違規(guī)采購(gòu)”問(wèn)題，免去其職務(wù)。5評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用：從“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”到“解決問(wèn)題”5.3制度優(yōu)化依據(jù)針對(duì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的制度“空白點(diǎn)”“過(guò)時(shí)點(diǎn)”，及時(shí)修訂完善。例如，評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)“科研經(jīng)費(fèi)管理缺乏內(nèi)控流程”，隨即出臺(tái)《科研經(jīng)費(fèi)管理辦法》，明確“經(jīng)費(fèi)預(yù)算、使用審批、結(jié)余處置”等環(huán)節(jié)的控制要求，2023年科研經(jīng)費(fèi)使用違規(guī)率下降至0。05成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的融合機(jī)制及實(shí)踐啟示1融合的必要性：互為支撐、協(xié)同增效成本內(nèi)控與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)并非孤立存在，而是“一體兩面”的有機(jī)整體：成本內(nèi)控是“行動(dòng)層”，通過(guò)流程管控降低成本；內(nèi)部控制評(píng)價(jià)是“監(jiān)督層”，通過(guò)評(píng)估效果優(yōu)化行動(dòng)。二者融合的必要性體現(xiàn)在：-避免“兩張皮”：若成本內(nèi)控缺乏評(píng)價(jià)，易陷入“自說(shuō)自話”，制度執(zhí)行難以落地；若評(píng)價(jià)脫離成本內(nèi)控，易淪為“形式主義”，難以解決實(shí)際問(wèn)題。-提升管理效率：評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可直接反饋至成本內(nèi)控流程，實(shí)現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-整改-再優(yōu)化”的快速迭代，減少重復(fù)工作。-強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控：成本內(nèi)控的核心是“成本風(fēng)險(xiǎn)防控”，評(píng)價(jià)則通過(guò)全面掃描識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，二者結(jié)合可構(gòu)建“事前預(yù)防-事中控制-事后改進(jìn)”的全鏈條風(fēng)險(xiǎn)防控體系。2融合路徑：建立“評(píng)價(jià)-整改-優(yōu)化”閉環(huán)機(jī)制2.1評(píng)價(jià)嵌入成本內(nèi)控全流程在成本預(yù)算、采購(gòu)、核算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置“評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)”，實(shí)現(xiàn)“邊執(zhí)行、邊評(píng)價(jià)”。例如，在成本預(yù)算執(zhí)行階段，每月由財(cái)務(wù)部門開展“預(yù)算執(zhí)行差異分析評(píng)價(jià)”，對(duì)差異率超過(guò)10%的項(xiàng)目啟動(dòng)“三級(jí)預(yù)警”，同步分析原因并調(diào)整執(zhí)行策略；在年度預(yù)算完成后，由內(nèi)控評(píng)價(jià)工作組開展“預(yù)算管理專項(xiàng)評(píng)價(jià)”，評(píng)估預(yù)算編制科學(xué)性、執(zhí)行有效性，結(jié)果作為下一年度預(yù)算編制依據(jù)。2融合路徑：建立“評(píng)價(jià)-整改-優(yōu)化”閉環(huán)機(jī)制2.2評(píng)價(jià)結(jié)果驅(qū)動(dòng)成本內(nèi)控優(yōu)化將內(nèi)部控制評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的成本內(nèi)控缺陷，按“高、中、低”風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類處理：01-高風(fēng)險(xiǎn)缺陷（如“重大設(shè)備采購(gòu)未經(jīng)論證，導(dǎo)致成本超支”）：立即暫停相關(guān)業(yè)務(wù)，由院長(zhǎng)辦公會(huì)牽頭制定整改方案，限期整改，并修訂《設(shè)備采購(gòu)管理辦法》；02-中風(fēng)險(xiǎn)缺陷（如“科室成本控制指標(biāo)未納入績(jī)效考核”）：由財(cái)務(wù)部門、人力資源部聯(lián)合調(diào)整績(jī)效考核方案，3個(gè)月內(nèi)完成指標(biāo)補(bǔ)充；03-低風(fēng)險(xiǎn)缺陷（如“耗材出入庫(kù)登記不規(guī)范”）：由設(shè)備科組織科室培訓(xùn)，完善登記流程，1個(gè)月內(nèi)整改到位。042融合路徑：建立“評(píng)價(jià)-整改-優(yōu)化”閉環(huán)機(jī)制2.3信息化支撐動(dòng)態(tài)融合依托“業(yè)財(cái)融合”信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)與內(nèi)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)接：成本核算系統(tǒng)提供“科室成本、病種成本”等數(shù)據(jù)，內(nèi)控評(píng)價(jià)系統(tǒng)通過(guò)預(yù)設(shè)規(guī)則（如“某科室成本連續(xù)3個(gè)月超預(yù)算20%”）自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，評(píng)價(jià)人員可在線調(diào)取相關(guān)憑證、流程記錄，快速定位問(wèn)題根源，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)說(shuō)話、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)”。3實(shí)踐啟示：基于我院