(2025年版)血液腫瘤合并實(shí)體腫瘤診療專(zhuān)家共識(shí)權(quán)威指南助力精準(zhǔn)診療目錄第一章第二章第三章概述與背景流行病學(xué)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章治療原則與策略共識(shí)核心推薦未來(lái)展望概述與背景1.血液腫瘤定義與分類(lèi)血液腫瘤起源于骨髓、淋巴系統(tǒng)等造血組織，包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，具有高度異質(zhì)性，需通過(guò)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型及分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行分類(lèi)。造血系統(tǒng)惡性疾病根據(jù)病程進(jìn)展分為急性（如急性髓系白血病）和慢性（如慢性淋巴細(xì)胞白血?。委煵呗圆町愶@著，前者需強(qiáng)化療，后者可靶向或觀(guān)察等待。急慢性分型現(xiàn)代分類(lèi)結(jié)合基因突變（如FLT3、TP53）、染色體異常（如Ph染色體）等分子標(biāo)志物，指導(dǎo)精準(zhǔn)分層治療，改善預(yù)后評(píng)估。分子亞型細(xì)化血液腫瘤與實(shí)體瘤可能共享CHIP相關(guān)突變（如DNMT3A、TET2），導(dǎo)致克隆擴(kuò)增和惡性轉(zhuǎn)化，增加雙重腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。克隆性造血（CHIP）驅(qū)動(dòng)放化療或免疫治療可能誘發(fā)第二腫瘤，如烷化劑治療后骨髓增生異常綜合征（MDS）或?qū)嶓w瘤放療后繼發(fā)淋巴瘤。治療相關(guān)性機(jī)制腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞因子（如IL-6、TGF-β）異常分泌可同時(shí)促進(jìn)血液腫瘤和實(shí)體瘤的增殖與免疫逃逸。免疫微環(huán)境交互BRCA1/2、Lynch綜合征等遺傳綜合征患者可能同時(shí)罹患血液腫瘤和特定實(shí)體瘤（如乳腺癌、結(jié)直腸癌）。遺傳易感性重疊實(shí)體腫瘤合并機(jī)制填補(bǔ)臨床空白針對(duì)血液腫瘤合并實(shí)體腫瘤（HM-ST）缺乏高質(zhì)量證據(jù)的現(xiàn)狀，整合多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，提出標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑。多學(xué)科協(xié)作框架明確血液科、腫瘤科、病理科等MDT團(tuán)隊(duì)的角色分工，優(yōu)化治療優(yōu)先級(jí)決策（如血液腫瘤急癥優(yōu)先）。全流程管理覆蓋涵蓋從初診（分子診斷技術(shù)應(yīng)用）、治療（序貫/同步方案選擇）到隨訪(fǎng)（長(zhǎng)期毒性監(jiān)測(cè)）的全周期建議。共識(shí)目的與范圍流行病學(xué)特征2.兒童白血病占比突出:兒童腫瘤中白血病占比高達(dá)32.89%，顯著高于其他類(lèi)型，且男孩發(fā)病率（41.85/百萬(wàn)）明顯高于女孩（33.65/百萬(wàn)）。非霍奇金淋巴瘤高發(fā):成人中非霍奇金淋巴瘤發(fā)病率達(dá)19.6例/10萬(wàn)人，是霍奇金淋巴瘤（2.8例）的7倍，顯示其臨床防治優(yōu)先級(jí)。年齡分布特征顯著:1-4歲組兒童腫瘤新發(fā)占比最高（30.59%），與白血病好發(fā)年齡段吻合，提示早期篩查重要性。區(qū)域診療集中化:75.08%腫瘤患兒選擇本省就醫(yī)，較2017-2018年（66.22%）提升8.86個(gè)百分點(diǎn)，反映醫(yī)療資源區(qū)域配置優(yōu)化。發(fā)病率與分布特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素分析環(huán)境暴露治療相關(guān)因素遺傳易感性免疫抑制狀態(tài)HIV感染者或器官移植后使用免疫抑制劑的患者發(fā)病率升高2-3倍長(zhǎng)期接觸苯系物、電離輻射等職業(yè)暴露人群風(fēng)險(xiǎn)顯著增加BRCA1/2、TP53等基因突變攜帶者發(fā)生雙重腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高5-8倍接受過(guò)烷化劑化療或放療的患者，繼發(fā)第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍合并模式特征以淋巴瘤合并肺癌、乳腺癌最為常見(jiàn)，占總病例數(shù)的45-50%預(yù)后差異顯著同步性腫瘤患者5年生存率較異時(shí)性腫瘤低15-20個(gè)百分點(diǎn)并發(fā)癥復(fù)雜這類(lèi)患者發(fā)生感染、血栓等治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是單一腫瘤患者的2-3倍患者人群特征診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.多系統(tǒng)癥狀綜合分析需關(guān)注血液系統(tǒng)異常（如貧血、出血傾向）與實(shí)體腫瘤相關(guān)癥狀（如局部腫塊、壓迫癥狀）的交叉表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物（如LDH、β2-MG）及特定分子標(biāo)志物（如PD-L1表達(dá)）的聯(lián)合檢測(cè)。影像學(xué)與病理學(xué)結(jié)合通過(guò)CT/MRI評(píng)估實(shí)體腫瘤范圍，骨髓活檢或循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)輔助確認(rèn)血液腫瘤浸潤(rùn)程度。臨床表現(xiàn)評(píng)估影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用采用Deauville評(píng)分系統(tǒng)量化腫瘤活性，鑒別淋巴瘤浸潤(rùn)與實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移灶的代謝差異PET/CT代謝評(píng)估針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累病例，聯(lián)合DWI/ADC值分析提升微小病灶檢出率多參數(shù)MRI應(yīng)用基于ctDNA甲基化特征區(qū)分克隆起源，指導(dǎo)二次活檢定位液體活檢輔助血液腫瘤（CD20/CD3/CD138）與實(shí)體瘤（CK/EMA）標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)方案免疫組化組合策略克隆演化追蹤微環(huán)境分析分子病理整合通過(guò)NGS監(jiān)測(cè)CHIP相關(guān)突變（DNMT3A/TET2/ASXL1）的等位基因頻率動(dòng)態(tài)變化應(yīng)用多重?zé)晒饷庖呓M化（mIHC）量化腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）與髓系來(lái)源抑制細(xì)胞（MDSCs）依據(jù)WHO第5版分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分子分型，明確NTRK融合等可靶向驅(qū)動(dòng)變異病理實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)治療原則與策略4.腫瘤內(nèi)科主導(dǎo)由血液腫瘤科、實(shí)體腫瘤科、病理科、影像科等多學(xué)科專(zhuān)家組成診療團(tuán)隊(duì)，共同制定個(gè)體化治療方案，確保診療方案的全面性和精準(zhǔn)性。定期聯(lián)合會(huì)診針對(duì)復(fù)雜病例，定期召開(kāi)多學(xué)科討論會(huì)，綜合評(píng)估患者病情進(jìn)展、治療反應(yīng)及并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略。護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與護(hù)理人員需全程參與患者管理，提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理支持，包括癥狀監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)處理及心理疏導(dǎo)，提升患者治療依從性。多學(xué)科協(xié)作模式01根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇特異性靶向藥物（如BCR-ABL抑制劑、PARP抑制劑等），精準(zhǔn)抑制腫瘤細(xì)胞增殖通路，減少對(duì)正常組織的損傷。分子靶向藥物應(yīng)用02針對(duì)PD-1/PD-L1高表達(dá)患者，采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）激活T細(xì)胞功能，增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。免疫檢查點(diǎn)抑制劑03對(duì)復(fù)發(fā)/難治性血液腫瘤合并實(shí)體瘤患者，可嘗試CAR-T細(xì)胞療法，通過(guò)基因工程改造T細(xì)胞靶向清除腫瘤細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞療法04探索靶向藥物與免疫療法的協(xié)同作用（如抗血管生成藥物聯(lián)合PD-1抑制劑），以提高療效并延緩耐藥性發(fā)生。聯(lián)合治療策略靶向治療與免疫療法要點(diǎn)三感染預(yù)防與管理加強(qiáng)粒細(xì)胞減少期患者的感染防控，包括抗生素預(yù)防、環(huán)境消毒及疫苗接種，降低膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)針對(duì)治療相關(guān)厭食或消化道癥狀，制定高蛋白、高熱量營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。疼痛與心理干預(yù)規(guī)范化評(píng)估疼痛程度，結(jié)合阿片類(lèi)藥物與非藥物療法（如認(rèn)知行為治療）緩解癥狀，同時(shí)提供心理咨詢(xún)以改善患者生活質(zhì)量。要點(diǎn)三支持性護(hù)理措施共識(shí)核心推薦5.多學(xué)科聯(lián)合診斷組建包含血液科、腫瘤科、病理科和影像科的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，確保診斷的全面性和準(zhǔn)確性。分子標(biāo)志物檢測(cè)優(yōu)先采用二代測(cè)序（NGS）技術(shù)檢測(cè)血液腫瘤和實(shí)體腫瘤的驅(qū)動(dòng)基因突變，指導(dǎo)精準(zhǔn)分型。動(dòng)態(tài)評(píng)估病情通過(guò)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）和影像學(xué)檢查定期監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整診療方案。030201診斷共識(shí)要點(diǎn)MDT協(xié)作機(jī)制治療優(yōu)先級(jí)策略毒性管理方案異病同治技術(shù)建立血液科、腫瘤科、放療科、病理科的多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，每周進(jìn)行疑難病例討論決策針對(duì)重疊毒性(如骨髓抑制、肝腎功能損傷)建立預(yù)防性支持治療體系，包括生長(zhǎng)因子應(yīng)用時(shí)機(jī)調(diào)整根據(jù)腫瘤負(fù)荷分級(jí)(高/中/低危)，制定"血液腫瘤優(yōu)先"或"實(shí)體瘤優(yōu)先"的階梯化治療方案推薦針對(duì)共同信號(hào)通路(如PI3K-mTOR)的雙效抑制劑使用，同步控制兩種腫瘤進(jìn)展治療方案優(yōu)化預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)建立基于ctDNA液態(tài)活檢的微小殘留病(MRD)監(jiān)測(cè)方案，每3個(gè)月評(píng)估克隆演化趨勢(shì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系采用EORTCQLQ-C30聯(lián)合HADS量表進(jìn)行心理-生理雙重評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注治療相關(guān)疲勞管理生活質(zhì)量量表制定5年分層隨訪(fǎng)計(jì)劃，前2年每3個(gè)月復(fù)查PET/CT，后3年重點(diǎn)監(jiān)測(cè)繼發(fā)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)節(jié)點(diǎn)未來(lái)展望6.深入研究血液腫瘤與實(shí)體腫瘤共有的分子靶點(diǎn)，開(kāi)發(fā)針對(duì)雙重病理機(jī)制的特異性抑制劑，如針對(duì)特定基因突變或信號(hào)通路的聯(lián)合靶向藥物。分子靶向治療探索CAR-T細(xì)胞療法、雙特異性抗體等免疫治療手段在合并腫瘤中的應(yīng)用，重點(diǎn)解決腫瘤微環(huán)境抑制和免疫逃逸問(wèn)題。免疫治療優(yōu)化通過(guò)基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的多維數(shù)據(jù)整合，建立精準(zhǔn)預(yù)測(cè)模型，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的制定。多組學(xué)整合分析系統(tǒng)研究合并腫瘤對(duì)化療、靶向治療的交叉耐藥機(jī)制，開(kāi)發(fā)逆轉(zhuǎn)耐藥的新型聯(lián)合用藥策略。耐藥機(jī)制破解研究進(jìn)展方向動(dòng)態(tài)療效評(píng)估采用循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）和PET-CT等新型監(jiān)測(cè)手段，實(shí)現(xiàn)治療反應(yīng)的實(shí)時(shí)評(píng)估和方案調(diào)整。多學(xué)科協(xié)作診療建立血液科、腫瘤科、病理科和影像科的常態(tài)化MDT會(huì)診機(jī)制，確保診斷的準(zhǔn)確性和治療方案的全面性。不良反應(yīng)管理制定針對(duì)骨髓抑制、臟器毒性等合并治療特有不良反應(yīng)的預(yù)防和處理規(guī)范，建立風(fēng)險(xiǎn)分層監(jiān)控體系。臨床實(shí)踐建議01020304全程化管理模式構(gòu)建從初診、治療到康復(fù)隨訪(fǎng)的全周期管理路徑，包括專(zhuān)