合并衰弱的慢性病管理臨床路徑演講人04/構建合并衰弱的慢性病管理臨床路徑的必要性03/核心概念界定與流行病學特征02/引言：合并衰弱的慢性病管理——臨床實踐中的迫切需求01/合并衰弱的慢性病管理臨床路徑06/路徑實施中的挑戰(zhàn)與對策05/合并衰弱的慢性病管理臨床路徑的核心框架08/總結與展望07/路徑實施效果評價目錄01合并衰弱的慢性病管理臨床路徑02引言：合并衰弱的慢性病管理——臨床實踐中的迫切需求引言：合并衰弱的慢性病管理——臨床實踐中的迫切需求作為一名深耕老年醫(yī)學與慢性病管理領域十余年的臨床工作者，我時常在門診與病房中面對這樣的困境：一位患有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的老者，近半年來步履漸緩、體重下降，甚至因輕微跌倒導致骨折。實驗室指標或許“尚在可控范圍”，但患者的整體功能狀態(tài)卻在悄然滑坡——這種“看似穩(wěn)定卻持續(xù)衰弱”的現(xiàn)象，正是當前慢性病管理中被忽視的“暗礁”。全球老齡化進程加速背景下，我國≥60歲人群已超2.6億，其中約70%患有至少1種慢性病，而衰弱（frailty）在老年慢性病患者中的患病率高達30%-50%。衰弱作為一種生理儲備下降、抗應激能力減弱的老年綜合征，與高血壓、糖尿病、心衰、COPD等慢性病并非簡單疊加，而是形成“惡性循環(huán)”：慢性病加速生理儲備消耗，衰弱則降低慢性病治療耐受性，增加藥物不良反應、失能、再入院及死亡風險。然而，傳統(tǒng)慢性病管理路徑多聚焦于單一疾病的“指標控制”，卻忽視了對患者功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及綜合健康結局的關注——這正是我們需要構建“合并衰弱的慢性病管理臨床路徑”的核心動因。引言：合并衰弱的慢性病管理——臨床實踐中的迫切需求本文將從合并衰弱的慢性病定義與流行特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述其管理路徑的理論基礎、核心框架、實施要點及效果評價，旨在為臨床工作者提供一套“以患者為中心、以功能維護為導向”的標準化管理方案，最終實現(xiàn)“疾病控制”與“功能保留”的雙重目標。03核心概念界定與流行病學特征合并衰弱的慢性病的定義與內(nèi)涵慢性病的范疇與共性特征本文所指慢性病主要包括：心血管疾病（高血壓、冠心病、心衰）、代謝性疾?。?型糖尿病、肥胖）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（COPD、哮喘）、慢性腎臟?。–KD）、骨關節(jié)疾?。ü琴|(zhì)疏松、骨關節(jié)炎）等。這類疾病的共性包括：病程長、需長期管理、多存在器官功能損傷、需終身用藥。合并衰弱的慢性病的定義與內(nèi)涵衰弱的臨床定義與核心維度衰弱是一種增齡相關的老年綜合征，其本質(zhì)是“多系統(tǒng)生理儲備下降（如肌肉、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)）導致的應激能力減退”。目前國際公認的衰弱定義包含3個核心維度：-生理衰弱：肌肉質(zhì)量減少（肌少癥）、肌力下降、耐力降低；-心理衰弱：認知功能減退、抑郁情緒、自我健康管理能力下降；-社會衰弱：社會支持不足、孤獨感、活動受限。臨床實踐中，可采用FRAIL量表（疲勞、阻力、有氧能力、體重下降、低疾病數(shù)量）或臨床衰弱量表（ClinicalFrailtyScale,CFS）進行快速評估，其中CFS≥5級（輕度衰弱）即可納入管理路徑。合并衰弱的慢性病的定義與內(nèi)涵“合并衰弱”的交互機制慢性病與衰弱的相互作用可概括為“雙向驅(qū)動”：-慢性病驅(qū)動衰弱：長期炎癥狀態(tài)（如糖尿病的慢性高血糖導致的炎癥反應）、氧化應激、藥物負擔（多重用藥≥5種）加速肌肉蛋白分解，降低線粒體功能；-衰弱加劇慢性?。核ト趸颊哌\動耐量下降，導致慢性病危險因素（如肥胖、高血脂）控制困難；同時，生理儲備下降使治療窗變窄（如降壓藥過量導致低血壓，降糖藥引發(fā)嚴重低血糖）。流行病學特征與高危人群識別患病率與年齡相關性流行病學數(shù)據(jù)顯示，60-69歲慢性病患者中衰弱患病率約25%，80歲以上可達60%；合并3種及以上慢性病者，衰弱風險增加2-3倍。我國社區(qū)調(diào)查顯示，糖尿病合并衰弱的患病率為34.2%，高血壓合并衰弱為28.7%，且女性、獨居、低教育水平人群風險更高。流行病學特征與高危人群識別高危人群識別指標STEP1STEP2STEP3STEP4基于臨床經(jīng)驗與循證證據(jù)，以下特征提示慢性病患者存在衰弱高風險，需早期篩查：-客觀指標：近6個月體重下降＞5%，握力（使用握力器）男性＜26kg、女性＜16kg，步速（4米步行測試）＜0.8m/s；-主觀感受：自述“明顯乏力”“爬樓或步行100米需休息”；-綜合因素：多重用藥（≥5種）、抑郁量表（GDS-15）≥5分、ADL（日常生活活動能力）評分≥2項依賴（如洗澡、穿衣需協(xié)助）。04構建合并衰弱的慢性病管理臨床路徑的必要性構建合并衰弱的慢性病管理臨床路徑的必要性當前，慢性病管理“重疾病指標、輕功能狀態(tài)”的模式已無法滿足老年患者需求。構建專門的臨床路徑，主要基于以下三方面的迫切需求：傳統(tǒng)管理模式的局限性“碎片化診療”導致管理盲區(qū)慢性病患者常就診于心血管、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等多個專科，各科室多關注本領域指標（如血壓、血糖、肌酐），卻忽視了對肌力、活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)等跨維度功能的評估。我曾接診一位患者，心內(nèi)科嚴格控制其心率＜70次/分，卻因未評估其衰弱狀態(tài)，導致患者因心率過慢反復頭暈，最終無法完成日?；顒印@種“指標達標卻功能惡化”的情況，正是碎片化管理的典型弊端。傳統(tǒng)管理模式的局限性“一刀切”目標忽視個體差異傳統(tǒng)慢性病管理路徑常設定“統(tǒng)一控制目標”（如糖化血紅蛋白＜7%、血壓＜130/80mmHg），但衰弱患者往往存在“治療-獲益-風險”失衡：例如，一位CFS6級（中度衰弱）的糖尿病老年患者，嚴格控制血糖（HbA1c＜6.5%）可能增加低血糖風險，而低血糖本身會加速認知功能衰退，形成“低血糖-衰弱-認知障礙”的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)管理模式的局限性“重藥物干預、輕非藥物支持”多數(shù)慢性病管理路徑以藥物調(diào)整為核心，卻對運動、營養(yǎng)、心理等非藥物干預重視不足。研究顯示，單純依賴藥物管理的慢性病患者，5年內(nèi)失能發(fā)生率較綜合干預者高40%；而針對衰弱的抗阻運動、蛋白質(zhì)補充等非藥物措施，可降低30%的跌倒風險和25%的再入院率。衰弱對慢性病預后的獨立影響215多項隊列研究證實，衰弱是慢性病患者不良結局的獨立預測因素：-全因死亡風險：合并衰弱的2型糖尿病患者，5年死亡風險是無衰弱者的2.3倍；因此，將衰弱評估與管理納入慢性病路徑，是改善患者長期結局、減輕醫(yī)療負擔的必要舉措。4-醫(yī)療資源消耗：合并衰弱的慢性病患者年住院次數(shù)是非衰弱者的1.5倍，醫(yī)療費用高2倍。3-失能風險：衰弱使COPD患者6個月內(nèi)失能風險增加1.8倍；衛(wèi)生政策與患者需求的雙重驅(qū)動從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度看，我國慢性病醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的70%以上，而“未衰弱-衰弱-失能”的進展過程是導致醫(yī)療費用指數(shù)級增長的關鍵環(huán)節(jié)。早期識別衰弱并實施干預，每投入1元可節(jié)省后續(xù)6元失能照護成本。從患者需求看，老年患者對“健康”的定義已從“疾病治愈”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳塥毩⑸睢⒂凶饑馈?，這也要求臨床路徑必須以“功能維護”為核心目標。05合并衰弱的慢性病管理臨床路徑的核心框架合并衰弱的慢性病管理臨床路徑的核心框架基于上述需求，我們構建了“五維一體”的臨床路徑框架，涵蓋“評估-干預-監(jiān)測-協(xié)作-教育”五大環(huán)節(jié)，形成“全周期、多學科、個體化”的管理閉環(huán)（圖1）。全面評估：構建多維度的健康畫像評估是路徑的起點，需打破“以疾病為中心”的單維度模式，建立“生理-心理-社會-功能-環(huán)境”五維評估體系。全面評估：構建多維度的健康畫像疾病評估：明確慢性病控制現(xiàn)狀與并發(fā)癥風險-核心指標監(jiān)測：血壓、血糖（包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白）、血脂（LDL-C、HDL-C、TG）、腎功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比）、心肺功能（6分鐘步行試驗、NT-proBNP等）；-并發(fā)癥篩查：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、冠心病左心室功能、COPDGOLD分期等，需結合患者衰弱程度調(diào)整篩查頻率（如衰弱患者每年1次眼底檢查，非衰弱每2年1次）。全面評估：構建多維度的健康畫像衰弱專項評估：量化衰弱程度與可干預靶點-衰弱篩查：采用CFS量表（5-9級為衰弱）或FRAIL量表（≥3分為衰弱），由護士或全科醫(yī)生在首診時完成；1-衰弱表型分析：通過生物電阻抗分析法（BIA）測定肌肉質(zhì)量（ASM/身高2），握力計測定肌力，步速測試評估功能狀態(tài)；2-衰弱誘因排查：明確衰弱是否由營養(yǎng)不良、貧血、維生素D缺乏、睡眠障礙、抑郁等可逆因素導致。3全面評估：構建多維度的健康畫像功能狀態(tài)評估：定義“以功能為中心”的管理目標-基礎功能：ADL（Barthel指數(shù)，≥60分為輕度依賴，41-60分為中度依賴，≤40分為重度依賴）、IADL（工具性日常生活活動能力，如購物、做飯、服藥等）；-高級功能：平衡能力（Berg平衡量表，＜45分提示跌倒風險）、認知功能（MMSE或MoCA評分，＜24分提示認知障礙）；-生活質(zhì)量：采用SF-36或EQ-5D量表，重點關注“軀體功能”“角色功能”“心理健康”維度。全面評估：構建多維度的健康畫像社會與心理評估：識別非醫(yī)學影響因素-社會支持：采用社會支持評定量表（SSRS），評估家庭支持、朋友支持、利用度；-心理狀態(tài)：采用老年抑郁量表（GDS-15），≥8分提示抑郁可能；-用藥評估：采用Beers標準（2019版）和STOPP/START工具，識別不適當用藥和潛在藥物相互作用（如衰弱患者應避免使用長效苯二氮?、非甾體抗炎藥等）。全面評估：構建多維度的健康畫像環(huán)境與安全評估：預防失能與跌倒-居家環(huán)境評估：地面防滑、扶手安裝、夜間照明、家具擺放合理性等；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容-跌倒風險評估：采用Morse跌倒量表，≥45分為高風險，需制定個性化防跌倒措施（如穿防滑鞋、使用助行器）。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）個體化干預：構建“疾病-功能-營養(yǎng)-運動-心理”五聯(lián)干預方案干預是路徑的核心，需基于評估結果，針對患者的“疾病特點”“衰弱程度”“功能需求”制定個體化方案，遵循“先急后緩、先重后輕”原則。全面評估：構建多維度的健康畫像疾病管理：設定“分層控制目標”根據(jù)衰弱程度（CFS分級）和功能狀態(tài)（ADL評分），制定差異化的慢性病控制目標（表1）：-輕度衰弱（CFS3-4級，ADL≥60分）：目標接近常規(guī)標準，如HbA1c＜7.5%-8.0%，血壓＜140/90mmHg，但需避免低血糖；-中度衰弱（CFS5-6級，ADL41-60分）：目標適當放寬，如HbA1c＜8.0%-9.0%，血壓＜150/90mmHg，優(yōu)先選擇單藥、小劑量；-重度衰弱（CFS≥7級，ADL≤40分）：目標以“癥狀緩解”和“舒適”為主，如HbA1c＜9.0%，血壓＜160/90mmHg，避免復雜用藥方案。表1合并衰弱的慢性病患者分層管理目標示例全面評估：構建多維度的健康畫像疾病管理：設定“分層控制目標”|衰弱程度|糖尿病（HbA1c,%）|高血壓（mmHg）|降糖藥物選擇原則||----------------|---------------------|----------------|------------------------||輕度衰弱（CFS3-4級）|＜7.5-8.0|＜140/90|單藥或小劑量聯(lián)合||中度衰弱（CFS5-6級）|＜8.0-9.0|＜150/90|小劑量單藥，避免強效劑||重度衰弱（CFS≥7級）|＜9.0|＜160/90|短效、低血糖風險小|全面評估：構建多維度的健康畫像衰弱干預：聚焦“肌力-營養(yǎng)-活動”三大核心-抗阻運動：針對肌少癥，采用“漸進式抗阻訓練”，如坐位伸膝、彈力帶劃船、啞鈴彎舉等，每周3-5次，每次2-3組，每組8-12次重復，以“運動后次日無明顯肌肉酸痛”為度；對于無法主動運動者，由康復師進行被動關節(jié)活動訓練；-營養(yǎng)支持：采用“高蛋白、高維生素、適量碳水”原則，蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kgd（如60kg患者每日蛋白質(zhì)72-90g），優(yōu)先選擇乳清蛋白（易吸收）、雞蛋、瘦肉；同時補充維生素D（800-1000IU/d）和鈣劑（500-600mg/d），預防骨質(zhì)疏松；-有氧運動：選擇低強度、間歇性運動，如平地步行、太極、坐位操，每次20-30分鐘，每周≥5次，以“運動中可正常交談”為強度上限；-其他干預：糾正貧血（Hb＜110g/L者補充鐵劑）、改善睡眠（避免苯二氮?，首選褪黑素）、治療抑郁（SSRI類抗抑郁藥，如舍曲林）。全面評估：構建多維度的健康畫像多重用藥管理：實現(xiàn)“精簡、安全、有效”-藥物重整：由臨床藥師與醫(yī)生共同審核用藥，停用不必要的藥物（如與慢性病無關的保健品、重復作用機制的藥物）；01-劑型優(yōu)化：優(yōu)先選擇長效、一日一次劑型，減少服藥次數(shù)（如將格列齊特改為格列齊特緩釋片）；02-不良反應監(jiān)測：建立“用藥日記”，記錄患者用藥后的反應（如頭暈、乏力、食欲下降），定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)。03全面評估：構建多維度的健康畫像心理與社會支持：構建“患者-家庭-社區(qū)”支持網(wǎng)絡-家庭支持：指導家屬掌握簡單的康復技巧（如輔助患者站立、行走），協(xié)助患者完成ADL（如提醒服藥、準備營養(yǎng)餐）；-心理干預：對抑郁患者，采用認知行為療法（CBT），每周1次，共6-8周；鼓勵患者加入“慢性病自我管理小組”，通過同伴支持改善情緒；-社區(qū)資源鏈接：對接社區(qū)衛(wèi)生服務中心，提供上門康復指導、家庭病床、日間照料等服務，實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)管理。010203動態(tài)監(jiān)測：建立“短期-中期-長期”隨訪機制監(jiān)測是路徑持續(xù)優(yōu)化的保障，需根據(jù)患者病情穩(wěn)定性制定差異化隨訪計劃。動態(tài)監(jiān)測：建立“短期-中期-長期”隨訪機制短期監(jiān)測（1-3個月）：強化干預初期效果-監(jiān)測頻率：輕度衰弱患者每月1次，中重度衰弱患者每2周1次；-監(jiān)測指標：疾病指標（血壓、血糖、體重）、衰弱指標（CFS評分、握力、步速）、不良反應（如低血糖癥狀、肌痛）；-調(diào)整策略：若血糖控制不佳但反復低血糖，需調(diào)整降糖藥物（如將胰島素改為DPP-4抑制劑）；若肌力改善不明顯，需增加抗阻運動強度或補充乳清蛋白。動態(tài)監(jiān)測：建立“短期-中期-長期”隨訪機制中期監(jiān)測（3-6個月）：評估功能改善情況-核心評估：ADL/IADL評分、6分鐘步行距離、生活質(zhì)量（SF-36）；-目標調(diào)整：若ADL評分提高≥10分，提示干預有效，可維持當前方案；若ADL評分下降，需重新評估衰弱誘因（如營養(yǎng)攝入不足、運動量過少）。3.長期監(jiān)測（＞6個月）：預防復發(fā)與失能進展-隨訪頻率：輕度衰弱患者每3個月1次，中重度衰弱患者每6個月1次；-關鍵終點：再入院率、失能發(fā)生率（ADL評分下降≥20分）、死亡風險；-健康檔案更新：將隨訪數(shù)據(jù)錄入電子健康檔案（EHR），生成“衰弱-慢性病管理曲線”，直觀展示患者長期變化趨勢。多學科協(xié)作（MDT）：打破專業(yè)壁壘的“整合式管理”合并衰弱的慢性病管理絕非單一學科能完成，需組建“醫(yī)生-護士-藥師-康復師-營養(yǎng)師-社工”的MDT團隊，明確分工與協(xié)作機制。多學科協(xié)作（MDT）：打破專業(yè)壁壘的“整合式管理”團隊職責分工-老年科/全科醫(yī)生：負責整體治療方案制定、疾病目標設定、疑難病例決策；1-?？漆t(yī)生（心內(nèi)、內(nèi)分泌等）：提供慢性病?？埔庖?，如降壓藥物選擇、胰島素方案調(diào)整；2-護士：負責評估量表填寫、患者教育、隨訪聯(lián)絡、居家護理指導；3-康復師：制定運動處方、指導功能訓練（如平衡訓練、轉(zhuǎn)移訓練）；4-營養(yǎng)師：制定個體化營養(yǎng)方案、監(jiān)測營養(yǎng)指標（如血清白蛋白、前白蛋白）；5-藥師：審核用藥方案、提供用藥咨詢、監(jiān)測藥物相互作用；6-社工：鏈接社會資源、提供心理支持、協(xié)助解決家庭困難。7多學科協(xié)作（MDT）：打破專業(yè)壁壘的“整合式管理”協(xié)作機制-定期病例討論：每周1次MDT會議，討論疑難病例（如合并多重衰弱誘因的糖尿病患者），共同制定干預方案；-信息化協(xié)作平臺：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)建立“衰弱-慢性病管理模塊”，實時共享患者評估數(shù)據(jù)、干預記錄、隨訪結果；-雙向轉(zhuǎn)診通道：社區(qū)醫(yī)院負責篩查與隨訪，上級醫(yī)院負責疑難病例診治，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院，康復回社區(qū)”。321患者與家屬教育：賦能自我管理能力教育是路徑可持續(xù)的關鍵，需采用“分層、分階段”的教育策略，提升患者及家屬的參與度?；颊吲c家屬教育：賦能自我管理能力教育對象與內(nèi)容-患者教育：重點講解“慢性病與衰弱的關系”“自我監(jiān)測方法”（如血糖、血壓自測），“運動與營養(yǎng)的重要性”（如“每天30分鐘步行，1個雞蛋+1杯牛奶=1份優(yōu)質(zhì)蛋白”）；-家屬教育：指導家屬如何觀察衰弱進展信號（如“患者最近走路是否需要扶墻”“是否拒絕吃飯”），如何協(xié)助患者完成康復訓練（如“陪患者散步時，讓其自己扶著桌子站立”）。患者與家屬教育：賦能自我管理能力教育形式-個體化教育：門診或床旁一對一指導，結合患者文化程度和理解能力，采用圖文并茂的手冊（如《衰弱患者運動指南》）；-群體教育：定期舉辦“慢性病自我管理學校”“家屬工作坊”，通過案例分享、情景模擬（如“如何應對低血糖”）增強互動性；-數(shù)字化教育：利用微信公眾號、短視頻平臺推送科普內(nèi)容（如“糖尿病合并衰弱患者的飲食技巧”），開發(fā)“用藥提醒”“運動打卡”小程序，提高患者依從性。06路徑實施中的挑戰(zhàn)與對策路徑實施中的挑戰(zhàn)與對策在臨床實踐中，合并衰弱的慢性病管理路徑的實施常面臨多重挑戰(zhàn)，需結合循證證據(jù)與臨床經(jīng)驗制定針對性對策。挑戰(zhàn)一：衰弱評估的依從性低問題表現(xiàn)：部分臨床醫(yī)生認為“衰弱評估耗時長、無臨床意義”，或因工作繁忙未常規(guī)開展。對策：-簡化評估工具：推廣“5分鐘快速評估法”（CFS量表+握力+步速），由護士在首診時完成；-嵌入電子病歷系統(tǒng)：在HIS系統(tǒng)中設置“衰弱評估”強制提醒，未完成評估無法開具慢性病長期處方；-加強培訓：通過專題講座、工作坊等形式，向醫(yī)生護士講解衰弱的危害與評估方法，提升認知度。挑戰(zhàn)二：多學科協(xié)作效率低問題表現(xiàn)：MDT團隊溝通成本高，會診意見難以落地，存在“各管一段”現(xiàn)象。對策：-建立標準化會診流程：制定《MDT會診指南》，明確會診指征（如合并3種以上慢性病且CFS≥5級）、會診時限（24小時內(nèi)響應）、會診記錄模板；-設立專職協(xié)調(diào)員：由經(jīng)驗豐富的護士擔任MDT協(xié)調(diào)員，負責病例收集、會議組織、方案跟蹤；-激勵機制：將MDT參與度、路徑實施率納入科室績效考核，提高團隊積極性。挑戰(zhàn)三：患者與家屬的認知偏差問題表現(xiàn)：部分患者認為“老了沒力氣是正常現(xiàn)象”，拒絕運動干預；家屬過度依賴藥物，忽視非藥物措施。對策：-“現(xiàn)身說法”教育：邀請路徑實施效果良好的患者分享經(jīng)驗（如“通過3個月鍛煉，我現(xiàn)在能自己買菜了”）；-家屬參與決策：在制定治療方案時，邀請家屬共同討論，明確“功能改善比指標達標更重要”；-正向強化：對患者的小進步給予肯定（如“您這周步行距離增加了100米，真棒！”），增強其信心。挑戰(zhàn)四：基層醫(yī)療機構能力不足問題表現(xiàn)：社區(qū)醫(yī)院缺乏專業(yè)評估工具和康復設備，難以承擔路徑的“社區(qū)-家庭”管理環(huán)節(jié)。對策：-技術幫扶：上級醫(yī)院定期派遣醫(yī)生、康復師下沉社區(qū)，開展帶教指導；-設備配置：為社區(qū)醫(yī)院配備簡易評估工具（如握力器、步速計時器）、便攜式康復設備（如彈力帶、平衡墊）；-遠程醫(yī)療支持：建立“上級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”遠程會診系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生可通過平臺上傳患者數(shù)據(jù)，獲取上級醫(yī)院的指導建議。07路徑實施效果評價路徑實施效果評價臨床路徑的價值需通過科學的效果評價來驗證。針對合并衰弱的慢性病管理路徑，建議采用以下指標進行綜合評價：主要結局指標11.功能狀態(tài)改善：ADL/IADL評分變化、6分鐘步行距離增加值、CFS評分下降≥1級；22.疾病控制達標率：血壓、血糖、血脂達標率（按分層目標計算）；33.不良事件發(fā)生率：年再入院率、跌倒發(fā)生率、嚴重低血糖發(fā)生率（血糖＜3.0mmol/L且伴意識障礙）。次要結局指標2.醫(yī)療資源利用：年門診次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療費用變化；3.患者滿意度：