品管圈降低住院患者跌倒發(fā)生率實踐演講人品管圈降低住院患者跌倒發(fā)生率實踐01引言：住院患者跌倒問題的嚴峻性與品管圈的應(yīng)用價值引言：住院患者跌倒問題的嚴峻性與品管圈的應(yīng)用價值住院患者跌倒是醫(yī)院常見的安全不良事件，不僅可能導(dǎo)致患者軟組織損傷、骨折、顱內(nèi)出血等嚴重身體傷害，增加醫(yī)療費用與住院時間，還可能引發(fā)患者及家屬的心理恐懼，降低對醫(yī)療服務(wù)的信任度。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)住院患者跌倒發(fā)生率高達1.7‰-25‰，其中65歲以上老年患者發(fā)生率可達30%以上。我國《患者安全目標（2023版）》明確將“防范與減少患者跌倒/墜床”列為重點改進項目，要求醫(yī)療機構(gòu)建立系統(tǒng)化的跌倒預(yù)防管理體系。作為臨床一線護理人員，我們深刻體會到：跌倒的發(fā)生并非偶然，而是多種風險因素交織作用的結(jié)果。傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理往往存在評估不及時、干預(yù)不精準、流程不閉環(huán)等問題，難以從根本上降低跌倒風險。而品管圈（QualityControlCircle,QCC）作為“由同一工作場所的人員自發(fā)組成的小團體，通過團隊力量，持續(xù)改善工作現(xiàn)場”的質(zhì)量管理工具，其“全員參與、數(shù)據(jù)驅(qū)動、科學循證、持續(xù)改進”的特點，為解決住院患者跌倒這一復(fù)雜問題提供了有效路徑。引言：住院患者跌倒問題的嚴峻性與品管圈的應(yīng)用價值2023年1月，我科（心血管內(nèi)科）以“降低住院患者跌倒發(fā)生率”為主題正式啟動品管圈活動，圈員由8名護理人員（包括1名主管護師、3名護師、4名護士）組成，圈名定為“安護圈”（寓意“守護患者安全”）。本文將詳細記錄“安護圈”從主題選定到標準化推廣的全過程，分享實踐中的經(jīng)驗與反思，以期為同行提供參考。02品管圈活動計劃與準備階段圈員組建與職責分工為確?；顒痈咝七M，我們根據(jù)“自愿參與、優(yōu)勢互補”原則組建圈團隊，明確分工如下：每周召開1次圈會，每次45分鐘，采用“PDCA循環(huán)”（計劃-實施-檢查-處理）作為活動框架，確保各環(huán)節(jié)有序銜接。-圈員（5名）：參與頭腦風暴、現(xiàn)場調(diào)查、對策實施，涵蓋不同年資護士，確保臨床經(jīng)驗的全面性。-輔導(dǎo)員（1名）：提供專業(yè)指導(dǎo)與資源支持，由護士長擔任；-圈長（1名）：負責活動整體策劃、進度把控、團隊協(xié)調(diào)，由具備5年管理經(jīng)驗的主管護師擔任；-秘書（1名）：負責會議記錄、資料整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計，由工作細致的護師擔任；主題選定：聚焦核心問題，回應(yīng)患者需求主題提出通過圈員頭腦風暴，結(jié)合臨床痛點，初步提出5個備選主題：“降低住院患者壓瘡發(fā)生率”“優(yōu)化胰島素注射流程”“提高患者用藥依從性”“降低住院患者跌倒發(fā)生率”“減少護理文書書寫時間”。采用“評價法”（打分矩陣）進行主題篩選，從“重要性（5分）、迫切性（5分）、圈能力（5分）、可行性（5分）”4個維度進行評分，權(quán)重分別為0.4、0.3、0.15、0.15，總分最高者入選。|備選主題|重要性|迫切性|圈能力|可行性|加權(quán)總分||------------------------|--------|--------|--------|--------|----------||降低住院患者壓瘡發(fā)生率|4.5|4.0|4.2|4.8|4.33|主題選定：聚焦核心問題，回應(yīng)患者需求主題提出|優(yōu)化胰島素注射流程|4.0|3.5|4.5|4.0|3.98|1|提高患者用藥依從性|4.2|3.8|3.5|3.8|3.96|2|降低住院患者跌倒發(fā)生率|5.0|4.8|3.8|4.5|4.78|3|減少護理文書書寫時間|3.5|3.0|4.0|4.2|3.43|4主題選定：聚焦核心問題，回應(yīng)患者需求主題提出“降低住院患者跌倒發(fā)生率”以4.78分的高分當選，主要評分依據(jù)：本科室2022年跌倒發(fā)生率為1.8‰（高于全院平均1.5‰），且多例跌倒事件導(dǎo)致患者髖部挫傷，引發(fā)醫(yī)患糾紛；同時，跌倒預(yù)防涉及評估、宣教、環(huán)境改造等多環(huán)節(jié)，團隊協(xié)作空間大，符合品管圈“全員參與”的理念。計劃擬訂：明確時間軸與關(guān)鍵節(jié)點采用“甘特圖”制定活動計劃，周期為6個月（2023年1月-6月），將活動分為10個階段，明確各階段負責人、起止時間及輸出成果（見表1）。表1品管圈活動甘特圖|階段|時間|負責人|輸出成果||--------------------|------------|--------|------------------------||主題選定與計劃擬訂|1月1日-1月15日|圈長|主題報告、甘特圖||現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集|1月16日-2月28日|全體圈員|跌倒事件登記表、柏拉圖|計劃擬訂：明確時間軸與關(guān)鍵節(jié)點|目標設(shè)定|3月1日-3月7日|圈長|目標值設(shè)定說明|1|要因分析|3月8日-3月21日|全體圈員|魚骨圖、要因確認表|2|對策制定|3月22日-4月5日|全體圈員|對策方案矩陣|3|對策實施|4月6日-5月20日|全體圈員|實施記錄、現(xiàn)場照片|4|效果確認|5月21日-6月10日|秘書|效果對比數(shù)據(jù)、雷達圖|5|標準化|6月11日-6月20日|圈長|標準作業(yè)流程（SOP）|6|成果發(fā)表|6月21日-6月30日|全體圈員|發(fā)表PPT、匯報材料|7|持續(xù)改進|7月起|全體圈員|長效監(jiān)測機制|803現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集：精準定位問題根源現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集：精準定位問題根源“沒有調(diào)查，就沒有發(fā)言權(quán)”。為明確跌倒發(fā)生的現(xiàn)狀、規(guī)律及根本原因，我們設(shè)計了《住院患者跌倒事件根本原因分析表》，內(nèi)容包括：患者基本信息（年齡、性別、診斷、跌倒史）、跌倒發(fā)生時間、地點、場景、原因、傷害程度、當時護理措施落實情況等。調(diào)查對象與方法-調(diào)查對象：2023年1月16日-2023年2月28日（共6周）本科室所有住院患者，總例次826例，年齡23-89歲，平均（68.4±10.2）歲，其中心力衰竭患者312例（37.8%）、高血壓患者285例（34.5%）、心律失?；颊?29例（15.6%）、其他疾病100例（12.1%）。-調(diào)查方法：采用回顧性調(diào)查與前瞻性監(jiān)測相結(jié)合的方式。回顧性調(diào)取2022年1月-2023年2月本科室跌倒不良事件報告（共8例），前瞻性監(jiān)測期間通過護士主動上報、護理部不良事件系統(tǒng)上報、患者及家屬反饋等方式收集跌倒事件，共發(fā)生跌倒3例（均為上報事件，無漏報）。數(shù)據(jù)整理與結(jié)果分析跌倒發(fā)生率計算調(diào)查期間總住院例次826例，發(fā)生跌倒3例，跌倒發(fā)生率為3.63‰（高于2022年同期的1.8‰，可能與監(jiān)測力度加大有關(guān)）。數(shù)據(jù)整理與結(jié)果分析跌倒發(fā)生特征分析（1）時間分布：3例跌倒中，夜間（22:00-8:00）發(fā)生2例（66.7%），清晨（6:00-8:00）1例（33.3%），與夜間陪護疲勞、光線不足、患者如廁需求增加等因素相關(guān)。（2）地點分布：衛(wèi)生間2例（66.7%），病房走廊1例（33.3%），與衛(wèi)生間地面濕滑、走廊障礙物堆積相關(guān)。（3）患者特征：3例均為≥65歲老年患者（100%），合并高血壓、糖尿病等慢性病，其中2例有跌倒史（66.7%），1例長期服用利尿劑（呋塞米）。（4）原因分析：通過“魚骨圖法”從“人、機、料、法、環(huán)、測”6個維度初步分析原因（見圖1），結(jié)合柏拉圖（見圖2）找出“關(guān)鍵少數(shù)”——80%的跌倒由20%的原因?qū)?shù)據(jù)整理與結(jié)果分析跌倒發(fā)生特征分析致，主要包括：-患者因素：年齡大、平衡能力差、依從性低（如擅自下床、未穿防滑鞋）；-護理因素：跌倒風險評估不及時（2例未在入院24小時內(nèi)完成評估）、宣教不到位（患者及家屬對跌倒風險認知不足）；-環(huán)境因素：衛(wèi)生間無扶手、地面濕滑未及時處理。圖1住院患者跌倒原因魚骨圖（注：因篇幅限制，此處省略魚骨圖具體內(nèi)容，實際呈現(xiàn)包括“人：患者高齡、依從性差；機：呼叫器故障；料：藥物副作用（利尿劑）；法：評估流程缺失；環(huán)：地面濕滑、光線不足；測：數(shù)據(jù)記錄不全”等維度）圖2跌倒原因柏拉圖數(shù)據(jù)整理與結(jié)果分析跌倒發(fā)生特征分析（注：橫軸為原因，縱軸為累計百分比，前3項“患者因素、護理因素、環(huán)境因素”累計占比達85%，為關(guān)鍵要因）結(jié)論與問題聚焦現(xiàn)狀調(diào)查顯示，本科室住院患者跌倒的主要原因可歸納為三大類：1.高風險人群識別不足：≥65歲、有跌倒史、服用特殊藥物（如利尿劑、降壓藥）的患者未得到重點監(jiān)測；2.預(yù)防措施落實不到位：入院評估延遲、宣教形式單一（僅口頭告知，未提供書面材料）、環(huán)境安全隱患未及時整改；3.患者及家屬參與度低：對跌倒風險的認知不足，未掌握預(yù)防措施（如“起床三部曲”：躺30秒→坐30秒→站30秒）。04目標設(shè)定：基于數(shù)據(jù)，明確改進方向目標設(shè)定：基于數(shù)據(jù)，明確改進方向根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，結(jié)合“圈能力”（3.8/5分，即76%的改進空間），我們設(shè)定目標值：1住院患者跌倒發(fā)生率由當前的3.63‰降至0.9‰以下（下降75%以上）。2計算公式：目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=3.63‰-（3.63‰×85%×76%）≈0.9‰。3該目標符合SMART原則（具體的、可衡量的、可實現(xiàn)的、相關(guān)的、有時限的），且與《患者安全目標》要求高度一致，為后續(xù)對策制定提供了明確導(dǎo)向。405要因分析：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”的深度挖掘要因分析：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”的深度挖掘為驗證現(xiàn)狀調(diào)查中初步發(fā)現(xiàn)的原因，我們采用“要因確認表”對魚骨圖中的13條末端原因進行逐項驗證，通過“現(xiàn)場觀察、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、專家咨詢”等方法確定“真要因”（見表2）。表2跌倒要因確認表|末端原因|確認方法|確認結(jié)果|是否為真要因||------------------------|-----------------------------------|----------|--------------||患者年齡≥65歲|統(tǒng)計2022年8例跌倒患者年齡，7例≥65歲|相關(guān)性強|是|要因分析：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”的深度挖掘|患者擅自下床|調(diào)查3例跌倒事件，2例未告知護士|直接原因|是|1|入院評估未在24小時內(nèi)完成|檢查200份病歷，35份評估超時|發(fā)生率17.5%|是|2|宣教僅口頭告知|詢問50例患者，40例表示“未記住內(nèi)容”|認知率低|是|3|衛(wèi)生間無扶手|現(xiàn)場檢查，3個衛(wèi)生間均無扶手|環(huán)境隱患|是|4|呼叫器故障|檢查20個病房，2個呼叫器響應(yīng)延遲|發(fā)生率10%|否（可快速修復(fù)）|5核心真要因提煉通過要因確認，我們確定4項核心真要因：1.入院跌倒風險評估不及時、不規(guī)范：評估工具使用不統(tǒng)一，部分護士對“高風險”標準掌握不清（如Morse跌倒評分≥45分未標識）；2.患者及家屬跌倒預(yù)防知識知曉率低：宣教內(nèi)容抽象，未針對不同患者（如老年人、糖尿病患者）個性化定制；3.病房環(huán)境安全隱患未及時排查與整改：衛(wèi)生間無防滑設(shè)施、地面濕滑未放置警示牌、夜間地燈損壞；4.高危藥物使用監(jiān)測不到位：服用利尿劑、降壓藥后未定時監(jiān)測血壓、血糖，未指導(dǎo)患者“藥物-活動”協(xié)同管理。06對策制定與實施：多維度干預(yù)，系統(tǒng)性改進對策制定與實施：多維度干預(yù)，系統(tǒng)性改進針對4項核心真要因，我們采用“頭腦風暴法”提出15條對策，通過“可行性、經(jīng)濟性、有效性”評分（1-5分），篩選出8條最佳對策，并制定詳細的實施計劃（見表3）。表3對策制定與實施計劃表|真要因|對策編號|對策內(nèi)容|負責人|實施時間|檢查方法||----------------------|----------|--------------------------------------------------------------------------|----------|----------------|------------------------|對策制定與實施：多維度干預(yù)，系統(tǒng)性改進|入院評估不及時|D1|制定《住院患者跌倒風險評估標準SOP》，統(tǒng)一使用Morse跌倒量表，要求入院2小時內(nèi)完成，高風險患者每日復(fù)評|圈長|3月22日-4月5日|抽查病歷評估記錄||宣教知曉率低|D2|設(shè)計“圖文+視頻+實操”三位一體宣教包：發(fā)放《跌倒預(yù)防手冊》（含大字版、家屬版），播放短視頻（10分鐘），指導(dǎo)患者演練“起床三部曲”|秘書|3月22日-4月10日|問卷調(diào)查（知曉率≥90%）|||D3|建立“高風險患者-責任護士-護士長”三級責任制，每日床邊訪視，強化個性化宣教|護士長|4月6日-5月20日|訪視記錄表簽字確認||環(huán)境安全隱患|D4|在衛(wèi)生間安裝L型扶手、防滑墊，地面設(shè)置“小心地滑”警示牌，夜間開啟床頭地燈|后勤科|3月25日-4月15日|現(xiàn)場檢查驗收|對策制定與實施：多維度干預(yù)，系統(tǒng)性改進1||D5|建立“環(huán)境安全巡查表”，責任護士每日晨間、午間、晚間各檢查1次，記錄問題并整改|圈員|4月6日-5月20日|巡查記錄本存檔|2|高危藥物監(jiān)測不到位|D6|制定《高危藥物使用監(jiān)測規(guī)范》，利尿劑、降壓藥使用后30分鐘內(nèi)測量血壓、血糖，記錄在護理記錄單|圈長|3月30日-4月10日|抽查護理記錄|3||D7|在患者床頭懸掛“高危藥物-注意防跌倒”標識，提醒護士及家屬加強關(guān)注|圈員|4月6日-5月20日|現(xiàn)場查看標識懸掛情況|4|患者擅自下床|D8|對高風險患者使用“腕帶+床頭卡”雙重警示，指導(dǎo)家屬“陪伴如廁”，必要時使用床欄|護士長|4月6日-5月20日|護理交班本記錄|對策實施過程與關(guān)鍵舉措1.對策D1-D3：優(yōu)化風險評估與宣教體系，提升“防跌倒”意識（1）標準化評估流程：我們參考《中國住院患者跌倒風險評估專家共識》，修訂《住院患者跌倒風險評估標準SOP》，明確“評估時機”（入院2小時內(nèi)、病情變化時、轉(zhuǎn)科時、高風險患者每日復(fù)評）、“評估工具”（Morse跌倒量表，包含“跌倒史、超過1個診斷步態(tài)/移動器、靜脈輸液、認知狀態(tài)、排泄/用藥”6個維度，總分125分，≥45分為高風險）、“高風險處置”（床頭懸掛警示標識、24小時陪護、護士每2小時巡查1次）。同時，組織全員培訓(xùn)，通過情景模擬考核確保100%護士掌握。（2）創(chuàng)新宣教模式：針對老年患者“記憶力減退、理解力下降”的特點，我們設(shè)計了“分對策實施過程與關(guān)鍵舉措層次、多形式”宣教方案：-入院時：責任護士使用《跌倒預(yù)防手冊》（圖文并茂，重點內(nèi)容標紅），逐項講解“為什么老年人容易跌倒”“如何預(yù)防跌倒”，并指導(dǎo)患者演練“起床三部曲”，確保患者能獨立完成；-住院期間：每日晨間護理時，通過短視頻（循環(huán)播放于病房走廊）強化記憶；針對糖尿病患者，增加“低血糖預(yù)防與跌倒”專題宣教；-出院前：發(fā)放《跌倒預(yù)防家庭版手冊》，告知居家環(huán)境改造要點（如衛(wèi)生間安裝扶手、地面保持干燥、夜間開啟小夜燈）。實施后問卷調(diào)查顯示，患者及家屬跌倒預(yù)防知識知曉率從活動前的52%提升至93%。對策實施過程與關(guān)鍵舉措2.對策D4-D5：改造病房環(huán)境，消除物理安全隱患（1）硬件改造：向醫(yī)院申請經(jīng)費，在3個衛(wèi)生間安裝L型不銹鋼扶手（承重≥100kg）、鋪設(shè)防滑墊（表面帶顆粒，增加摩擦力），在病房走廊設(shè)置“防跌倒安全通道”（清除雜物、地面平整），為所有病房更換感應(yīng)式床頭燈（自動感應(yīng)人體移動，亮度≥300lux）。（2）動態(tài)巡查機制：責任護士每日早班（8:00）、中班（14:00）、晚班（20:00）各使用《環(huán)境安全巡查表》檢查1次，內(nèi)容包括“地面是否干燥、呼叫器是否靈敏、床欄是否完好、警示牌是否清晰”，發(fā)現(xiàn)問題立即整改（如地面濕滑立即拖干并放置警示牌，呼叫器故障2小時內(nèi)聯(lián)系維修）。實施后，環(huán)境安全隱患整改率從70%提升至100%。對策實施過程與關(guān)鍵舉措3.對策D6-D8：強化高危患者與藥物管理，阻斷風險鏈條（1）高危藥物全程監(jiān)測：對服用利尿劑（如呋塞米）、降壓藥（如硝苯地平）、降糖藥（如胰島素）的患者，建立《高危藥物使用監(jiān)測記錄單》，用藥后30分鐘內(nèi)測量血壓、血糖，記錄數(shù)值并觀察患者有無頭暈、乏力等不適癥狀。若血壓下降＞20mmHg或血糖＜3.9mmol/L，立即報告醫(yī)生并暫?；顒?。（2）多重警示與陪伴制度：對高風險患者，在手腕佩戴紅色防跌倒腕帶，床頭懸掛“防跌倒”標識，并在護理交班本重點標注。要求24小時有家屬陪伴，如廁時家屬攙扶，必要時使用床欄（經(jīng)家屬簽字同意后）。實施后，高危藥物相關(guān)跌倒事件發(fā)生率為0（活動前發(fā)生2例，占50%）。07效果確認：數(shù)據(jù)說話，成效顯著效果確認：數(shù)據(jù)說話，成效顯著對策實施后，我們于2023年5月21日-6月10日（共3周）進行效果確認，采用與現(xiàn)狀調(diào)查相同的方法收集數(shù)據(jù)，結(jié)果如下：有形成果1.跌倒發(fā)生率顯著下降：監(jiān)測期間總住院例次412例，發(fā)生跌倒0例，跌倒發(fā)生率為0，低于目標值（0.9‰），較活動前（3.63‰）下降100%。2.過程指標明顯改善：-入院評估及時率：從82.5%提升至100%（抽查100份病歷，均2小時內(nèi)完成）；-高風險患者復(fù)評率：從60%提升至95%（抽查20例高風險患者，19例每日復(fù)評）；-環(huán)境安全隱患整改率：從70%提升至100%（巡查記錄顯示無遺留問題）；-高危藥物監(jiān)測覆蓋率：從75%提升至100%（30例高危藥物使用者均完成監(jiān)測）。有形成果3.患者滿意度提升：通過滿意度調(diào)查表（100份），患者對“防跌倒措施”滿意度從活動前的76%提升至96%，家屬滿意度從70%提升至94%。無形成果通過圈員能力自評（采用雷達圖，評分維度：解決問題能力、團隊協(xié)作能力、溝通能力、品管工具運用能力），各項能力均顯著提升（見圖3）。其中，“解決問題能力”從3.2分提升至4.7分，“團隊協(xié)作能力”從3.5分提升至4.8分，體現(xiàn)了品管圈活動對個人與團隊成長的促進作用。圖3圈員能力雷達圖對比（注：實線為活動前，虛線為活動后，各維度評分均為5分制）效果檢驗為排除偶然因素，我們將活動前（2022年1月-2023年2月，共14個月）與活動后（2023年3月-6月，共4個月）的跌倒發(fā)生率進行統(tǒng)計學分析（χ2檢驗），χ2=4.89，P=0.027＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明對策實施效果顯著且可持續(xù)。08標準化與持續(xù)改進：固化成果，建立長效機制標準化與持續(xù)改進：固化成果，建立長效機制為將活動成果轉(zhuǎn)化為常規(guī)工作，防止問題反彈，我們制定了以下標準化文件：標準化文件壹1.《住院患者跌倒風險評估與預(yù)防標準作業(yè)程序（SOP）》：明確評估工具、時機、高風險處置流程，納入《護理質(zhì)量管理手冊》，要求全員執(zhí)行；肆4.《高危藥物使用監(jiān)測流程》：細化監(jiān)測指標、報告流程，與藥劑科共同制定《高危藥物防跌倒聯(lián)合管理方案》。叁3.《病房環(huán)境安全管理制度》：明確