國際MDS診療指南（2023）更新要點演講人01分型與診斷標準的更新：從形態(tài)學到多維度整合02預后評估體系的優(yōu)化：從靜態(tài)分層到動態(tài)預測03治療策略的革新：從“分層治療”到“個體化精準治療”04支持治療的優(yōu)化：從“對癥處理”到“全程管理”05總結與展望：精準引領未來，全程改善預后目錄國際MDS診療指南（2023）更新要點引言：MDS診療的演進與指南更新的時代意義作為一類起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，骨髓增生異常綜合征（MDS）以無效造血、血細胞減少及向急性髓系白血?。ˋML）轉化風險為主要特征，其異質性與復雜性給臨床診療帶來了持續(xù)挑戰(zhàn)。近年來，隨著遺傳學技術的突破、靶向藥物的研發(fā)以及循證醫(yī)學證據(jù)的積累，MDS的診斷、預后評估及治療策略經(jīng)歷了深刻變革。國際MDS工作組（IWG）與歐洲白血病網(wǎng)（ELN）等權威機構于2023年聯(lián)合發(fā)布了最新版《MDS診斷與治療指南》，在繼承前版指南核心框架的基礎上，整合了近年來關鍵臨床研究數(shù)據(jù)與轉化醫(yī)學成果，對MDS的診療體系進行了系統(tǒng)性優(yōu)化。作為一名深耕血液科臨床與基礎研究十余年的工作者，我深刻體會到指南更新對規(guī)范診療實踐、改善患者預后的重要價值。2023版指南不僅是對現(xiàn)有知識的梳理與升華，更是對臨床痛點的直接回應——例如如何更精準地識別高?；颊?、如何優(yōu)化低?；颊叩拈L期生存質量、如何平衡治療療效與安全性等。本文將從分型系統(tǒng)、診斷標準、治療策略、支持治療及特殊人群管理等維度，全面解析2023版指南的核心更新要點，并結合臨床實踐分享個人思考，以期為同行提供參考，推動MDS診療的個體化與精準化進程。01分型與診斷標準的更新：從形態(tài)學到多維度整合分型與診斷標準的更新：從形態(tài)學到多維度整合MDS的診斷與分型是制定治療策略的基石。2023版指南在繼承WHO2016版分類框架的基礎上，進一步強化了遺傳學標志物在診斷與分型中的核心地位，同時對形態(tài)學判讀標準進行了細化，旨在提高診斷的敏感性與特異性。1.1遺傳學標志物納入分型體系：推動“形態(tài)學-遺傳學”雙驅動診斷2023版指南最大的突破之一是將關鍵遺傳學異常納入MDS的分型標準，形成“形態(tài)學+遺傳學”的雙重診斷依據(jù)。這一調整基于近年來對MDS分子機制的深入認識——約90%的MDS患者存在明確的遺傳學突變，這些突變不僅驅動疾病進展，更與預后密切相關。1.1遺傳學亞型的獨立診斷價值指南新增了7種具有獨立診斷意義的遺傳學亞型，具體包括：-SF3B1突變型MDS：定義為骨髓中SF3B1突變比例≥2%且伴有環(huán)形鐵幼細胞≥15%，此前歸類于MDS伴環(huán)形鐵幼細胞（RCMD-RS），現(xiàn)獨立為“SF3B1突變型MDS”，因其預后顯著優(yōu)于其他遺傳學亞型（中位總生存期OS約5-8年，而TP53突變型MDS僅約1-2年）。-TP53突變型MDS：無論形態(tài)學表現(xiàn)如何，只要骨髓或外周血中TP53突變比例≥20%，即可診斷為“TP53突變型MDS”，此類患者對傳統(tǒng)化療反應差、復發(fā)率高，需優(yōu)先考慮臨床試驗或新型靶向治療。-ASXL1突變型MDS：與不良預后相關，常伴有多系發(fā)育異常，需與骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）進行鑒別。1.1遺傳學亞型的獨立診斷價值-RUNX1、STAG2、U2AF1、SRSF2突變型MDS：這些突變分別通過與不同信號通路的交互作用，影響造血干細胞的自我更新與分化，指南明確其作為獨立診斷亞型的意義，并強調需結合形態(tài)學特征（如原始細胞比例、發(fā)育異常程度）進行綜合判斷。1.2遺傳學檢測的普及化要求為推動遺傳學標志物的臨床應用，指南首次對MDS患者的遺傳學檢測流程提出標準化建議：-一線檢測項目：包括SF3B1、ASXL1、TP53、DNMT3A、TET2、RUNX1、U2AF1、SRSF2、STAG2等9個高頻突變基因，建議所有初診MDS患者均行二代測序（NGS）檢測；-二線檢測項目：對于懷疑MDS/MPN或治療相關MDS（t-MDS）患者，需增加ETV6、JAK2、CALR等基因檢測；-樣本要求：優(yōu)先骨髓樣本（有核細胞數(shù)≥20×10?），若骨髓干抽可考慮外周血（白細胞計數(shù)≥10×10?/L時檢測敏感性較高）。1.2遺傳學檢測的普及化要求這一調整徹底改變了傳統(tǒng)依賴形態(tài)學“單一維度”的診斷模式，使MDS的診斷更趨精準。例如，臨床中常遇到“形態(tài)學疑似MDS但發(fā)育異常不典型”的患者，通過遺傳學檢測發(fā)現(xiàn)SF3B1突變后，可明確診斷并避免過度治療；反之，部分老年患者雖有血細胞減少，但遺傳學檢測無相關突變，則需考慮其他原因（如營養(yǎng)缺乏、免疫介導的血細胞減少）。1.2遺傳學檢測的普及化要求2形態(tài)學判讀標準的細化：提高診斷一致性形態(tài)學仍是MDS診斷的基礎，2023版指南針對既往形態(tài)學判讀中的一致性問題，對“發(fā)育異?！钡亩x與計數(shù)標準進行了優(yōu)化：2.1發(fā)育異常細胞系的閾值調整-紅系發(fā)育異常：環(huán)形鐵幼細胞比例從“≥15%”調整為“≥5%（紅系有核細胞中占比）”，同時新增“PAS染色陽性幼紅細胞≥10%”作為紅系發(fā)育異常的次要指標（此前僅作為MDS-U的參考指標）；-粒系發(fā)育異常：中性顆粒減少的閾值從““無顆?；蝾w粒稀疏”細化為“顆粒減少（顆粒面積<正常50%）或異常粗大顆粒（顆粒直徑>2μm）”，并強調“核質發(fā)育不平衡”（核葉過少或過多）的重要性；-巨核系發(fā)育異常：將“小巨核細胞（直徑<10μm）伴單圓核”定義為關鍵指標，計數(shù)閾值從“≥1%/骨髓有核細胞”降低至“≥0.5%/骨髓有核細胞”，以提高早期MDS的檢出率。1232.2原始細胞計數(shù)方法的標準化針對原始細胞計數(shù)中“原始細胞+早幼粒細胞”與“原始細胞單核細胞”易混淆的問題，指南明確：01-骨髓涂片中原始細胞計數(shù)需采用“分類計數(shù)法”（計數(shù)200個有核細胞），同時結合免疫組化（CD34、CD117）進行驗證，避免因形態(tài)學不典型導致計數(shù)偏差；01-外周血原始細胞比例≥1%時，無論骨髓原始細胞比例如何，均需在診斷中注明“伴外周血原始細胞增多”（此前僅骨髓原始細胞≥5%時需標注）。012.2原始細胞計數(shù)方法的標準化3MDS與MDS/MPN界限的重新劃分部分疾病兼具MDS與MPN特征，如慢性粒-單核細胞白血?。–MML）、不典型慢性髓系白血?。╝CML）等，2023版指南對這類疾病的診斷標準進行了微調，以減少誤診：-CMML：將“無Ph染色體、BCR-ABL1陰性”修改為“無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因，無PDGFRA/B、FGFR1重排或PCM1-JAK2融合”（需與伴有PDGFRA/B突變的CEL鑒別）；-aCML：強調“中性粒細胞增多（WBC≥13×10?/L）伴成熟中性粒細胞比例≥10%”為必備條件，同時取消“外周血單核細胞絕對計數(shù)<1×10?/L”的硬性要求（此前CMML與aCML主要依據(jù)單核細胞計數(shù)鑒別），改而依賴遺傳學特征（如aCML常見CSF3R、SETBP1突變，CMML常見ASXL1、SRSF2突變）。02預后評估體系的優(yōu)化：從靜態(tài)分層到動態(tài)預測預后評估體系的優(yōu)化：從靜態(tài)分層到動態(tài)預測準確的預后評估是制定治療策略的前提。2023版指南在IPSS-R（國際預后評分系統(tǒng)修訂版）的基礎上，整合了遺傳學標志物與治療反應，提出了“動態(tài)預后評估”概念，使預后分層更貼近臨床實際。1IPSS-R的遺傳學權重調整傳統(tǒng)IPSS-R主要依賴血細胞減少程度、骨髓原始細胞比例及遺傳學危險度（karyotype）進行評分，2023版指南首次將關鍵基因突變納入評分體系，形成“IPSS-R-M”模型：-遺傳學危險度分層：在原有良好（如-Y、del(20q)）、中等（正常核型）、不良（復雜核型、-7/del(7q)）基礎上，增加“分子危險度”：-良好：SF3B1突變（單獨存在）；-中等：TET2、DNMT3A、ASXL1突變（單獨或共存）；-不良：TP53、U2AF1、SRSF2、RUNX1突變（單獨或共存），或復合突變（≥2個不良突變）。1IPSS-R的遺傳學權重調整-評分計算：將遺傳學危險度與IPSS-R原有的血細胞減少（HGB、PLT、ANC原始細胞比例、骨髓細胞增生程度）聯(lián)合評分，總分6分，分為極低危（≤3.5分）、低危（4-5分）、中危（5.5-6分）、高危（6.5-7分）、極高危（>7分），對應中位OS分別為8.8年、5.3年、3.0年、1.6年、0.9年。這一調整顯著提升了預后預測的準確性。例如，臨床中常遇到“IPSS-R低危但TP53突變”的患者，傳統(tǒng)模型可能低估其風險，而IPSS-R-M可將其重新劃分為高危，提示需積極干預。2動態(tài)預后評估：治療反應的納入MDS的預后并非一成不變，治療反應可顯著改變疾病進程。2023版指南首次提出“動態(tài)預后評估”概念，要求在治療后（如6個周期化療或3個月靶向治療）重新評估預后：-預后再分層：治療后達到CR/mCR的患者，即使初始為高危，預后可提升至中危水平；而治療失?。膊∵M展或穩(wěn)定）的患者，即使初始為低危，也需重新評估為高危，考慮更換治療方案或進入臨床試驗。-療效評價指標：采用2021年IWG改良的MDS療效標準，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、骨髓完全緩解（mCR）、血液學改善（HI）等；動態(tài)預后評估的提出，打破了“一次分層定終身”的傳統(tǒng)模式，使治療決策更具靈活性。例如，一名初始IPSS-R-M中危的患者，接受阿扎胞苷治療后達到HI，預后可維持在中危水平；若治療無效，則需迅速調整方案，避免疾病進展。03治療策略的革新：從“分層治療”到“個體化精準治療”治療策略的革新：從“分層治療”到“個體化精準治療”2023版指南最大的進步在于治療策略的“個體化”與“精準化”，針對不同危度、不同遺傳學特征的患者，制定了差異化的治療方案，同時引入了多種新型藥物與治療手段。1低危MDS的治療：聚焦生活質量與長期生存低危MDS（IPSS-R極低危、低危、中低危）的治療目標以改善血細胞減少、提高生活質量、延緩疾病進展為主，2023版指南對現(xiàn)有藥物的應用指征與聯(lián)合方案進行了優(yōu)化。3.1.1免疫調節(jié)劑（IMiDs）：SF3B1突變患者的首選來那度胺作為IMiDs的代表藥物，對SF3B1突變型MDS（尤其是伴環(huán)形鐵幼細胞）具有顯著療效。2023版指南更新了其應用推薦：-適應癥擴展：從“輸血依賴且SF3B1突變”擴展為“輸血依賴（Hb<10g/dL或需紅細胞輸注≥4單位/8周）、SF3B1突變陽性（突變allelefrequency≥5%）”，無論骨髓原始細胞比例如何；1低危MDS的治療：聚焦生活質量與長期生存-劑量優(yōu)化：起始劑量從10mg/d調整為5mg/d（若耐受良好，每2周遞增5mg，最大15mg/d），降低骨髓抑制風險；-療效預測：治療3個月時若Hb提升≥1.5g/dL或輸注頻率減少≥50%，提示有效，建議持續(xù)治療直至疾病進展或不可耐受；若無效，需更換治療方案。臨床實踐中，我遇到過一名65歲女性患者，MDS-SF3B1突變型，輸血依賴（每月需輸注紅細胞6單位），來那度胺治療3個月后輸注頻率降至每月1單位，Hb穩(wěn)定在11g/dL，生活質量顯著改善。這一案例印證了指南推薦的實用性。1低危MDS的治療：聚焦生活質量與長期生存1.2低甲基化藥物（HMAs）：早期干預的價值阿扎胞苷和地西他濱作為HMAs的代表，傳統(tǒng)用于中高危MDS，2023版指南基于最新臨床試驗數(shù)據(jù)（如AZA-MDS-001、PADMA研究），提出“低危MDS伴高危因素”可早期使用HMAs：-高危因素：包括IPSS-R-M中危以上、復合突變（如ASXL1+RUNX1）、快速進展的血細胞減少（如中性粒細胞絕對計數(shù)<1.0×10?/L或PLT<50×10?/L）；-方案選擇：推薦阿扎胞苷（75mg/m2皮下注射，第1-7天，每28天1個周期）優(yōu)于地西他濱（20mg/m2靜脈注射，第1-5天，每28天1個周期），因其給藥更方便且安全性更高；-治療時機：對于伴有高危因素的低危MDS，若ESAs或來那度胺無效，建議盡早啟動HMAs，而非等待疾病進展至高危。1低危MDS的治療：聚焦生活質量與長期生存1.3新型靶向藥物：luspatercept的突破luspatercept是一種TGF-β超家族配體陷阱蛋白，通過調節(jié)紅細胞成熟治療貧血。2023版指南更新了其適應癥：-適應癥：用于“輸血依賴且SF3B1野生型MDS”（此前僅SF3B1突變型），無論是否伴環(huán)形鐵幼細胞；-療效數(shù)據(jù)：III期MEDALIST研究顯示，luspatercript可使SF3B1野生型患者的輸血獨立率（56周）達21.9%，顯著優(yōu)于安慰劑組（8.3%）；-聯(lián)合治療：可與阿扎胞苷聯(lián)用于低危MDS伴快速進展者，提高輸血依賴緩解率（研究顯示ORR達58.3%）。2高危MDS的治療：追求深度緩解與長期生存高危MDS（IPSS-R高危、極高危）的治療目標以清除惡性克隆、預防AML轉化、延長生存期為主，2023版指南強化了“異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）”的核心地位，同時優(yōu)化了誘導化療與靶向治療的聯(lián)合方案。3.2.1allo-HSCT：移植時機的個體化決策allo-HSCT是目前唯一可能治愈高危MDS的手段，2023版指南首次提出“移植風險評分（MART）模型”，以指導移植時機的選擇：-MART評分指標：包括年齡（>60歲=2分，≤60歲=0分）、ECOG評分（≥2分=2分，<2分=0分）、IPSS-R-M危險度（不良=3分，中等=1分，良好=0分）、合并癥（HCT-CI評分≥3分=2分，<3分=0分）；2高危MDS的治療：追求深度緩解與長期生存-移植閾值：MART評分≥4分時，建議盡早行allo-HSCT（若年齡≤70歲、有合適供者）；評分<4分時，可先予誘導化療/靶向治療待疾病緩解后再移植。-預處理方案：對于老年患者（>60歲）或合并癥患者，推薦“減低強度預處理（RIC）”方案（如氟達拉濱+美法侖±低劑量全身照射），降低移植相關死亡率（TRM）。臨床中，我曾接診一名72歲男性患者，IPSS-R-M極高危（TP53突變+復雜核型），MART評分5分，予“阿扎胞苷+venetoclax”誘導治療2個周期后達CR，隨后行haplo-allo-HSCT（RIC方案），目前無病生存已達18個月。這一案例證明，通過精準評估，即使高齡高?；颊咭部蓮腶llo-HSCT中獲益。2高危MDS的治療：追求深度緩解與長期生存2.2誘導化療：去甲基化藥物聯(lián)合靶向藥物的優(yōu)化傳統(tǒng)“7+3”化療方案對高危MDS的緩解率低、毒性大，2023版指南推薦“HMA聯(lián)合靶向藥物”作為一線誘導方案：-阿扎胞苷+Venetoclax：III期VIALE-A研究顯示，該方案可使高危MDS患者的CR率達38.3%，顯著優(yōu)于單用阿扎胞苷（12.5%），中位OS分別為14.7個月vs9.6個月；-地西他濱+IDH1/2抑制劑：對于IDH1（ivosidenib）或IDH2（enasidenib）突變的高危MDS，聯(lián)合地西他濱可提高CR率（研究顯示ORR達67%），尤其適用于TP53突變患者（傳統(tǒng)化療無效）；-治療反應評估：誘導治療2個周期后需行骨髓形態(tài)學+流式細胞術+NGS評估，若未達到CR/PR，需更換方案（如進入臨床試驗或改用挽救性化療）。2高危MDS的治療：追求深度緩解與長期生存2.3靶向治療的精準應用隨著對MDS分子機制的深入，多種靶向藥物已進入臨床實踐，2023版指南對其適用人群與聯(lián)合方案進行了明確：-IDH1/2抑制劑：ivosidenib（IDH1突變）和enasidenib（IDH2突變）適用于“IDH突變且不適合allo-HSCT的高危MDS”，單藥ORR約30%-40%，可聯(lián)合阿扎胞苷提高療效；-BCL-2抑制劑（Venetoclax）：聯(lián)合阿扎胞苷作為高危MDS的一線方案（如前所述），也可用于挽救治療；-FLT3抑制劑（Gilteritinib）：僅推薦用于“FLT3-ITD突變的高危MDS”，單藥ORR約25%，聯(lián)合HMA可延長PFS；-MCL-1抑制劑（S63845）：處于臨床試驗階段，初步顯示對TP53突變MDS有一定療效，可作為難治性患者的選擇。3特殊人群的治療考量：從“一刀切”到“量體裁衣”MDS患者多為老年人，常合并多種基礎疾病，2023版指南首次針對特殊人群（如老年、合并癥、妊娠期）制定了個體化治療策略。3.3.1老年患者（≥75歲）：平衡療效與安全性老年MDS患者常合并器官功能減退、體能狀態(tài)差，治療需以“低毒性、高生活質量”為目標：-低?；颊撸菏走x支持治療（輸血、ESAs）或來那度胺（SF3B1突變），避免HMAs的骨髓抑制風險；-高?；颊撸喝趔w能狀態(tài)（ECOG0-2）良好，可予“小劑量阿扎體苷（36mg/m2皮下注射，第1-7天，每28天1個周期）”，若耐受良好可逐漸加量；體能狀態(tài)差（ECOG≥3）者，僅予最佳支持治療（BSC）。3特殊人群的治療考量：從“一刀切”到“量體裁衣”3.2合并癥患者的治療調整-心血管疾?。罕苊馐褂幂飙h(huán)類藥物（如去甲氧柔紅星），推薦阿扎胞苷或luspatercept。-腎功能不全：地西他濱需減量（肌酐清除率30-60mL/min時劑量調整為15mg/m2），阿扎胞苷無需調整；-肝功能不全：對于膽紅素>2倍正常上限的患者，需調整venetoclax劑量（起始劑量減半）；3特殊人群的治療考量：從“一刀切”到“量體裁衣”3.3妊娠期MDS：母嬰安全的雙重保障妊娠期MDS罕見，治療需兼顧母體療效與胎兒安全：-低?；颊撸阂灾С种委煘橹鳎ㄝ斞⑷~酸、維生素B12），避免致畸藥物（如HMAs、IMiDs）；-高?；颊撸喝焉镏衅冢?4-28周）可考慮HMAs（阿扎胞苷透過胎盤屏障少，相對安全），妊娠晚期（>28周）建議分娩后再行強化治療；-終止妊娠指征：疾病快速進展（原始細胞≥20%）、嚴重感染或出血，母體生命受到威脅時。04支持治療的優(yōu)化：從“對癥處理”到“全程管理”支持治療的優(yōu)化：從“對癥處理”到“全程管理”支持治療是MDS綜合管理的重要組成部分，2023版指南對貧血、感染、出血等并發(fā)癥的處理進行了細化，強調“全程管理”理念，改善患者生活質量。1貧血管理：精準化與個體化貧血是MDS最常見的癥狀（發(fā)生率約80%-90%），2023版指南對紅細胞生成刺激劑（ESAs）與輸血策略進行了優(yōu)化：1貧血管理：精準化與個體化1.1ESAs的應用指征與劑量調整-適應癥：僅適用于“內源性EPO水平≤500mU/mL”且“無環(huán)形鐵幼細胞（或<15%）”的低危MDS患者；-劑量：重組人EPO（rhEPO）初始劑量為30000U/周皮下注射，若4周后Hb提升<1.5g/dL，可增至60000U/周，持續(xù)8周；-聯(lián)合治療：對于“ESA低反應性”（內源性EPO>500mU/mL但<2000mU/mL）患者，可聯(lián)合小劑量GM-CSF（150μg/m2皮下注射，每周3次），提高反應率（研究顯示ORR從30%提升至50%）。1貧血管理：精準化與個體化1.2輸血策略：限制性vs開放性-限制性輸血策略：推薦Hb<8g/dL或出現(xiàn)貧血相關癥狀（如乏力、心悸）時輸注，目標Hb8-10g/dL，可減少鐵過載風險（研究顯示限制性輸血可降低鐵蛋白水平30%-40%）；-去鐵治療：對于輸血依賴（男性>120單位、女性>100單位）且血清鐵蛋白>1000μg/L的患者，推薦去鐵胺（20-40mg/kg皮下注射，每周5次）或地拉羅司（20-40mg/d口服），監(jiān)測血清鐵蛋白（目標<500μg/L）；-新型鐵螯合劑：對于地拉羅司不耐受或療效不佳者，可選用地拉羅司分散片（20-40mg/d）或去鐵酮（25mg/kg/d，分2次口服）。2感染預防：分層管理與主動監(jiān)測MDS患者中性粒細胞減少（發(fā)生率約40%-60%）及免疫功能低下，感染是主要死亡原因之一。2023版指南提出“感染風險評估模型”，指導預防性抗感染治療：2感染預防：分層管理與主動監(jiān)測2.1感染風險分層-高風險：中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5×10?/L或既往6個月內發(fā)生過嚴重感染（如敗血癥、肺炎）；-中風險：ANC0.5-1.0×10?/L；-低風險：ANC>1.0×10?/L。0102032感染預防：分層管理與主動監(jiān)測2.2預防策略-高風險患者：予氟喹諾酮類（如左氧氟沙星500mg口服，每周3次）預防細菌感染，若既往有真菌感染史，聯(lián)合棘白菌素（如卡泊芬凈50mg靜脈注射，每周2次）；-中性粒細胞發(fā)熱：經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），若48小時無效，加用抗真菌藥物（如伏立康唑）；-疫苗接種：推薦每年接種流感疫苗（滅活疫苗），肺炎球菌疫苗（PCV13/PCV23）及帶狀皰疹疫苗（減毒活疫苗，僅