202X基于DRG的慢病干預(yù)效果與績效掛鉤演講人2026-01-10XXXX有限公司202X01引言：DRG時(shí)代慢病管理的必然選擇與核心命題02理論基礎(chǔ)：DRG與慢病干預(yù)的內(nèi)在邏輯耦合03實(shí)踐路徑：構(gòu)建“三位一體”的慢病干預(yù)績效掛鉤體系04挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)：實(shí)踐中需破解的關(guān)鍵問題05未來展望：從“績效掛鉤”到“價(jià)值共生”的生態(tài)構(gòu)建06結(jié)論：回歸醫(yī)療本質(zhì)，共筑慢病管理新生態(tài)目錄基于DRG的慢病干預(yù)效果與績效掛鉤XXXX有限公司202001PART.引言：DRG時(shí)代慢病管理的必然選擇與核心命題引言：DRG時(shí)代慢病管理的必然選擇與核心命題當(dāng)前，我國正面臨人口老齡化與慢性病高發(fā)的雙重挑戰(zhàn)，數(shù)據(jù)顯示，慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長給醫(yī)保基金可持續(xù)性帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏主動(dòng)干預(yù)慢病的動(dòng)力，更傾向于“重治療、輕預(yù)防”，導(dǎo)致“住院-再住院”的惡性循環(huán)，既增加患者痛苦，也消耗大量醫(yī)療資源。疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革的全面推進(jìn)，通過“打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的機(jī)制，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“價(jià)值醫(yī)療”，而慢病管理作為價(jià)值醫(yī)療的核心領(lǐng)域，其干預(yù)效果的量化與績效掛鉤，成為DRG時(shí)代破解“高成本、低效能”難題的關(guān)鍵命題。作為一名長期參與醫(yī)院管理及醫(yī)保政策實(shí)踐的工作者，我深刻體會(huì)到：DRG付費(fèi)不是簡單的“費(fèi)用控制工具”，而是引導(dǎo)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)型的“指揮棒”。當(dāng)慢病干預(yù)效果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室及醫(yī)務(wù)人員的績效直接掛鉤，預(yù)防的價(jià)值將被重新定義，主動(dòng)管理將成為內(nèi)生動(dòng)力。引言：DRG時(shí)代慢病管理的必然選擇與核心命題本文將從理論基礎(chǔ)、實(shí)踐路徑、挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)及未來展望四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述如何構(gòu)建“基于DRG的慢病干預(yù)效果與績效掛鉤”機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療資源向“防未病、治初病、管慢病”的高質(zhì)量配置。XXXX有限公司202002PART.理論基礎(chǔ)：DRG與慢病干預(yù)的內(nèi)在邏輯耦合理論基礎(chǔ)：DRG與慢病干預(yù)的內(nèi)在邏輯耦合（一）DRG的核心邏輯：從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按價(jià)值付費(fèi)”的范式轉(zhuǎn)變DRG的核心是通過“疾病診斷-治療方式-資源消耗”三維分組，將臨床相似、資源消耗相近的病例歸入同一組，實(shí)行打包付費(fèi)。這一機(jī)制的本質(zhì)是“購買結(jié)果”而非“購買過程”，即醫(yī)?；馂椤爸委熃Y(jié)局”付費(fèi)，而非“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”付費(fèi)。在此邏輯下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想實(shí)現(xiàn)“結(jié)余留用”，必須通過優(yōu)化診療路徑、減少不必要檢查、縮短住院日、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方式，提升單位資源投入的健康產(chǎn)出。對(duì)于慢病管理而言，DRG的“價(jià)值導(dǎo)向”具有特殊意義。慢病（如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等）的病程長、并發(fā)癥多，傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院可通過增加住院次數(shù)、延長住院日獲得更多收入，而并發(fā)癥導(dǎo)致的再住院反而成為“創(chuàng)收來源”。DRG付費(fèi)后，再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)直接影響醫(yī)療成本分組，一旦再住院率超標(biāo)，理論基礎(chǔ)：DRG與慢病干預(yù)的內(nèi)在邏輯耦合醫(yī)院不僅無法獲得額外補(bǔ)償，還可能因“費(fèi)用超支”承擔(dān)損失。這種“成本約束”倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)將工作重心從“被動(dòng)治療并發(fā)癥”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥”，從而與慢病干預(yù)的“預(yù)防優(yōu)先”理念高度契合。慢病干預(yù)的價(jià)值維度：效果量化的必要性與可行性慢病干預(yù)的核心價(jià)值在于“降低未來風(fēng)險(xiǎn)”，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院次數(shù)、提高生活質(zhì)量、延長健康壽命等。這些價(jià)值若無法量化，就無法納入績效評(píng)價(jià)體系，DRG的“價(jià)值付費(fèi)”機(jī)制便難以落地。近年來，隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展及真實(shí)世界數(shù)據(jù)的積累，慢病干預(yù)效果的量化已成為可能：-過程指標(biāo)：反映干預(yù)措施的覆蓋面與規(guī)范性，如慢病患者規(guī)范管理率、隨訪完成率、高危人群篩查率等。例如，2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行4次血糖監(jiān)測、1次糖化血紅蛋白檢測，規(guī)范管理率越高，血糖控制達(dá)標(biāo)率通常越高，未來并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越低。-結(jié)果指標(biāo)：反映干預(yù)的直接健康產(chǎn)出，如糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、血壓控制率、再住院率、30天內(nèi)再入院率、住院日縮短率等。這些指標(biāo)與DRG付費(fèi)的核心指標(biāo)（如次均費(fèi)用、CMI值）直接相關(guān)，可作為績效評(píng)價(jià)的“硬數(shù)據(jù)”。慢病干預(yù)的價(jià)值維度：效果量化的必要性與可行性-成本指標(biāo)：反映干預(yù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，如慢病患者次均住院費(fèi)用下降率、醫(yī)保基金支出節(jié)約額、干預(yù)成本效益比等。例如，通過社區(qū)家庭醫(yī)生簽約對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，可使患者年住院費(fèi)用減少1200-1800元，社區(qū)干預(yù)成本僅為住院費(fèi)用的1/5-1/10，成本效益顯著?？冃煦^的機(jī)制設(shè)計(jì)：從“外部約束”到“內(nèi)生動(dòng)力”的轉(zhuǎn)化將慢病干預(yù)效果與績效掛鉤，本質(zhì)是通過“利益再分配”引導(dǎo)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變。其機(jī)制設(shè)計(jì)需遵循“目標(biāo)一致、權(quán)責(zé)對(duì)等、獎(jiǎng)懲分明”原則：-對(duì)臨床科室：將科室管理的慢病患者指標(biāo)（如糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、高血壓急診再入院率）與科室獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，促使科室從“關(guān)注床位周轉(zhuǎn)率”轉(zhuǎn)向“關(guān)注患者長期健康結(jié)局”。-對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：將慢病干預(yù)效果（如區(qū)域慢病再住院率下降率、并發(fā)癥發(fā)生率降低率）納入醫(yī)院績效考核，與醫(yī)保總額預(yù)付的“結(jié)余留用”比例、院長年薪、醫(yī)院評(píng)級(jí)掛鉤，推動(dòng)醫(yī)院將慢病管理納入戰(zhàn)略規(guī)劃。-對(duì)醫(yī)務(wù)人員：將個(gè)人參與的慢病干預(yù)工作（如患者隨訪記錄、健康指導(dǎo)落實(shí)情況）與績效工資、職稱晉升掛鉤，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)投入慢病管理，實(shí)現(xiàn)“治病”向“管人”的轉(zhuǎn)變。2341XXXX有限公司202003PART.實(shí)踐路徑：構(gòu)建“三位一體”的慢病干預(yù)績效掛鉤體系頂層設(shè)計(jì)：政策協(xié)同與標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一DRG分組與慢病管理適配當(dāng)前DRG分組主要基于“急性住院病例”，對(duì)慢病管理的“院前干預(yù)、院外隨訪”覆蓋不足。需在DRG分組中增設(shè)“慢病并發(fā)癥組”“再住院風(fēng)險(xiǎn)組”，例如將“糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”與“糖尿病伴腎病”分入不同亞組，體現(xiàn)并發(fā)癥嚴(yán)重程度對(duì)資源消耗的差異；對(duì)“30天內(nèi)因同一慢病再住院”的病例，設(shè)置“懲罰性分組系數(shù)”，降低醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)出院后隨訪。頂層設(shè)計(jì)：政策協(xié)同與標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一醫(yī)保支付政策引導(dǎo)-激勵(lì)政策：對(duì)慢病管理效果突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高DRG支付的“結(jié)余留用”比例（如從10%提高至20%），或設(shè)立“慢病管理專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金”，用于支持醫(yī)院購買信息化設(shè)備、開展患者健康教育活動(dòng)。-約束政策：對(duì)慢病再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)高于區(qū)域平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按一定比例扣減醫(yī)保支付；對(duì)因未規(guī)范干預(yù)導(dǎo)致的“可避免再住院”，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁ｍ攲釉O(shè)計(jì)：政策協(xié)同與標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一多部門協(xié)同機(jī)制慢病管理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、疾控等多個(gè)部門，需建立“跨部門聯(lián)席會(huì)議制度”：衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)制定慢病干預(yù)臨床路徑與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)支付政策設(shè)計(jì)與績效評(píng)價(jià)；民政部門負(fù)責(zé)困難慢病患者兜底保障；疾控部門負(fù)責(zé)區(qū)域慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)共享。例如，某省通過“衛(wèi)健-醫(yī)保”數(shù)據(jù)直連，實(shí)現(xiàn)患者住院記錄、社區(qū)隨訪數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)同步，為績效評(píng)價(jià)提供全面數(shù)據(jù)支撐。中層執(zhí)行：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效改革建立“院-科-組”三級(jí)績效評(píng)價(jià)體系-醫(yī)院層面：將“慢病再住院率下降率”“區(qū)域慢病管理覆蓋率”納入醫(yī)院年度KPI，權(quán)重不低于20%。例如，某三甲醫(yī)院規(guī)定，若全院糖尿病30天再住院率較上年下降5%，醫(yī)院提取DRG結(jié)余資金的15%用于科室獎(jiǎng)勵(lì)；若上升3%，則扣減院長績效的5%。-科室層面：制定科室慢病管理“負(fù)面清單”，如“未規(guī)范隨訪導(dǎo)致的高血糖急診再入院”“未進(jìn)行足部檢查導(dǎo)致的糖尿病足潰瘍”等，每發(fā)生1例扣減科室績效1000元；對(duì)慢病規(guī)范管理率達(dá)標(biāo)率≥90%、并發(fā)癥發(fā)生率≤5%的科室，給予DRG結(jié)余資金的20%額外獎(jiǎng)勵(lì)。-醫(yī)療組層面：實(shí)行“慢病管理積分制”，醫(yī)生每完成1例高?；颊唠S訪（記錄血壓、血糖、用藥調(diào)整情況）積5分，每成功指導(dǎo)1例患者改變生活方式（如戒煙、低鹽飲食）積10分，積分與個(gè)人月度績效直接掛鉤，積分可兌換學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)或額外獎(jiǎng)金。123中層執(zhí)行：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效改革構(gòu)建信息化支撐的慢病管理平臺(tái)信息化是實(shí)現(xiàn)績效精準(zhǔn)掛鉤的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需搭建“慢病管理一體化平臺(tái)”，整合電子病歷（EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“患者全周期數(shù)據(jù)可視”。例如，平臺(tái)可自動(dòng)識(shí)別“近3個(gè)月內(nèi)因高血壓住院且未規(guī)律隨訪”的患者，提醒社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系；對(duì)連續(xù)2次血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)“上級(jí)醫(yī)院會(huì)診”流程，確保干預(yù)及時(shí)性。中層執(zhí)行：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效改革推動(dòng)“醫(yī)防融合”的服務(wù)模式創(chuàng)新打破“臨床醫(yī)生只管治病、公衛(wèi)醫(yī)生只管預(yù)防”的壁壘，實(shí)行“臨床醫(yī)生+公衛(wèi)醫(yī)生+健康管理師”的團(tuán)隊(duì)管理模式。例如，某醫(yī)院心內(nèi)科聯(lián)合社區(qū)中心成立“高血壓聯(lián)合管理門診”，住院期間由心內(nèi)科醫(yī)生制定降壓方案，出院后由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，健康管理師通過APP推送用藥提醒、飲食指導(dǎo)，三方數(shù)據(jù)同步至績效平臺(tái)，根據(jù)患者血壓控制情況共享績效獎(jiǎng)金?；鶎勇涞兀荷鐓^(qū)與患者的協(xié)同參與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效激勵(lì)社區(qū)是慢病管理的“主戰(zhàn)場”，需將DRG支付與社區(qū)慢病管理效果掛鉤。例如，某市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“DRG+按人頭付費(fèi)”復(fù)合支付：對(duì)納入家庭醫(yī)生簽約的慢病患者，按每月80元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)保費(fèi)用，若年度再住院率低于8%，剩余費(fèi)用歸社區(qū)所有；若高于12%，則按比例扣減支付。這一機(jī)制激勵(lì)社區(qū)主動(dòng)簽約患者、加強(qiáng)隨訪，2022年該市社區(qū)糖尿病再住院率下降12%，社區(qū)慢病管理收入增長25%?；鶎勇涞兀荷鐓^(qū)與患者的協(xié)同參與患者參與的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)慢病管理的效果離不開患者依從性，需設(shè)計(jì)“患者激勵(lì)-績效掛鉤”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。例如，對(duì)積極參與健康打卡、定期復(fù)查的慢病患者，給予醫(yī)保個(gè)人賬戶獎(jiǎng)勵(lì)、體檢套餐優(yōu)惠等；對(duì)連續(xù)3個(gè)月血糖/血壓達(dá)標(biāo)的“模范患者”，醫(yī)院將其案例納入醫(yī)務(wù)人員績效評(píng)價(jià)指標(biāo)（如“優(yōu)質(zhì)患者案例”加5分），形成“患者配合-醫(yī)生積極-效果提升”的正向循環(huán)。XXXX有限公司202004PART.挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)：實(shí)踐中需破解的關(guān)鍵問題挑戰(zhàn)一：DRG分組與慢病特征的匹配度不足當(dāng)前DRG分組主要基于“急性病診療邏輯”，對(duì)慢病的“長期性、復(fù)雜性”覆蓋不足。例如，糖尿病患者的住院原因可能是“血糖控制不佳”，也可能是“合并心梗、腎衰”，若簡單歸入“糖尿病組”，無法體現(xiàn)并發(fā)癥嚴(yán)重程度對(duì)資源消耗的差異，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)重癥慢病患者“推諉”。應(yīng)對(duì)策略：-優(yōu)化分組維度：在現(xiàn)有DRG分組基礎(chǔ)上，增加“慢病并發(fā)癥嚴(yán)重程度”“合并癥數(shù)量”等亞組，例如將“糖尿病伴3個(gè)以上嚴(yán)重并發(fā)癥”的病例分入“高資源消耗組”，提高支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)院收治重癥患者。-建立“慢病專病DRG”：針對(duì)高血壓、糖尿病等高發(fā)慢病，單獨(dú)設(shè)立“慢病管理DRG”，將“住院期間規(guī)范干預(yù)+出院后隨訪計(jì)劃”作為分組依據(jù)，對(duì)“制定完善隨訪計(jì)劃且患者依從性高”的病例，給予支付傾斜。挑戰(zhàn)二：數(shù)據(jù)質(zhì)量與評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性慢病干預(yù)效果依賴真實(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“數(shù)據(jù)孤島”“數(shù)據(jù)造假”等問題：部分醫(yī)院為降低再住院率，將患者“拆分住院”（如將一次住院拆分為兩次）；社區(qū)隨訪數(shù)據(jù)“紙上記錄”，未真實(shí)反映患者健康狀況。應(yīng)對(duì)策略：-建立數(shù)據(jù)質(zhì)控機(jī)制：由醫(yī)保部門牽頭，制定《慢病管理數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)院上報(bào)的隨訪數(shù)據(jù)、住院記錄進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)“虛假隨訪”“拆分住院”等行為實(shí)行“雙倍罰款+醫(yī)院評(píng)級(jí)降級(jí)”的處罰。-引入第三方評(píng)估：委托獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)（如醫(yī)學(xué)院校、行業(yè)協(xié)會(huì)）開展慢病干預(yù)效果評(píng)估，采用“隨機(jī)抽樣+現(xiàn)場核查+患者訪談”方式，確保評(píng)價(jià)結(jié)果客觀公正。挑戰(zhàn)二：數(shù)據(jù)質(zhì)量與評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性-動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)不同慢病特點(diǎn)，設(shè)置差異化指標(biāo)。例如，對(duì)COPD患者，以“年急性加重次數(shù)”“急診就診率”為核心指標(biāo)；對(duì)心衰患者，以“30天再住院率”“生活質(zhì)量評(píng)分”為核心指標(biāo)，避免“一刀切”評(píng)價(jià)。挑戰(zhàn)三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)力不足部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)“慢病干預(yù)與績效掛鉤”存在抵觸心理：認(rèn)為“慢病管理見效慢、投入大、回報(bào)低”，不如開展高值手術(shù)“來錢快”；擔(dān)心增加工作量后績效未同步提升，導(dǎo)致“不愿管、不會(huì)管”。應(yīng)對(duì)策略：-強(qiáng)化正向激勵(lì)：提高慢病管理在醫(yī)務(wù)人員績效中的權(quán)重，例如將“慢病患者規(guī)范管理率”占比從10%提高至30%；設(shè)立“慢病管理之星”評(píng)選，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)生給予職稱晉升優(yōu)先、外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等獎(jiǎng)勵(lì)。-降低執(zhí)行成本：為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備“慢病管理助手”（如護(hù)士、健康管理師），分擔(dān)醫(yī)生隨訪工作；開發(fā)智能化隨訪工具（如AI語音隨訪機(jī)器人），自動(dòng)生成隨訪記錄，減少文書工作負(fù)擔(dān)。挑戰(zhàn)三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)力不足-加強(qiáng)能力培訓(xùn)：組織開展“DRG與慢病管理”專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家講解“如何通過干預(yù)降低再住院率”“如何與患者有效溝通”等實(shí)用技能，提升醫(yī)務(wù)人員“管慢病”的專業(yè)能力。挑戰(zhàn)四：患者依從性與健康管理能力不足部分慢病患者對(duì)疾病危害認(rèn)識(shí)不足，存在“不吃藥、不復(fù)查、不改變生活方式”的問題，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳，進(jìn)而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效。應(yīng)對(duì)策略：-開展患者教育：通過“患教會(huì)”“健康講座”“短視頻科普”等形式，用通俗易懂的語言講解“控制血糖/血壓的重要性”“并發(fā)癥的危害”，提高患者自我管理意識(shí)。例如，某醫(yī)院為糖尿病患者發(fā)放“并發(fā)癥體驗(yàn)包”（含模擬失明的眼鏡、模擬糖尿病足的襪子），讓患者直觀感受疾病危害，復(fù)查依從率提升40%。-家庭與社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與患者管理，如家屬監(jiān)督患者用藥、陪同復(fù)查；對(duì)困難患者，聯(lián)合民政部門提供“免費(fèi)藥品”“定期上門隨訪”等兜底服務(wù)，解決“管不起”的問題。XXXX有限公司202005PART.未來展望：從“績效掛鉤”到“價(jià)值共生”的生態(tài)構(gòu)建技術(shù)賦能：AI與大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)干預(yù)隨著人工智能（AI）、物聯(lián)網(wǎng)（IoT）、區(qū)塊鏈等技術(shù)的發(fā)展，慢病管理將向“精準(zhǔn)化、個(gè)性化、智能化”方向發(fā)展。例如，通過AI算法分析患者的歷史數(shù)據(jù)、生活習(xí)慣，預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提前干預(yù)；通過可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓、血糖，數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“異常數(shù)據(jù)預(yù)警-醫(yī)生及時(shí)干預(yù)”的閉環(huán)；通過區(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)不可篡改，提升績效評(píng)價(jià)的可信度。模式創(chuàng)新：“醫(yī)防康護(hù)養(yǎng)”一體化服務(wù)鏈未來慢病管理將打破“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的壁壘，構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理-養(yǎng)老”一體化服務(wù)鏈。例如，對(duì)老年糖尿病患者，醫(yī)院負(fù)責(zé)急性期治療，社區(qū)負(fù)責(zé)日常隨訪與康復(fù)指