危重病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程詳解危重病人因病情復(fù)雜、變化迅速，護(hù)理工作的規(guī)范性與時(shí)效性直接影響救治效果。一套科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP），能幫助護(hù)理人員在高強(qiáng)度工作中精準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理措施，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升整體救治質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理證據(jù)，對(duì)危重病人護(hù)理的核心流程進(jìn)行詳細(xì)解析。一、接診與初始評(píng)估：快速識(shí)別核心問題（一）急診轉(zhuǎn)運(yùn)交接當(dāng)患者由急診或外院轉(zhuǎn)入重癥單元時(shí)，需采用SBAR溝通模式完成交接：現(xiàn)狀（Situation）：明確患者診斷、主要生命體征（血壓、心率、氧飽和度）及當(dāng)前最危急的癥狀（如窒息、休克、意識(shí)障礙）。背景（Background）：追溯既往病史、過敏史、近期治療（如溶栓、抗凝）及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情變化。評(píng)估（Assessment）：交接方與接收方共同完成“ABCDE”快速評(píng)估：氣道（Airway）：觀察有無(wú)舌后墜、分泌物堵塞，評(píng)估氣管插管/氣切患者的導(dǎo)管固定情況。呼吸（Breathing）：觀察胸廓起伏、呼吸頻率/節(jié)律，聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)氧療方式（鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣）及參數(shù)。循環(huán)（Circulation）：監(jiān)測(cè)心率、血壓，觀察皮膚顏色（蒼白、發(fā)紺、花斑）、溫度及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。神經(jīng)（Disability）：通過GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)。暴露（Exposure）：適度暴露患者（注意保暖），檢查全身皮膚、傷口及管路（如輸液管、引流管）是否通暢。（二）初始風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分或SOFA評(píng)分初步判斷病情嚴(yán)重程度，同時(shí)重點(diǎn)評(píng)估以下高危因素：休克（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg）、嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?<200）；急性意識(shí)障礙（GCS<12分）、高乳酸血癥（>2mmol/L）；多器官功能障礙（如少尿、凝血異常、肝功能指標(biāo)升高）。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率（如特級(jí)護(hù)理患者每15分鐘記錄生命體征）。二、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：捕捉病情變化的“窗口”（一）生命體征與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度，每小時(shí)記錄體溫（注意區(qū)分核心體溫與體表體溫）。若患者使用血管活性藥物，血壓監(jiān)測(cè)頻率需提升至每5~10分鐘1次，直至循環(huán)穩(wěn)定。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈置管：保持管路通暢，每班次用肝素鹽水（濃度<10U/ml）正壓沖管，穿刺點(diǎn)每日消毒并更換透明敷料（污染、松動(dòng)時(shí)立即更換），觀察有無(wú)滲血、紅腫。中心靜脈置管：每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，敷料每周更換2次（紗布敷料48小時(shí)更換），輸液結(jié)束后用生理鹽水脈沖式封管，嚴(yán)禁從導(dǎo)管取血或輸注高濃度藥物（如脂肪乳、胺碘酮）。（二）實(shí)驗(yàn)室與床旁監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯寒?dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促、氧飽和度下降或循環(huán)波動(dòng)時(shí)，立即采集動(dòng)脈血（橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈），操作后按壓穿刺點(diǎn)5~10分鐘（抗凝患者延長(zhǎng)至15分鐘）。關(guān)注乳酸、BE（堿剩余）、Hb（血紅蛋白）等指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與氧療調(diào)整。床旁超聲：每日評(píng)估下腔靜脈變異度（指導(dǎo)容量管理）、左室收縮功能（優(yōu)化血管活性藥物使用），操作時(shí)注意探頭無(wú)菌（使用一次性保護(hù)套）。三、氣道管理：保障氧合的核心環(huán)節(jié)（一）人工氣道護(hù)理導(dǎo)管固定：氣管插管患者用牙墊+膠布“工”字形固定，每日測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度（經(jīng)口插管距門齒距離，經(jīng)鼻距鼻孔距離）并記錄；氣切患者使用專用固定帶，松緊以能插入一指為宜，防止導(dǎo)管移位或脫出。氣道濕化：機(jī)械通氣患者采用加熱濕化器（溫度37℃±1℃，相對(duì)濕度100%），避免使用生理鹽水滴注（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。吸痰前給予100%氧濃度支持30秒，吸痰管選擇外徑小于導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的型號(hào)，負(fù)壓控制在-80~-120mmHg，每次吸痰時(shí)間<15秒，連續(xù)吸痰不超過2次。氣囊管理：每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力（維持25~30cmH?O），采用最小閉合技術(shù)（充氣至剛好無(wú)漏氣，再注入0.5~1ml氣體），防止誤吸與氣管黏膜損傷。（二）機(jī)械通氣支持每日8:00評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量（6~8ml/kg理想體重）、PEEP（根據(jù)氧合調(diào)整，一般5~15cmH?O）、FiO?（目標(biāo)SpO?92%~98%），記錄呼吸力學(xué)指標(biāo)（平臺(tái)壓、氣道峰壓）。呼吸機(jī)報(bào)警處理：立即識(shí)別報(bào)警類型（如低通氣、高壓、斷電），優(yōu)先檢查患者（是否脫管、氣道痙攣），再排查設(shè)備（管路積水、參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤），處理后需雙人核對(duì)參數(shù)。撤機(jī)評(píng)估：每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），方法為：PSV5~8cmH?O+PEEP5cmH?O，持續(xù)30分鐘，觀察患者呼吸頻率（<35次/分）、氧合（PaO?/FiO?>150）、心率（<140次/分或較基礎(chǔ)值升高<20%），若耐受則考慮撤機(jī)。四、循環(huán)支持：維護(hù)組織灌注的關(guān)鍵（一）血管活性藥物管理所有血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）必須通過中心靜脈通路輸注，使用專用微量泵，泵速精確至0.1ml/h。交接班時(shí)雙人核對(duì)藥物名稱、濃度、泵速，記錄血壓對(duì)藥物的反應(yīng)（如泵速增加后血壓上升幅度）。若藥物外滲，立即停止輸注，拔除導(dǎo)管，局部使用酚妥拉明濕敷（成人劑量5~10mg加生理鹽水10ml），避免熱敷。（二）容量與出入量管理液體復(fù)蘇：遵循“先晶后膠、先快后慢”原則，初始3小時(shí)內(nèi)輸注晶體液30ml/kg（失血性休克除外，需優(yōu)先輸血），每15分鐘評(píng)估血壓、尿量、乳酸變化。出入量記錄：使用精確計(jì)量器（如尿袋刻度、輸液泵），每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)尿量>0.5ml/kg·h），每日匯總出入量，維持“量出為入”（允許性低血容量患者除外）。容量反應(yīng)性評(píng)估：通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或脈壓變異度（PPV）判斷，PLR時(shí)若心輸出量增加>10%，提示容量有反應(yīng)。五、感染防控：切斷“隱形殺手”的路徑（一）接觸預(yù)防與手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前、后，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸體液/分泌物后，必須用速干手消毒劑揉搓雙手（無(wú)可見污染時(shí)）或流動(dòng)水洗手（有污染時(shí)）。隔離措施：多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者采用單間隔離，護(hù)理人員操作時(shí)穿隔離衣、戴手套，器械專用（如血壓計(jì)、聽診器），出院后終末消毒（物表用含氯消毒劑1000mg/L擦拭，床單元紫外線照射1小時(shí)）。（二）侵入性操作管理導(dǎo)尿管：每日評(píng)估留置必要性，采用無(wú)菌技術(shù)更換尿袋（每周1~2次），保持尿袋低于膀胱水平，避免牽拉。訓(xùn)練膀胱功能時(shí)，夾閉尿管每3~4小時(shí)開放1次，觀察尿液顏色、性狀（如血尿提示感染或膀胱痙攣）。深靜脈導(dǎo)管：穿刺點(diǎn)每日用洗必泰（2%）消毒，透明敷料出現(xiàn)卷邊、污染時(shí)更換。輸液時(shí)遵循“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡”原則，防止導(dǎo)管堵塞。六、基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防并發(fā)癥的“防線”（一）體位與皮膚管理床頭抬高30°~45°（腦外傷患者除外，需平臥位），每2小時(shí)翻身1次，使用減壓床墊（如氣墊床）、水膠體敷料保護(hù)骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部）。失禁患者使用皮膚保護(hù)膜（如3M液體敷料），大便失禁時(shí)用溫水清洗后蘸干（避免擦拭），預(yù)防失禁性皮炎。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：入住24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，初始速度20~30ml/h，根據(jù)耐受情況（胃殘余量<250ml）每12~24小時(shí)增加20ml/h，目標(biāo)量25~30kcal/kg·d。喂養(yǎng)護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)液溫度維持38~40℃（使用恒溫器），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量，若>500ml暫停輸注，評(píng)估胃腸動(dòng)力（如使用胃復(fù)安）。誤吸預(yù)防：喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高30°，持續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)檢查管路位置，吸痰前暫停喂養(yǎng)并吸凈氣道分泌物。（三）深靜脈血栓（DVT）預(yù)防物理預(yù)防：無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者，每日使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或彈力襪，活動(dòng)時(shí)取下彈力襪，休息時(shí)抬高下肢。藥物預(yù)防：高風(fēng)險(xiǎn)患者（如創(chuàng)傷、術(shù)后）在出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mg/d），觀察注射部位有無(wú)瘀斑、血腫。七、人文護(hù)理：守護(hù)生命的“溫度”（一）患者溝通與心理支持清醒患者：采用簡(jiǎn)短、清晰的語(yǔ)言告知治療進(jìn)展（如“我們正在調(diào)整呼吸機(jī)，幫您更輕松呼吸”），使用非語(yǔ)言溝通（握手、眼神交流）緩解焦慮。鎮(zhèn)靜患者：每日定時(shí)暫停鎮(zhèn)靜（如早8:00），評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)（預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬），用濕紗布濕潤(rùn)口唇，涂抹潤(rùn)唇膏。（二）家屬協(xié)作與臨終關(guān)懷家屬溝通：每日固定時(shí)間（如16:00）與家屬溝通病情，使用可視化工具（如流程圖、指標(biāo)趨勢(shì)圖）解釋治療，尊重家屬的知情同意權(quán)。臨終護(hù)理：對(duì)于預(yù)期死亡的患者，停用不必要的有創(chuàng)操作，使用芬太尼等藥物控制疼痛，允許家屬在旁陪伴（做好防護(hù)），記錄“舒適護(hù)理”措施（如整理儀容、播放音樂）。八、應(yīng)急處理與交接班：保障安全的“閉環(huán)”（一）突發(fā)病情變化處理心跳驟停：立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（雙人配合，一人胸外按壓，一人開放氣道、給藥），同時(shí)呼叫急救團(tuán)隊(duì)（如“codeblue”），使用除顫儀時(shí)確保周圍人員安全，記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)（用藥、電擊、自主循環(huán)恢復(fù)）。導(dǎo)管脫出：氣管插管脫出時(shí)，若患者氧飽和度>90%，嘗試將導(dǎo)管插回原深度（經(jīng)口插管距門齒22~24cm），立即通知醫(yī)生；若氧飽和度下降，給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，準(zhǔn)備重新插管。（二）標(biāo)準(zhǔn)化交接班采用“雙核對(duì)、雙簽字”制度，交接內(nèi)容包括：治療：當(dāng)前用藥（名稱、劑量、途徑）、即將執(zhí)行的治療（如血濾、纖支鏡）；管道：各管路位置、通暢性（如胃管刻度、引流液量）；皮膚：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、現(xiàn)有損傷的處理；心理：患者情緒狀態(tài)、家屬訴求。特殊交接：外出檢查（如CT）時(shí)，攜帶急救設(shè)備（簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀），與轉(zhuǎn)運(yùn)人員交接生命體征及應(yīng)急方案。九、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)：提升護(hù)理質(zhì)量的“引擎”（一）護(hù)理記錄與不良事件記錄規(guī)范：采用PIO格式（問題、措施、結(jié)果），如“P：患者氧飽和度下降至88%；I：調(diào)整呼吸機(jī)FiO?至60%，吸痰；O：30分鐘后SpO?升至95%”，確?？陀^、及時(shí)（搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）。不良事件上報(bào)：發(fā)生導(dǎo)管脫出、壓瘡等不良事件，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)不良事件系統(tǒng)，進(jìn)行根本原因分析（RCA），如導(dǎo)管脫出可能與固定不當(dāng)、患者躁動(dòng)有關(guān)，改進(jìn)措施為“使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，必要時(shí)約束”。（二）質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)：每月統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率（機(jī)械通氣>48小時(shí)的肺炎）、CRBSI發(fā)生率（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、壓瘡發(fā)生率，與科室基線對(duì)比，分析波動(dòng)原因（如VAP升高可能與吸痰不規(guī)范有關(guān)，加強(qiáng)培訓(xùn)）。持續(xù)改進(jìn)：每季度召開護(hù)理質(zhì)控會(huì)，分享典型案例（如成功搶救的經(jīng)驗(yàn)、失誤的教訓(xùn)），更新SOP（如根據(jù)新指南調(diào)整鎮(zhèn)靜策略）。危重病人護(hù)理是一門“在刀尖上跳舞”