兒科臨床病歷書寫規(guī)范兒科患者因年齡跨度大、表達(dá)能力有限、病情變化迅速等特點(diǎn)，其病歷書寫既需遵循臨床病歷通用規(guī)范，更需結(jié)合?？铺匦裕跃珳?zhǔn)記錄為診療決策、醫(yī)療安全及醫(yī)患溝通提供可靠依據(jù)。本文從核心原則、不同類型病歷要點(diǎn)、特殊情況處理及質(zhì)量控制四方面，梳理兒科病歷書寫的實(shí)踐規(guī)范。一、兒科病歷書寫的核心原則（一）**準(zhǔn)確性**：還原病情的“真實(shí)快照”癥狀與體征記錄需區(qū)分患兒自述（如學(xué)齡兒童“嗓子疼”“關(guān)節(jié)痛”）與家長(zhǎng)代訴（如嬰幼兒“發(fā)熱時(shí)手腳冰涼”“吃奶減少”），代訴內(nèi)容需注明信息來(lái)源（“家長(zhǎng)代訴患兒昨日起咳嗽，夜間加重”）。輔助檢查結(jié)果需完整轉(zhuǎn)錄（如血常規(guī)需記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例等核心指標(biāo)），避免主觀取舍；影像學(xué)、病原學(xué)檢查需結(jié)合臨床解讀（如“胸片示雙肺紋理增粗，沿支氣管走行可見斑片狀模糊影，符合支氣管肺炎表現(xiàn)”）。（二）**及時(shí)性**：捕捉病情的“動(dòng)態(tài)軌跡”急重癥患兒（如驚厥、休克）需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，清晰標(biāo)注時(shí)間節(jié)點(diǎn)（“14:00患兒突發(fā)驚厥，表現(xiàn)為雙眼上翻、四肢強(qiáng)直陣攣，持續(xù)約2分鐘；14:02予地西泮靜推，14:05驚厥停止，患兒意識(shí)轉(zhuǎn)清”）。日常病程記錄需體現(xiàn)病情變化的時(shí)間關(guān)聯(lián)性（如“入院第2天，患兒體溫較前下降（最高38.2℃，前一日最高39.5℃），咳嗽頻次減少，但仍有痰鳴，精神較前好轉(zhuǎn)”）。（三）**完整性**：覆蓋兒科特有的“成長(zhǎng)維度”個(gè)人史需詳細(xì)記錄：出生史（胎次、分娩方式、出生體重、Apgar評(píng)分）、喂養(yǎng)史（喂養(yǎng)方式、輔食添加、食物過(guò)敏史）、生長(zhǎng)發(fā)育史（大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等發(fā)育里程碑）、生活史（居住環(huán)境、傳染病接觸史）。預(yù)防接種史需逐項(xiàng)核對(duì)（如“按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗，無(wú)接種不良反應(yīng)”），漏種或延遲接種需注明原因（如“因反復(fù)呼吸道感染，流感疫苗未接種”）。（四）**客觀性**：以事實(shí)為依據(jù)的“臨床敘事”避免主觀推斷性語(yǔ)言（如“考慮患兒免疫力差，故發(fā)熱”），需用客觀描述支撐診斷（如“患兒近3月內(nèi)反復(fù)患支氣管炎、中耳炎，查體見扁桃體Ⅲ度腫大，提示免疫功能可能低下”）。查體記錄需量化（如“肝肋下2cm，質(zhì)軟；雙肺可聞及中細(xì)濕啰音”），而非模糊描述。二、不同類型兒科病歷的書寫要點(diǎn)（一）**門診病歷**：高效捕捉“關(guān)鍵信息”主訴：簡(jiǎn)潔提煉核心癥狀+時(shí)長(zhǎng)（如“發(fā)熱2天，皮疹1天”“8月齡嬰兒，咳嗽伴喘息2天”）。現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄癥狀演變（如“發(fā)熱第1天體溫38.5℃，第2天升至39.2℃，伴寒戰(zhàn)”）、伴隨癥狀（如“發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)皮疹，先于面部，后蔓延至軀干”）、診療經(jīng)過(guò)（外院用藥及效果，如“昨日外院予頭孢克洛口服，發(fā)熱無(wú)緩解”）、一般情況（精神、食欲、大小便變化，如“患兒精神萎靡，奶量較平日減少1/2”）。查體：聚焦兒科重點(diǎn)（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大”“雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音”），需記錄生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓，兒童血壓可按公式估算：收縮壓=年齡×2+80mmHg）。處理意見：用藥需標(biāo)注劑量計(jì)算依據(jù)（如“布洛芬混懸液，5-10mg/kg·次，體溫≥38.5℃時(shí)口服”）；醫(yī)囑需清晰（如“多飲水，明日復(fù)診查血常規(guī)；若體溫持續(xù)＞39℃，立即就診”）。（二）**住院病歷：入院記錄的“全景式呈現(xiàn)”**一般情況：需包含年齡細(xì)節(jié)（如“3歲5月齡，女童”）、入院方式（“步行入院”“平車推入”）、入院時(shí)間（精確到分鐘）。主訴：家長(zhǎng)代訴的核心訴求（如“間斷發(fā)熱5天，皮疹伴指端脫皮3天”）。現(xiàn)病史：需體現(xiàn)病情的時(shí)間線（如“5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，3天前顏面、軀干出現(xiàn)紅色皮疹”）、診療節(jié)點(diǎn)（如“2天前外院查血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，予阿莫西林克拉維酸鉀口服2天，發(fā)熱無(wú)改善”）、兒科特異性表現(xiàn)（如“患兒近2天口唇皸裂，楊梅舌”）。既往史/家族史：既往史需關(guān)注兒童常見病（如“既往有濕疹史，對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏”）；家族史需排查遺傳/傳染性疾病（如“哥哥1周前患‘手足口病’，患兒有密切接觸史”）。入院查體：生命體征（新生兒需記錄經(jīng)皮膽紅素）、皮膚黏膜（需描述皮疹形態(tài)，如“猩紅熱樣皮疹，彌漫性充血”）、神經(jīng)系統(tǒng)（嬰幼兒需檢查原始反射，如“擁抱反射、覓食反射存在”）。輔助檢查：入院前檢查需注明時(shí)間及機(jī)構(gòu)（如“____外院血常規(guī)：WBC15.6×10?/L”）；入院后檢查需動(dòng)態(tài)追蹤（如“入院當(dāng)日查CRP85mg/L，提示細(xì)菌感染”）。初步診斷：按主次/因果關(guān)系排列（如“1.川崎?。?.心肌損害（繼發(fā)于川崎?。保?，需結(jié)合年齡（如“支氣管肺炎（嬰幼兒）”）。（三）**病程記錄：診療決策的“思考軌跡”**首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）：病例特點(diǎn)：歸納“癥狀+體征+檢查”的兒科特征（如“8月齡男嬰，發(fā)熱3天伴喘息，既往有濕疹史；查體：呼吸急促，三凹征（+），雙肺滿布哮鳴音；血常規(guī)示EOS15%，提示過(guò)敏性喘息可能”）；擬診討論：鑒別診斷需覆蓋兒科常見/罕見?。ㄈ纭鞍l(fā)熱伴喘息鑒別：1.支氣管哮喘（急性發(fā)作）：既往濕疹史，EOS升高，支持；2.毛細(xì)支氣管炎：多見于2歲內(nèi)，病毒感染為主，但本患兒EOS高，需除外過(guò)敏因素”）；診療計(jì)劃：體現(xiàn)兒科針對(duì)性措施（如“完善呼吸道病毒核酸檢測(cè)；予布地奈德霧化平喘；監(jiān)測(cè)血氧飽和度”）。日常病程記錄：病情觀察需量化+具象化（如“入院第3天，患兒體溫正常，喘息明顯減輕，RR30次/分，三凹征消失；奶量恢復(fù)至150ml/次”）；治療調(diào)整需說(shuō)明依據(jù)（如“因患兒體溫正常＞48小時(shí)，今日停用靜脈抗生素，改為口服阿莫西林克拉維酸鉀”）；醫(yī)患溝通需記錄要點(diǎn)（如“今日向家長(zhǎng)告知患兒病情好轉(zhuǎn)，出院后需繼續(xù)霧化1周，避免接觸毛絨玩具”）。出院記錄：入院情況：濃縮主訴、現(xiàn)病史、診斷（如“因‘發(fā)熱3天，喘息2天’入院，診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作”）；診療經(jīng)過(guò)：提煉關(guān)鍵治療措施（如“予布地奈德+沙丁胺醇霧化，抗感染治療3天”）、檢查結(jié)果演變（如“血常規(guī)EOS從15%降至8%”）；出院情況：描述癥狀/體征/檢查的轉(zhuǎn)歸（如“體溫正常，喘息消失，雙肺聽診無(wú)異?！保?；出院醫(yī)囑：用藥（“布地奈德福莫特羅吸入劑，1吸/次，每日2次”）、生活（“避免食用海鮮，家中定期清潔”）、復(fù)診（“1周后復(fù)診血常規(guī)”）。三、兒科特殊情況的病歷書寫注意事項(xiàng)（一）**新生兒病歷：聚焦“生命初始的細(xì)節(jié)”**出生史需精準(zhǔn)記錄（如“G1P1，孕39周，剖宮產(chǎn)，出生體重3.2kg，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘10分”）；喂養(yǎng)耐受需動(dòng)態(tài)追蹤（如“生后2小時(shí)開奶，母乳喂養(yǎng)，每次5ml，每2小時(shí)1次，無(wú)嘔吐”）；黃疸監(jiān)測(cè)需時(shí)間關(guān)聯(lián)（如“生后第3天經(jīng)皮膽紅素13.8mg/dl，予藍(lán)光照射8小時(shí)后降至10.5mg/dl”）；臍部/皮膚需細(xì)致描述（如“臍部干燥，無(wú)滲血；背部可見蒙古斑，直徑約3cm”）。（二）**急重癥患兒：凸顯“搶救的時(shí)間軸”**驚厥記錄需細(xì)節(jié)完整（如“驚厥發(fā)作時(shí)間：09:15；表現(xiàn)：雙眼凝視，左側(cè)肢體強(qiáng)直陣攣，持續(xù)1分40秒；止驚藥物：地西泮靜推，09:17驚厥停止”）；休克患兒需記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如“入院時(shí)血壓65/40mmHg，心率160次/分，四肢厥冷；予生理鹽水?dāng)U容后，血壓升至80/50mmHg，肢端轉(zhuǎn)暖”）。（三）**慢性病患兒：體現(xiàn)“長(zhǎng)期管理的軌跡”**哮喘患兒需記錄控制水平（如“近3月內(nèi)哮喘急性發(fā)作2次，夜間憋醒1次/周，提示控制不佳”）；癲癇患兒需記錄發(fā)作細(xì)節(jié)（如“發(fā)作類型：全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；頻率：近1月發(fā)作3次；誘因：多在感冒發(fā)熱時(shí)發(fā)作”）；溝通記錄需體現(xiàn)家庭參與（如“向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，指導(dǎo)使用電子藥盒提醒”）。四、兒科病歷的質(zhì)量控制與常見問(wèn)題規(guī)避（一）**質(zhì)量控制要點(diǎn)**及時(shí)性：出院記錄需在出院前24小時(shí)完成，死亡病例討論記錄需在死亡后1周內(nèi)完成；準(zhǔn)確性：年齡記錄需區(qū)分“月齡”與“歲”（如“1歲3月齡”而非“15個(gè)月”），用藥劑量需標(biāo)注計(jì)算過(guò)程（如“阿莫西林克拉維酸鉀，20mg/kg·d=20mg×15kg=300mg/d”）；完整性：預(yù)防接種史、生長(zhǎng)發(fā)育史等兒科特項(xiàng)需逐項(xiàng)填寫，避免遺漏（如“漏種水痘疫苗，因患兒既往濕疹嚴(yán)重”）；邏輯性：診斷需與檢查/治療呼應(yīng)（如診斷“支原體肺炎”，需有支原體抗體陽(yáng)性的依據(jù)；治療予阿奇霉素，需記錄劑量及療程）。（二）**常見問(wèn)題規(guī)避**家長(zhǎng)代訴信息偏差：對(duì)關(guān)鍵癥狀（如“嘔吐次數(shù)”“腹瀉量”）需引導(dǎo)家長(zhǎng)量化描述（如“嘔吐4次，每次量約50ml”），必要時(shí)通過(guò)觀察或輔助檢查驗(yàn)證；癥狀描述模糊：用兒科特異性術(shù)語(yǔ)（如“犬吠樣咳嗽”“熱退疹出”）替代籠統(tǒng)描述；鑒別診斷不足：結(jié)合年齡、季節(jié)、流行病史拓寬思路（如冬季嬰幼兒發(fā)熱伴皮疹，需鑒別麻疹、風(fēng)疹等）；病程記錄空洞：避免“病情平穩(wěn)”等套話，需用具體指標(biāo)（如體溫、癥狀