醫(yī)院中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范指導(dǎo)在中醫(yī)臨床診療中，病歷不僅是診療過程的客觀記錄，更是體現(xiàn)辨證論治思想、傳承中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的核心載體。規(guī)范書寫中醫(yī)科病歷，既關(guān)乎診療質(zhì)量的延續(xù)性，也為中醫(yī)理論研究、學(xué)術(shù)傳承提供可靠依據(jù)，同時(shí)兼具醫(yī)療糾紛防范的法律價(jià)值。本文結(jié)合中醫(yī)臨床特點(diǎn)與病歷書寫規(guī)范要求，從核心要素、常見問題等維度，系統(tǒng)闡述中醫(yī)科病歷的書寫要點(diǎn)，助力臨床醫(yī)師提升病歷質(zhì)量。一、病歷書寫的基本原則中醫(yī)科病歷書寫需立足中醫(yī)理論體系，以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)，貫穿“理法方藥”的邏輯鏈條。具體遵循以下原則：客觀準(zhǔn)確性：四診信息（望、聞、問、切）需如實(shí)記錄，避免主觀推斷（如“患者顯虛象”應(yīng)改為“神疲乏力，語聲低微，舌淡苔白，脈細(xì)弱”）。完整性與時(shí)效性：首次病程記錄、查房記錄、出院小結(jié)等需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（如首次病程≤8小時(shí)），診療過程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如癥狀變化、調(diào)方依據(jù)）需完整呈現(xiàn)。術(shù)語規(guī)范性：中醫(yī)診斷、證型、癥狀描述需使用規(guī)范術(shù)語（如“胃脘痛（肝胃不和證）”而非“胃痛（肝氣犯胃）”），方藥名稱、劑量、煎服法需符合《中華人民共和國(guó)藥典》或行業(yè)共識(shí)。二、核心要素的規(guī)范書寫要點(diǎn)（一）主訴：提煉“癥-時(shí)”核心，體現(xiàn)中醫(yī)導(dǎo)向主訴需概括主要癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間，兼顧中醫(yī)辨證線索。例如：錯(cuò)誤示例：“胃部不適3月”（過于籠統(tǒng)）規(guī)范示例：“反復(fù)胃脘脹滿隱痛3月，噯氣頻作1周”（突出癥狀性質(zhì)、伴隨癥及時(shí)程）若為無癥狀體檢或慢病調(diào)理，可表述為“體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常1月，要求中醫(yī)調(diào)理”“糖尿病病史5年，尋求中醫(yī)控糖”。（二）現(xiàn)病史：時(shí)間軸下的“癥-因-機(jī)”還原現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄癥狀的發(fā)生、發(fā)展、變化，結(jié)合中醫(yī)病因病機(jī)邏輯：1.癥狀細(xì)節(jié)：描述癥狀的性質(zhì)（寒/熱、虛/實(shí)）、誘因（飲食、情志、外感）、緩解/加重因素（如“食后脹痛明顯，得矢氣則舒”）。2.診療經(jīng)過：記錄既往中西醫(yī)治療（藥物、針灸、食療等）及療效（如“曾服奧美拉唑2周，胃痛稍減，但脹滿未除；改服香砂六君子丸5天，噯氣減輕”）。3.四診關(guān)聯(lián)：將癥狀與舌脈、神色等結(jié)合（如“咳嗽痰黃黏，伴口干苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，提示痰熱郁肺”）。（三）既往史、個(gè)人史、家族史：挖掘中醫(yī)相關(guān)線索既往史：需記錄與本次病證相關(guān)的病史（如“既往慢性腹瀉史2年，曾診斷‘腸易激綜合征’”），及中藥、針灸等過敏史（如“既往服黃連后出現(xiàn)皮疹”）。個(gè)人史：關(guān)注生活習(xí)慣（飲食偏嗜、煙酒、熬夜）、職業(yè)環(huán)境（久居潮濕、伏案久坐）、情志狀態(tài)（長(zhǎng)期焦慮、抑郁），例如“長(zhǎng)期伏案工作，每日熬夜至23時(shí)后”。家族史：記錄家族中類似體質(zhì)或病證（如“母親有偏頭痛史，屬肝陽上亢型”）。（四）中醫(yī)四診：精準(zhǔn)描述，支撐辨證四診是中醫(yī)辨證的核心依據(jù)，需細(xì)節(jié)化、特征化記錄：望診：神色：“面色萎黃，少華”（虛證）、“面紅目赤”（實(shí)熱）；舌象：“舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩”（脾虛濕盛）；形態(tài)：“形體消瘦，步履乏力”（虛勞）。聞診：聲音：“語聲低怯，氣息微弱”（氣虛）、“咳聲重濁，痰鳴轆轆”（痰濕）；氣味：“口氣臭穢”（胃熱）、“身有酸腐味”（濕濁）。問診：遵循“十問歌”（寒熱、汗、頭身、胸腹、飲食、二便、睡眠、情志、月經(jīng)/婚育），例如“問二便：大便溏薄，日2~3次，夾不消化食物；小便黃，量少”。切診：脈象：“脈弦細(xì)，重按無力”（肝血不足）；腹診：“胃脘部按之痞硬，無明顯壓痛”（痞證）。（五）辨證分析：邏輯閉環(huán)，理法呼應(yīng)辨證需體現(xiàn)“病因-病機(jī)-病位-病性”的推導(dǎo)過程，形成診斷結(jié)論（病名+證型）：病因病機(jī)：結(jié)合四診，分析病因（如“過食生冷，損傷脾陽”）、病機(jī)（如“脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)”）。診斷結(jié)論：病名需符合中醫(yī)病證分類（如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》），證型需規(guī)范（如“胃脘痛（脾胃虛寒證）”）。示例：“患者胃脘隱痛，喜溫喜按，食后緩解，神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)。證屬胃脘痛，脾胃虛寒證。病機(jī)為中陽不足，寒凝氣滯，胃失溫養(yǎng)?！保┲畏ǚ剿帲横槍?duì)性與規(guī)范性并重治法：緊扣證型，語言凝練（如“溫中健脾，和胃止痛”），體現(xiàn)理法對(duì)應(yīng)。方藥：方名+組成：需寫清藥物（含炮制）、劑量（如“黃芪（炙）15g，桂枝9g，白芍12g……”），特殊藥物標(biāo)注煎法（如“附子10g（先煎30分鐘）”）；煎服法：“水煎服，每日1劑，分早晚溫服”；成藥：“香砂養(yǎng)胃丸，每次6g，每日3次，飯前服”。外治法：針灸、推拿需記錄穴位（如“針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里”）、手法（“平補(bǔ)平瀉”）、療程（“留針30分鐘，每日1次，共7次”）。（七）醫(yī)囑：中醫(yī)特色調(diào)攝，助力康復(fù)醫(yī)囑需體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想，包括：飲食調(diào)攝：“忌生冷油膩，宜食山藥、南瓜等健脾食物”；情志調(diào)攝：“避免焦慮，可練習(xí)八段錦疏肝理氣”；起居建議：“規(guī)律作息，避免熬夜，注意腹部保暖”；食療建議：“薏苡仁30g、赤小豆30g煮水代茶，利濕健脾”。三、常見問題與改進(jìn)建議（一）四診記錄簡(jiǎn)略化問題：舌脈僅寫“舌紅苔黃，脈數(shù)”，未描述舌體、苔質(zhì)（如“苔黃膩”“舌體胖大”），脈象缺乏力度/節(jié)律描述（如“脈滑數(shù)”應(yīng)補(bǔ)充“重按有力”）。改進(jìn)：強(qiáng)化四診細(xì)節(jié)，例如“舌質(zhì)紅，舌邊尖甚，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力”。（二）辨證分析籠統(tǒng)化問題：“濕熱內(nèi)阻”但無對(duì)應(yīng)癥狀（如無口苦、苔黃膩、脈滑數(shù)），或證型與病名不匹配（如“咳嗽（氣血兩虛證）”）。改進(jìn)：辨證需“證據(jù)鏈完整”，證型需貼合病名（如“咳嗽（痰熱郁肺證）”），結(jié)合癥狀、舌脈推導(dǎo)病機(jī)。（三）方藥書寫不規(guī)范問題：藥物劑量模糊（如“黃芪適量”）、特殊煎法遺漏（如附子未標(biāo)先煎）、方解缺失（復(fù)雜方劑需簡(jiǎn)要說明君臣佐使）。改進(jìn)：劑量需明確（參考藥典或臨床經(jīng)驗(yàn)），特殊藥物標(biāo)注煎法，復(fù)雜方劑可附方解（如“方中黃芪補(bǔ)氣升陽為君，柴胡、升麻升舉清陽為臣……”）。四、時(shí)效性與法律意識(shí)病歷需及時(shí)完成：首次病程記錄≤8小時(shí)，搶救記錄≤6小時(shí)，出院病歷≤24小時(shí)（或按醫(yī)院規(guī)定）。修改病歷需“雙劃線保留原跡，簽名+時(shí)間”，嚴(yán)禁偽造、篡改。作為醫(yī)療文書，病歷是法律糾紛的核心證據(jù)，需確?！坝涗浾鎸?shí)、邏輯自洽、術(shù)語規(guī)范”，既保護(hù)患者權(quán)益，也維護(hù)醫(yī)師合法權(quán)益。結(jié)語中醫(yī)科病歷書寫是“中醫(yī)思