醫(yī)療糾紛調(diào)解服務(wù)合同協(xié)議甲方（調(diào)解服務(wù)提供方）：[調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)：[號(hào)碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]乙方（委托調(diào)解方）：（若為個(gè)人）姓名：[姓名]身份證號(hào)：[號(hào)碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]（若為單位）名稱：[單位名稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)：[號(hào)碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]鑒于：1.乙方因與[對(duì)方當(dāng)事人名稱，若已確定]就[簡(jiǎn)要描述醫(yī)療糾紛事項(xiàng)，如“xx患者xx診療過程中產(chǎn)生的糾紛”]發(fā)生爭(zhēng)議；2.乙方愿意尋求通過調(diào)解方式解決前述爭(zhēng)議；3.甲方具備提供醫(yī)療糾紛調(diào)解服務(wù)的資質(zhì)和能力；4.甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著自愿、平等、公平、合法、保密的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條調(diào)解事項(xiàng)甲乙雙方同意，就乙方與[對(duì)方當(dāng)事人名稱]就[詳細(xì)描述醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議焦點(diǎn)，如“xx醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定及賠償問題”]所產(chǎn)生的爭(zhēng)議，進(jìn)行調(diào)解。第二條調(diào)解原則與規(guī)則1.本調(diào)解遵循自愿、平等、公平、合法、保密的原則。2.調(diào)解過程及調(diào)解結(jié)果不公開，但為保護(hù)國(guó)家、集體利益或他人合法權(quán)益，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)公開的除外。3.調(diào)解不設(shè)訴訟時(shí)效限制。4.調(diào)解規(guī)則適用[甲方調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]制定的《醫(yī)療糾紛調(diào)解規(guī)則》或雙方約定的其他調(diào)解規(guī)則。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)依照本協(xié)議約定和調(diào)解規(guī)則，組織、主持調(diào)解活動(dòng)。(2)指定或聘請(qǐng)具備專業(yè)知識(shí)和中立性的調(diào)解員。(3)中立、公平地履行調(diào)解職責(zé)，引導(dǎo)雙方進(jìn)行協(xié)商。(4)為雙方當(dāng)事人提供必要的程序指引和信息收集幫助。(5)對(duì)調(diào)解過程中知悉的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私和證據(jù)材料等承擔(dān)保密義務(wù)。(6)在雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，制作《醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書》。(7)根據(jù)乙方申請(qǐng)，協(xié)助或指導(dǎo)乙方向有管轄權(quán)的人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。(8)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)陳述個(gè)人觀點(diǎn)、主張和理由，提供相關(guān)證據(jù)材料。(2)有權(quán)了解案件的基本情況和調(diào)解進(jìn)展，但不得違反保密義務(wù)。(3)遵守調(diào)解規(guī)則和調(diào)解庭紀(jì)律，配合調(diào)解活動(dòng)。(4)對(duì)調(diào)解過程中知悉的對(duì)方當(dāng)事人信息承擔(dān)保密義務(wù)。(5)有權(quán)決定是否參與調(diào)解、是否接受調(diào)解建議、是否簽署調(diào)解協(xié)議。(6)履行經(jīng)簽署的《醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書》約定的義務(wù)。(7)如為個(gè)人，應(yīng)保證所提供信息的真實(shí)性；如為單位，應(yīng)確保其授權(quán)代表的行為符合單位意愿。第四條調(diào)解程序1.甲乙雙方確認(rèn)本協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)在[]個(gè)工作日內(nèi)指定調(diào)解員，并通知乙方。2.調(diào)解員應(yīng)為[姓名]，[身份信息，如身份證號(hào)或執(zhí)業(yè)證號(hào)]，聯(lián)系方式為[電話/郵箱]。3.調(diào)解方式為[面對(duì)面調(diào)解/電話調(diào)解/網(wǎng)絡(luò)調(diào)解/或其他方式]。4.首次調(diào)解時(shí)間擬定為[日期][時(shí)間]，地點(diǎn)為[地點(diǎn)]；后續(xù)調(diào)解時(shí)間地點(diǎn)由雙方協(xié)商確定或由調(diào)解員安排。5.調(diào)解期限自本協(xié)議生效之日起計(jì)算，原則上不超過[]日。如需延長(zhǎng)，經(jīng)雙方同意可適當(dāng)延長(zhǎng)。6.調(diào)解過程中，甲方可以根據(jù)需要組織雙方進(jìn)行證據(jù)交換、現(xiàn)場(chǎng)勘查（如必要且可行）等。7.如出現(xiàn)以下情況，調(diào)解可中止或終止：(1)一方或雙方明確表示不愿意繼續(xù)調(diào)解；(2)調(diào)解事項(xiàng)超出法律規(guī)定的可調(diào)解范圍；(3)出現(xiàn)不可抗力事件；(4)其他導(dǎo)致調(diào)解無法進(jìn)行的情形。第五條調(diào)解費(fèi)用與支付1.雙方同意，就本調(diào)解服務(wù)支付調(diào)解費(fèi)用共計(jì)人民幣[金額]元（大寫：[大寫金額]）。2.費(fèi)用構(gòu)成包括：[具體費(fèi)用項(xiàng)目，如調(diào)解員勞務(wù)費(fèi)、機(jī)構(gòu)管理費(fèi)等]。3.本協(xié)議簽訂后[]日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方支付調(diào)解費(fèi)用總額的[百分比]%，即人民幣[金額]元（大寫：[大寫金額]）。剩余[百分比]%，即人民幣[金額]元（大寫：[大寫金額]），在雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議并簽署《醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書》后[]日內(nèi)支付。4.費(fèi)用支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方指定收款賬戶信息如下：開戶行：[銀行名稱及支行]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]5.如調(diào)解未達(dá)成協(xié)議，已收取的費(fèi)用[按約定比例退還/不予退還/雙方協(xié)商處理]。第六條調(diào)解協(xié)議1.調(diào)解協(xié)議達(dá)成條件：甲乙雙方在自愿、平等基礎(chǔ)上，就爭(zhēng)議事項(xiàng)達(dá)成一致意見，并簽署《醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書》。2.協(xié)議內(nèi)容：《醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書》應(yīng)載明爭(zhēng)議雙方基本信息、糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)、爭(zhēng)議焦點(diǎn)、協(xié)議條款（包括但不限于各自的權(quán)利義務(wù)、履行方式、履行期限、違約責(zé)任、賠償金額及支付方式等）、雙方簽字或蓋章。3.協(xié)議效力：本協(xié)議書經(jīng)甲乙雙方簽字或蓋章后即成立，對(duì)雙方具有約束力。若需使協(xié)議具有強(qiáng)制執(zhí)行力，雙方應(yīng)在協(xié)議成立后[]日內(nèi)共同向[具體法院名稱]申請(qǐng)司法確認(rèn)。第七條保密條款1.甲乙雙方確認(rèn)，在本協(xié)議簽訂及后續(xù)調(diào)解過程中，將接觸并知悉對(duì)方當(dāng)事人的商業(yè)秘密、技術(shù)信息、個(gè)人隱私、財(cái)務(wù)狀況以及其他不希望公開的信息（以下簡(jiǎn)稱“保密信息”）。2.甲乙雙方及參與調(diào)解過程的工作人員（包括但不限于調(diào)解員、工作人員、律師等）均應(yīng)對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的保密信息嚴(yán)格保密，不得以任何方式向任何第三方泄露、披露或使用，但以下情況除外：(1)獲得信息方事先獲得對(duì)方書面同意；(2)根據(jù)法律法規(guī)或國(guó)家有關(guān)部門的要求，必須披露；(3)為履行本協(xié)議的需要，在內(nèi)部有限范圍內(nèi)告知工作人員，并要求其承擔(dān)保密義務(wù)。3.保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而終止，本協(xié)議各方及工作人員對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的保密信息應(yīng)持續(xù)履行保密義務(wù)，直至該等信息為公眾所知悉為止。4.違反本保密條款，違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。第八條違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議項(xiàng)下的約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方無正當(dāng)理由不履行其在本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)，導(dǎo)致調(diào)解活動(dòng)無法進(jìn)行或乙方權(quán)益受損，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的部分或全部費(fèi)用，并可根據(jù)情況要求賠償損失。3.若乙方無正當(dāng)理由拒絕參與調(diào)解、不遵守調(diào)解程序、提供虛假信息或達(dá)成協(xié)議后拒不履行，甲方有權(quán)中止或終止調(diào)解，已收取的費(fèi)用不予退還，并保留追究乙方違約責(zé)任的權(quán)利。4.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并采取措施減少損失。第九條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[甲方所在地/乙方所在地/約定其他]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條通知與送達(dá)雙方確認(rèn)本協(xié)議首部載明的地址、聯(lián)系人及電話為有效聯(lián)系方式。任何書面通知按此地址郵寄（以掛號(hào)信或快遞發(fā)出后[]日視為送達(dá)）或按指定聯(lián)系人電話/郵箱發(fā)送（以成功送達(dá)或發(fā)送成功回執(zhí)為憑）即視為有效送達(dá)。第十一條其他1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.對(duì)本協(xié)議的任何修改，須經(jīng)雙方書面同意。3.本協(xié)議任何條款的無效或不可執(zhí)行，不影響其他條